馬鵬飛， 于智敏

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

在中醫(yī)理論中，神是一個重要而特殊的概念。中醫(yī)在形成過程中借鑒了很多古代哲學(xué)的思想，尤其是整體觀念已成為認識中醫(yī)理論的基礎(chǔ)之一。中醫(yī)認為人體自身是一個小整體，人與自然、社會環(huán)境又形成一個大整體。中醫(yī)學(xué)理論引入神的概念，是為了研究人體自身、人與環(huán)境的各種關(guān)系和變化。所謂“傷神”是指人體自身或人與環(huán)境的正常協(xié)調(diào)關(guān)系被破壞，使人體自身出現(xiàn)臟腑氣血的功能障礙，或使人無法對環(huán)境刺激做出正確的感知和調(diào)節(jié)。

研究傷神需要對神的功能特點和神的損傷特點進行分類探討，探尋傷神的病因病機，總結(jié)致病規(guī)律。通過古籍和文獻檢索發(fā)現(xiàn)，傷神的研究多側(cè)重于具體病證和特定病機，而對傷神分層分類的認識研究尚有不足，應(yīng)給予足夠的重視。對于傷神的分類可有多種方法，應(yīng)用于辨治過程中各有其適應(yīng)范圍，在一定程度上有利于辨證施治。

1 功能分類

神的活動以心為居舍，以五臟為載體，主宰人體一切生命活動，溝通聯(lián)系人與環(huán)境。而根據(jù)部位和功能的不同，神又表現(xiàn)出復(fù)雜的活動特點。故《靈樞·本臟》曰：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，精練地概括出神的功能，即神主司身體內(nèi)外的一切生理活動，既有感知內(nèi)外變化的能力，又要根據(jù)內(nèi)外變化調(diào)控臟腑氣血的功能。亦即神的功能以心血為基礎(chǔ)，體現(xiàn)為感知和調(diào)控兩大類，各種病理因素傷神導(dǎo)致不同的病理變化。

1.1 感知異常

感知功能是人體適應(yīng)環(huán)境并進行自身調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)。身體一切與外界接觸的、能感知外界刺激的結(jié)構(gòu)，都具有一定的感知功能。較為常見的即人的皮膚、眼、耳等感受器，以及包括平衡感在內(nèi)的特殊感覺。

故當傷神時感知異?；蚩杀憩F(xiàn)為較輕的感受異常，包括眩、痹、癢、肉爍、目盲、耳鳴等病證。如《素問·逆調(diào)論篇》：“逢風(fēng)而如炙如火者，是人當肉爍也”，或表現(xiàn)為較重的感知喪失，包括痱、煎厥、肉苛等病證。如《靈樞·熱病》記載：“痱之為病也，身無痛者，四肢不收；智亂不甚，其言微知?！边@些異常表現(xiàn)是身體無法正確感知內(nèi)外刺激導(dǎo)致的，或為無刺激而有感知，或為有刺激而無感知，或刺激與感知不相符合。錯誤的感知是神感知功能受損的典型表現(xiàn)，而這種異常又會進一步導(dǎo)致神的調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常。

感知異常既可由外邪導(dǎo)致，如《素問·五臟生成篇》曰：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”，也可由內(nèi)傷因素導(dǎo)致。如《諸病源候論·風(fēng)偏枯候》曰：“病惡風(fēng)偏枯，此由愁思所致，憂慮所為。[1]”可見，內(nèi)外因素均可導(dǎo)致肢體麻木無覺等異常表現(xiàn)。

1.2 調(diào)控異常

調(diào)控功能分為內(nèi)外兩方面，一是對在內(nèi)的情志、氣機、臟腑功能的調(diào)節(jié)，二是對在外的肢體運動的調(diào)節(jié)。調(diào)控異常的癥狀表現(xiàn)多種多樣，既可表現(xiàn)為內(nèi)在臟腑氣機失常的病證，如精神情志異常、睡眠異常等，也可表現(xiàn)為外在的肢體功能異常等。精神情志異常主要包括情緒異常、精神狀態(tài)異常如癲狂、抑郁、焦慮等。如葉天士[2]提出：“由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機不利，則久郁而成病矣?！彼弋惓Ｖ饕ㄊ摺⒍嗝?、夢的異常，如《中藏經(jīng)》則提出：“邪氣客于膽……膽熱則多睡”[3]；臟腑氣機失常包括各臟腑的功能異常；肢體的活動異常指失去對肢體的調(diào)節(jié)和控制，可分為過度收縮導(dǎo)致的強直和過度舒張導(dǎo)致的痿軟兩大類。

