張岑煒， 于 崢， 劉寨華， 韓 楨， 鄭 齊， 杜 松

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700)

溫膽湯出處的最早記載為唐·王燾《外臺秘要》之“集驗溫膽湯”[1]。而隨著“百病兼痰”思想的出現(xiàn)，溫膽湯的組成與適用范圍逐漸發(fā)生變化，其主治功效逐漸由膽寒不寐演變?yōu)樘翟谀懡?jīng)，清化膽經(jīng)之痰邪成為溫膽湯最主要的臨床功效。明清時期，痰證理論和溫膽湯之臨床運用協(xié)同發(fā)展，諸多醫(yī)家對溫膽湯進行了加減化裁，其臨床適用范圍被不斷拓寬，相應的衍生方劑亦如泉涌，出現(xiàn)了黃連溫膽湯、滌痰湯、蒿芩清膽湯等一系列代表性衍生方。本文就痰證理論發(fā)展的關鍵時期明清時期，對溫膽湯的衍化及其衍生方的產(chǎn)生與變化發(fā)展進行探討。

1 明清以前溫膽湯的發(fā)展軌跡

唐·王燾《外臺秘要》記載：“集驗溫膽湯。療大病后虛煩不得眠。此膽寒故也。[1]”此處“集驗溫膽湯”的描述為溫膽湯出處的記錄，后世由此認為溫膽湯應源自《集驗方》[2]。同時期孫思邈《備急千金要方》亦載錄溫膽湯，其與《外臺秘要》溫膽湯相同，均用以治療膽寒不寐。至南宋，陳言在《三因極一病證方論》(后簡稱《三因方》)亦記載溫膽湯，然其版本有二，其一為肝膽經(jīng)虛實寒熱證治篇的溫膽湯，用以治療膽虛寒證，方由半夏、麥門冬、茯苓、酸棗仁、甘草、桂心、遠志、黃芩、萆薢、人參組成。但據(jù)考證，此“溫膽湯”實為《備急千金要方》中“千里流水湯”去秫米而成，后被收錄于明代《普濟方》卷三十四膽腑門篇中：“千里流水湯(一名溫膽湯)”[3]；其二為諸家通用之溫膽湯，見于虛煩證治篇與驚悸證治篇中，一則治療虛煩之“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”[4]，二則治療驚悸之“心膽虛怯，觸事易驚”及“氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證”[4]135。在虛煩證治篇中，陳言沿用《備急千金要方》溫膽湯治膽寒之用，而在驚悸證治篇中，則將其主治引向“氣郁”與“痰涎”方向。兩處所載溫膽湯的用藥用量相同，均是在《備急千金要方》基礎上減量生姜為五片，再入茯苓一兩半和大棗一枚，同時竹茹的比例相對增加，故而全方溫熱之性減而清熱之力增，雖仍用“溫”膽之名，但《三因方》之溫膽湯實際已有清熱化痰的趨勢。自《三因方》后，溫膽湯的應用開始向治療氣郁痰結方向轉(zhuǎn)化，化痰成為其主要功效之一。

而在漫長的歷史發(fā)展演變過程中，溫膽湯的適用范圍逐漸由《集驗方》中膽寒不寐擴展到治痰，同時隨著“百病兼痰”思想的產(chǎn)生與不斷豐富完善，痰證理論與溫膽湯的實踐應用相協(xié)發(fā)展，歷代醫(yī)家對溫膽湯的化裁層出不窮，諸多溫膽湯衍生方劑問世，而明清時期尤為繁多[5]。以《中醫(yī)方劑大辭典》為底本檢索溫膽湯同名方劑共計達13種，出自11部方書[6]，而其中以《三因方》溫膽湯流傳最廣，第九版《方劑學》教材亦沿用此溫膽湯，用以理氣化痰、清膽和胃，治療膽胃不和、痰熱內(nèi)擾證。

2 “百病兼痰”思想的產(chǎn)生與明清時期痰證理論發(fā)展

痰作為體內(nèi)氣血津液失調(diào)的產(chǎn)物，其形成之后又反作用于人體，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸、肌膚腠理，干擾臟腑經(jīng)絡形體官竅的生理功能，為一大繼發(fā)致病因素。其致病廣泛、變化多端的特點，能直接或間接引發(fā)各類疾患，故而又有“百病兼痰”“怪病多痰”之說。