調(diào)控異常由外邪直中所致，如《靈樞·經(jīng)筋》：“足少陰之筋……病在此者主癇瘈及痓，在外者不能俯，在內(nèi)者不能仰。故陽病者，腰反折不能俯，陰病者，不能仰”；同樣也可由內(nèi)傷虛損所致，如陳無擇《三因極一病證方論》中認為“痿躄證屬內(nèi)臟氣不足之所為也”[4]。

2 輕重分類

所謂傷神是指神受到各種因素影響、干擾或破壞，不能發(fā)揮其主宰作用，故傷神表現(xiàn)為相應(yīng)功能的減弱、錯亂甚至喪失。因此，可以根據(jù)傷神后人體功能的損傷輕重不同，將其分為三類。

2.1 輕度

一般出現(xiàn)于傷神的初期。此時人體能夠感知到傷神的因素，也能意識到神功能的異常。輕度傷神能通過較簡單的方法或通過自身調(diào)節(jié)來較快恢復(fù)。典型表現(xiàn)如輕度的頭暈、膚癢、困倦、健忘，以及煩躁、焦慮等情志活動，如《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證并治》記載百合病的臨床表現(xiàn)為：“意欲食復(fù)不能食，常默默欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱?！?/p>

輕度傷神病證的致病因素造成的損傷一般較為有限，可由較輕的外邪或氣血的暫時阻滯所致。如張仲景《傷寒論·平脈法》曰：“脈浮而大，浮為風(fēng)虛，大為氣強，風(fēng)氣相搏，必成癮疹，身體為癢”；陳無擇《三因極一病證方論·七氣證治》曰：“臟腑神氣不守正位，為喜怒憂思悲驚恐悸”[4]101等，指出輕度的外邪瘙癢和臟腑氣機失調(diào)致情志異常等。

2.2 中度

此時人體的功能活動出現(xiàn)明顯異常，或有感知功能的失常，或有臟腑氣血調(diào)節(jié)功能的紊亂，需要一定的治療手段才能恢復(fù)神的功能。典型表現(xiàn)如感覺異常的耳鳴、肉爍、痹證，運動功能異常的痙證、亸證及陰陽不調(diào)導(dǎo)致的失眠等。如《靈樞·口問》描述亸證：“胃不實則諸脈虛，諸脈虛則筋脈懈惰，筋脈懈惰則行陰用力，氣不能復(fù)，故為亸。”

中度傷神病證常由強烈的外邪損傷或較重的內(nèi)虛所致，且往往有外內(nèi)合邪為病。如張介賓[5]認為肉爍是“凡有內(nèi)熱而風(fēng)寒外束之，則熱必愈甚，故如炙如火也”。故在研究中度傷神病證時，應(yīng)充分重視內(nèi)外相合的病機變化。

2.3 重度

此時神的功能嚴重障礙，既不能感知環(huán)境變化，又不能調(diào)節(jié)臟腑功能和氣血津液的運行，生理功能嚴重紊亂，將出現(xiàn)意識錯亂或喪失，其自身難以恢復(fù)，需要完全依靠治療，典型表現(xiàn)如癲狂、暴厥、尸厥、痿證等。如《靈樞·癲狂》曰：“狂始生，先自悲也，喜忘，苦怒，善恐”“狂者多食，善見鬼神，善笑而不發(fā)于外者”等。

重度傷神病證由突發(fā)過激的情志或外邪刺激導(dǎo)致，或久病體虛、神氣渙散所致。無論是過于強烈的刺激還是機體過于虛弱，其結(jié)果都是形神不協(xié)，神無法對形發(fā)揮其原有的作用。