東漢·張仲景在《金匱要略》中首次提出了“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。然而東漢至隋唐時期，醫(yī)家對“痰”的認識并未深入而是處于初始階段，該時期的“痰”多稱為痰飲、水飲、積飲等。至宋代，楊士瀛首次將痰與飲劃分開來，提出稠濁者為痰、清稀者為飲的觀點。其后，嚴用和提出:“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸腹，結而成痰，其為病也……未有不由痰飲之所致也”[7]，百病兼痰思想的雛形就此出現(xiàn)。至元代，朱丹溪在倡導滋陰的同時提出了“百病中多有兼痰者”[8]的觀點，主張重視從痰論治疾病，其記錄的百余個臨床內(nèi)科病證中，與痰有關的病因論述就占半數(shù)以上[9]。隨著朱丹溪學派的流傳，其醫(yī)學中的痰病診療思想亦廣泛流傳于世。其后，明·李時珍亦注重治痰，“痰生百病”的思想貫穿于《本草綱目》的始終。據(jù)統(tǒng)計，該書中治痰方劑多達300余首[10]。李梴的《醫(yī)學入門》則明確提出“百病兼痰”一詞，指出“人知氣血為病者多也，而不知痰病為病尤多”[11]，倡導醫(yī)者多將關注點放在痰病上，從祛痰的角度治療各類疾病，如“婦人經(jīng)閉，小兒驚搐，皆須先去敗痰，然后調(diào)理”[11]27。

而在痰的形成原因上醫(yī)家則各持己見。如張景岳主張元氣虛衰生痰，李用粹則認為七情生痰。雖所見不同，但總體來說痰的形成不外乎由內(nèi)外因所致的臟腑機能失常、水液代謝失調(diào)而致。對此清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中對痰的形成與致病亦做了詳細解釋：“以故人之初生，以致臨死，皆有痰，皆生于脾……而其為物，則流通不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有。[12]”

綜上，宋以前的痰證理論尚處于一個萌芽發(fā)展期，直到宋金元時期痰證理論才逐漸形成一個獨立體系，“百病兼痰”思想亦隨之產(chǎn)生。明清時期，“百病兼痰”思想進一步發(fā)展豐富，醫(yī)家開始更多地從痰的角度去思考疾病形成的原因，痰證理論受到重視，醫(yī)家對治痰方劑的研究與臨床應用也日漸豐富，一系列的痰證理論發(fā)展促使溫膽湯的衍化發(fā)展，同時溫膽湯及其衍生方的臨床療效亦反過來推動了痰病思想的前進，溫膽湯儼然成為治療由痰而生百病的基礎方劑之一。

3 明清時期溫膽湯衍化的概貌

3.1 清熱方向的衍化

如上文所述，隨著“百病兼痰”理論的發(fā)展，明清時期溫膽湯在治療膽寒的同時逐漸演變?yōu)橹委熖翟谀懡?jīng)且用以清化膽經(jīng)之痰邪。同時期又伴隨著溫病學派的興起，醫(yī)家多從溫熱方向思考疾病，故而溫膽湯的衍化在朝著化痰主線方向發(fā)展的同時分出了清熱方向的分支，在化痰的同時兼以清熱成為一大發(fā)展趨勢。

縱觀醫(yī)書筆者認為，在溫膽湯的演變過程中，黃連既能清心胃之熱，又能制半夏、陳皮之辛溫，為溫膽湯向清熱化痰變化發(fā)展的關鍵藥物。《本草正義》亦有言：“黃連苦寒，所主皆濕積熱郁之證。[13]”故而醫(yī)家多選擇溫膽湯中加入黃連以清或因感邪、或因郁久、或因陰虛而生的火熱之邪。

一方面，在一些著作中黃連被列為溫膽湯的加減藥物，以增全方清熱之功。《醫(yī)方集解》記載溫膽湯治療膽虛痰熱不眠癥見心內(nèi)煩熱者，加入黃連、麥冬以清內(nèi)熱?！夺t(yī)學從眾錄》記載用溫膽湯治療溫膽證之少陽膽經(jīng)余熱，癥見熱者加入黃連、黃芩增強清膽經(jīng)余熱之用?！睹貍髯C治要訣及類方》中用溫膽湯加黃連治療外熱內(nèi)煩、下利上渴或痞或痛或嘔?！睹麽t(yī)指掌》記載治療怔忡之痰火盛者用溫膽湯加炒黃連、山梔、當歸、貝母。在溫病治療中，清·王士雄記載了溫病若見渴喜熱飲者，則為邪化熱兼痰飲內(nèi)盛，宜用溫膽湯加黃連。《萬病回春》亦有溫膽湯方，加入黃連、山梔以治療痰火煩躁，驚惕失志，神不守舍。