3 癥狀分類

神傷的表現(xiàn)多種多樣，按對人體不同方面的影響和癥狀表現(xiàn)可分為以下5種類型。

3.1 感覺知覺障礙

人體主要有視、聽、嗅、觸、味等感官，對空間、方向、運動的感知以及對自身狀態(tài)的感知。在正常情況下，人體對自身和外界環(huán)境的感知與客觀事物應(yīng)該是一致的。但是在傷神的情況下，可能出現(xiàn)感知障礙的癥狀，如《靈樞·癲狂》記載的“目妄見，耳妄聞”等；出現(xiàn)對自身認知的錯誤，如《靈樞·海論》所說的“常想其身大”“常想其身小”等；出現(xiàn)空間運動的感知錯誤，如暈車、暈船等。

3.2 思維記憶障礙

思維是人對客觀事物有一定的認識之后，進行的具有一定邏輯性的思考活動。記憶是對以往失誤和活動的重現(xiàn)，兩者都是高級的精神活動，而人類的思維、記憶又明顯高于其他動物，表現(xiàn)得更為復(fù)雜和高效。當神受損傷時，可表現(xiàn)為思維的異常，缺乏邏輯性，如出現(xiàn)思維減退的“默默然不慧”，自覺思維遲緩的“心中欲無言”，可見于抑郁癥、精神分裂癥等；或表現(xiàn)為無緣由的興奮，如《靈樞·癲狂》所論的“自高賢”“自辯智”“自尊貴”等妄想癥狀，可見于狂病。而記憶障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退，如《素問·診要經(jīng)終論篇》中所述“欲有所為，起而忘之”等。

3.3 意識情感障礙

意識是指人對自身和環(huán)境的認識和反應(yīng)能力，而情感是指人對內(nèi)外環(huán)境產(chǎn)生的內(nèi)心體驗。在傷神的時候，可表現(xiàn)為意識障礙如“譫言”“復(fù)言”“狂言”等；意識喪失如“不知人”“不識人”等昏迷狀態(tài)；情感障礙可表現(xiàn)為過度強烈的情感變化，如“喜笑不休”“善笑、好歌樂”“善太息”等，或表現(xiàn)為對刺激反應(yīng)過激，如“惕然”“恐人將捕之”等。

3.4 肢體運動障礙

肢體運動受神經(jīng)支配，可以完成一系列復(fù)雜而精確的動作。傷神導(dǎo)致的運動失常表現(xiàn)為興奮或抑制。興奮性的異常狀態(tài)，如《素問·陽明脈解篇》曰：“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋?！币种菩缘漠惓；驗轲糇C等虛損性因素導(dǎo)致，如《素問·臟氣法時論篇》曰：“脾病者，身重，善肌肉痿”，或為陽不能制陰所致。如《素問·脈解篇》所記載的“欲獨閉戶牖而處”等。

3.5 臟腑功能障礙

人體形神一體，五神分屬于五臟，又總統(tǒng)于心，如《素問·靈蘭秘典論篇》：“心者，君主之官也，神明出焉?！鄙褚晕迮K的精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，又協(xié)調(diào)臟腑的生理功能與其他臟腑的關(guān)系。因此當出現(xiàn)神傷時，也就不可避免會導(dǎo)致臟腑失調(diào)，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中的“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。反過來，臟腑病變也會影響到神，如《靈樞·本神》所記述的“心怵惕思慮則傷神”“脾愁憂而不解則傷意”“肝悲哀動中則傷魂”“肺喜樂無極則傷魄”“腎盛怒而不止則傷志”。

4 緩急分類

傷神病證中，突然發(fā)病或短時間里加重的為急性病證，大多有誘因存在或同時伴素體不足。疾病緩慢進展，逐步加重者為慢性。

4.1 急性發(fā)作型

急性病證一般是受情志、外邪等因素刺激誘發(fā)，突然發(fā)病且病情較重；或患者本身有不足之證，在誘因的作用下短時間內(nèi)加重。在急性病證中，外因刺激導(dǎo)致發(fā)病或加重是主要的致病因素，自身的虛損屬于次要因素。如《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽”，即熱邪消爍陰液所致。《素問·生氣通天論篇》曰：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂”，指出陽邪襲人、陰不能制陽導(dǎo)致發(fā)狂?！鹅`樞·寒熱病》曰：“身有所傷血出多，及中風(fēng)寒，若有所墮墜，四支懈惰不收”；《靈樞·動輸》曰：“今有其卒然遇邪氣，及逢大寒，手足懈惰”，指出本有氣血虛弱又逢風(fēng)寒外邪可致肢體懈惰。