另一方面，除了頻見于溫膽湯本方的加減藥物中，黃連亦出現(xiàn)在諸多溫膽湯衍生方中，以助全方清熱之用?！豆沤襻t(yī)鑒》記載，用黃連溫膽湯合由人參、遠志、茯苓、石菖蒲組成的定志丸加入白術、麥門冬、白芍、當歸、香附、川芎、甘草而成的清心溫膽湯治療癇病，用以清火化痰、平肝解郁、益心健脾。而在《萬病回春》中，該清心溫膽湯則被重命為清心抑膽湯，其組成主治均與《古今醫(yī)鑒》相同。清·周士禰《嬰兒論》中用以治療驚癇的竹筎溫膽湯即為溫膽湯中加入三分黃連而成。同樣，《萬病回春》亦有竹茹溫膽湯，用以治療“傷寒日數(shù)過多，其熱不退，夢寐不寧，心悸恍惚，煩躁多痰，不眠者”[14]，其方乃為溫膽湯加入解熱之黃連、柴胡加減而成?！峨s病廣要》中記載用以治療心驚膽寒的黃連安神丸，亦由溫膽湯衍生而來，在溫膽湯的基礎上加入茯神、當歸、菖蒲、遠志、龍眼肉。此外，《證治準繩》《婦科心法要訣》《彤園醫(yī)書》《婦科冰鑒》等書中均載錄了含有清熱藥物黃連的加味溫膽湯，以治療疾病的痰熱證型。

3.2 溫膽湯主治病證的擴展

溫膽湯最初作為治療不寐的代表性方劑，其演變方向固然與神志病密不可分。同時作為化痰代表方劑，溫膽湯需化之痰的形成又離不開脾胃失調(diào)，因而明清時期溫膽湯在神志病和脾胃病應用的擴展最為突出。

明清時期醫(yī)家對溫膽湯加以化裁，將其適用范圍由治療膽寒不寐擴展至治療驚癇、驚悸、驚風等神志病?！秼雰赫摗酚涊d了用竹茹溫膽湯治療小兒真元虛挫之驚癇。又有《古今醫(yī)鑒》用清心溫膽湯治療癇病，治以平肝解郁、清火化痰、益心健脾?！蹲C治準繩》則是在溫膽湯的基礎上加入酸棗仁用以安神定驚，治療“驚悸煩痰”之病癥。同樣《原幼心法》《幼科類萃》等書亦沿用此方此用，治療小兒驚悸。《嬰童百問》也于溫膽湯中加酸棗仁以治療驚風搐搦。溫膽湯在不寐疾病的診療上亦有發(fā)揮，《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》中便記載了于溫膽湯之中加入柴胡配成的柴胡溫膽湯用以治療小兒感冒后期余邪未解而復受驚嚇，病雖退仍覺心驚不寐者。此外溫膽湯衍生方亦被用拿來做除煩安神之用，《萬病回春》有溫膽湯同名方治療痰火煩躁、驚惕失志、神不守舍。在婦產(chǎn)科中，黃連溫膽湯則被《沈氏女科輯要箋疏》用來治療子煩之陰虛火擾兼挾痰者。

在脾胃病中的擴展，溫膽湯衍生方主要是被運用于治療痰濕阻滯、胃熱上擾之嘔吐?！锻畧@醫(yī)書》便記載了加味溫膽湯用以治療胃熱而致的熱吐，癥見口渴飲冷，嘔吐酸涎，身熱唇紅，小便短赤，治宜清熱化痰?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》亦用加味溫膽湯治療妊娠惡阻之熱阻，癥見惡食喜涼漿、心煩憒悶，此加味溫膽藥物組成雖不同于《彤園醫(yī)書》，但二者所治疾病與證型卻相似。同樣，《婦科冰鑒》《竹林女科證治》等書中亦有加味溫膽湯治療妊娠熱吐的記載。

4 代表性衍生方的辨析

基于明清時期的溫膽湯和相關的病證診療理論的變化，溫膽湯衍生出諸多衍生方，其代表性的有黃連溫膽湯、滌痰湯、蒿芩清膽湯，這些方劑的形成和發(fā)展也蘊含了該時期方劑應用的變化和新思路，直接影響著溫膽湯理論的發(fā)展。

4.1 黃連溫膽湯

清代醫(yī)家葉桂在《臨證指南醫(yī)案》首次記載了黃連溫膽湯：“即溫膽湯加黃連”[15]，將黃連溫膽湯列為溫膽湯的加減方，但葉桂未列出其具體藥物組成，只提及該方由溫膽湯加黃連而成。又因溫膽湯存在著不同的版本，故而關于黃連溫膽湯的具體組成，后世各持其說。陸廷珍的《六因條辨》載錄了黃連溫膽湯的病機與治法：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。宜用黃連溫膽湯，苦降辛通，為流動之品，仍冀汗解也。此條汗出而不大熱，是衛(wèi)分之邪既解，但舌黃欲嘔，又為邪阻肺胃，氣分未清。[16]”該條文雖亦未指明黃連溫膽湯的藥物組成，但點出“用溫膽湯辛以通陽，加黃連苦以降逆，不用甘酸膩濁，恐留連不楚耳”[16]，相較于《備急千金要方》的溫膽湯，筆者認為含有茯苓的《三因方》溫膽湯更接近《六因條辨》黃連溫膽湯。茯苓具有益氣健脾利濕之功，能杜絕痰生之源，同時少用性辛溫之生姜，能助全方“辛以通陽”，而考慮到甘膩有滯熱之弊，故不用滋膩之大棗，諸藥合用再配以善清中焦?jié)駸岬狞S連能增強全方清熱燥濕之力。因此，《六因條辨》黃連溫膽湯乃《三因方》溫膽湯加黃連去大棗而成，用以治療暑濕煩悶欲嘔。清末何廉臣的《重訂廣溫熱論》則明確記錄黃連溫膽湯的藥物組成：“黃連溫膽湯，小川連(八分)，小枳實(錢半)，姜半夏(錢半)，赤苓(三錢)，新會皮(錢半)，生甘草(五分)，鮮刮淡竹茹五錢煎湯代水。[17]”相較于《六因條辨》之黃連溫膽湯，何氏則刪減了生姜，法以苦降辛通而開泄橫疏，清熱化痰，燥濕和中，以治療痰熱郁遏之病證，尤以中焦?jié)駸釣橐恕Ｓ纱擞^之，黃連溫膽湯藥物組成的加減直接反映了溫膽湯清熱化痰方向的衍化。

而在疾病的治療上，《江澤之醫(yī)案》記載：“肝膽郁熱，釀久生痰，神志乍明乍昧，言語不清，寤不成寐，已屬狂象。擬黃連溫膽湯以觀進退。[18]”肝膽熱郁，郁熱日久則熏蒸津液、煉液為痰，痰火互結擾神，則出現(xiàn)神志乍明異常、言語不清、失眠等癥狀，故用黃連溫膽湯清肝利膽，消痰安神。顧文垣亦用黃連溫膽湯治療肝風挾痰和肝膽氣火升逆證。故而凡證為痰熱互結、苔黃膩或脈滑者，無論是暑濕或是肝膽火熱夾痰或是胃熱痰結，均可考慮黃連溫膽湯清熱化痰。綜觀之黃連溫膽湯證的臨床癥狀變化多端，雖疾病不同然其核心病理因素不外乎“火熱”與“痰濁”，故臨床應秉承拘其法而不泥其方的原則，辨證論治，隨癥加減。

4.2 滌痰湯

滌痰湯方名最早見于南宋《仁齋直指方論》：“滌痰湯豁痰而順氣”[19]，該條文雖記載了滌痰湯豁痰順氣之功用，但對其組成卻只字未提。其后明朝《奇效良方》首次詳述滌痰湯，方由姜制南星、半夏、枳實、茯苓、橘紅、石菖蒲、人參、竹茹、甘草、生姜組成，用以治療中風痰迷心竅，舌強不能言。因此有學者考證認為，滌痰湯是溫膽湯的變方[20]。相較于《三因方》溫膽湯，《奇效良方》滌痰湯則保留溫膽湯治法功用的基礎上，加入天南星以增加半夏化痰之力，增人參、石菖蒲以作扶正開竅增智之用，用以治療舌強不語、手足不遂之中風痰迷。清代《成方切用》分析道：“心脾不足，風邪乘之，而痰與火塞其經(jīng)絡，故舌本強而難語也。[21]”故而全方用人參、茯苓、甘草補心益脾而瀉火，陳皮、南星、半夏利氣燥濕而祛痰，菖蒲開竅通心，枳實破痰利膈，竹茹清燥開郁、使痰火降則經(jīng)通而舌柔矣。

《奇效良方》滌痰湯重用姜制南星，專為痰濕而設立，然而痰濕郁久易有化熱之趨勢，且原方中燥品偏多易于助熱，故后世對此版本滌痰湯亦做出加減化裁。如《證治匯補》和《成方切用》治療中風痰迷所用滌痰湯，將性溫之姜制南星改為性涼之膽南星以清痰熱。再如陳實功的《外科正宗》所載滌痰湯，在《奇效良方》滌痰湯的基礎上，刪減了開竅之石菖蒲與生姜，易姜制南星為膽南星，再加黃連以清瀉火熱，更入麥門冬以滋肺陰，入桔梗以宣肺祛痰，用以治療心火克肺金、久不愈之肺痿，其癥見咽嗌嘶啞、胸膈痞悶、嘔吐痰涎、喘急難臥，此外滌痰湯也衍生出一些類方。如《校注醫(yī)醇賸義》：“痰為頑濁之物，一得火勢，其性愈劣，甚則陽狂煩躁，語言錯亂，清火滌痰湯主之”[22]“痰氣結胸當分燥濕。痰隨火升，壅于中脘，竹瀝滌痰湯主之”[22]105；《醫(yī)宗金鑒》中記載治療神氣虛弱、痰兼熱者方用清心滌痰湯[23]?？傊瑴焯禍囊幌盗醒芑l(fā)展，雖用藥加減變化不同，但加入膽南星、黃連、麥冬等藥物的用法，不僅反映了滌痰湯清熱化痰方向的變化，同時也反映了溫膽湯向清熱化痰方向的衍化發(fā)展。

4.3 蒿芩清膽湯

蒿芩清膽湯乃為清·俞根初所創(chuàng)制，收載于《重訂通俗傷寒論》之中：“蒿芩清膽湯，和解膽經(jīng)法，俞氏經(jīng)驗方。[24]”葉桂《溫熱論》言：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢。隨證變法如近時杏、樸、苓之類；或如溫膽湯之走泄[25]”，乃言濕溫之邪留于三焦可用溫膽湯之分消走泄以治之。俞根初則根據(jù)溫膽湯分消走泄之用配合小柴胡湯和解少陽膽之法，加減化裁而成適合嶺南氣候潮濕的特點的蒿芩清膽湯。在組方上保留溫膽湯中的半夏、陳皮、竹茹，易枳實為枳殼，易茯苓為赤苓，用以清熱化痰，和胃降逆，復用小柴胡湯中的黃芩，以青蒿伍黃芩共清解少陽膽熱，再入碧玉散以清利濕熱導邪下行，用以治療濕遏熱郁少陽，三焦氣機不暢，膽熱犯胃，濕郁為痰，胃失和降，癥見寒熱如瘧、熱重寒輕、口苦、胸悶脅痛、吐酸苦水，或嘔黃涎而黏、脘痞、煩渴、小便黃少、舌紅苔膩、脈弦滑數(shù)。相較于溫膽湯之理氣化痰、清膽和胃，蒿芩清膽湯則更注重清解少陽膽熱，兼化內(nèi)阻之濕熱痰濁，故更名為“清膽”之較“溫膽”更為貼切。原文后何秀山按：“此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔、寒熱如瘧者，投無不效。[24]”并指出本方的主治及配伍：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火；膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼、二陳和胃化痰；然必下焦之氣機通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。[24]”俞根初的《通俗傷寒論》在繼承張仲景《傷寒論》學術思想的基礎上，融入了溫病學派的學術精華。而其創(chuàng)制的蒿芩清膽湯作為溫病之清熱化濕代表方，用以治療少陽膽熱偏重，兼有濕熱痰濁內(nèi)阻之證，亦提示溫膽湯在溫病治療上朝清熱化痰方向的衍化。

綜上，本文對溫膽湯的源流進行了梳理，對影響溫膽湯主治功效轉(zhuǎn)化的病證診療理論和溫膽湯清熱化痰方向的衍化及其衍化方的臨床應用擴展作出了初步的解讀，希望通過對溫膽湯代表性衍生方黃連溫膽湯、滌痰湯、蒿芩清膽湯的溯源分析，以進一步探求溫膽湯及其衍化方的衍變規(guī)律，進一步指導臨床應用。