4.2 慢性進展型

慢性傷神病證多是長時間損傷導(dǎo)致機體虧耗，以自身虛損為主，同時外在的致病因素未消除，故癥狀逐步發(fā)展。如《素問·痿論篇》認為：“五臟氣熱”導(dǎo)致痿證，其形成與情志、外邪、勞損有關(guān)；《素問·生氣通天論篇》曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，認為濕邪長時間未能祛除，也會導(dǎo)致肌肉無力的痿證?！吨T病源候論·風(fēng)亸曳候》：“風(fēng)亸曳者，肢體弛緩不收攝也。人以胃氣養(yǎng)于肌肉經(jīng)絡(luò)也。胃若衰損，其氣不實，經(jīng)脈虛。則筋肉懈惰，故風(fēng)邪搏于筋而使亸曳也”[1]27，指出脾胃虛弱外受風(fēng)邪可導(dǎo)致亸證。

4.3 穩(wěn)定恢復(fù)型

穩(wěn)定恢復(fù)是在刺激或損傷因素消除之后，身體逐步恢復(fù)的一種類型。傷神病證無論是急性還是慢性，均可導(dǎo)致生理功能的失調(diào)和氣血津液的紊亂或虛弱。如《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行”，指出情志刺激可導(dǎo)致氣血阻塞而致病。《素問·五臟生成篇》曰：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”；《素問·異法方宜論篇》曰：“南方者……霧露之所聚也……其病攣痹”等諸多經(jīng)文，指出外邪所傷，筋骨肌肉難以屈伸。

因此在恢復(fù)過程不可能一蹴而就。《素問·本病論篇》曰：“天虛而人虛也，神游失守其位”，正是這種狀態(tài)的寫照。這種病因已消除而體虛難復(fù)的狀態(tài)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為應(yīng)以固本為主，緩緩圖之。如《素問·痿論篇》的“治痿獨取陽明”，《素問·玉機真臟論篇》的“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”等，均指出恢復(fù)不可操之過急。

5 分類研究的意義

5.1 更好地把握病程進展

一般而言，人體的感官與外界相通，外邪致病往往先從感知異常開始，逐步傳變深入。而內(nèi)因致病直接影響臟腑氣血的正常功能，故可從調(diào)控異常開始發(fā)病。通過對神的不同功能受傷情況來分析，有助于明確病因病位，把握病程進展。

5.2 更好地認識傷神的危害

通過對病情輕重的判斷，既可以充分認識到其危害性，以便采用相對應(yīng)的治療手段，避免出現(xiàn)“病輕藥重”“病重藥輕”等情況，又能對疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸有所認識，可采取一定的方法預(yù)防，“先安未受邪之地”等。

5.3 更好地分析傷神病證的病因病機

傷神癥狀紛繁復(fù)雜，而癥狀與病因密切相關(guān)。通過對癥狀進行分類研究，有利于對疾病病因病機進行較好的把握，以便更準確地對傷神病證進行預(yù)防和治療。

5.4 更好地處理傷神病證標本關(guān)系

通過急慢性的分類，按照“急則治其標，緩則治其本”的原則，對于一些急性重癥和慢性重癥，要充分重視可能危及生命的癥狀。按照“間者并行，甚者獨行”的原則，對治法的選擇和選擇不同治法的先后順序也有參考價值。

6 結(jié)語

研究中醫(yī)的神，要考慮神對內(nèi)對外均發(fā)揮著重要作用，因此當出現(xiàn)傷神時，應(yīng)根據(jù)其不同的特點進行分類研究，以提高辨證論治療效。通過功能分類、輕重分類、癥狀分類、緩急分類，并根據(jù)實際情況綜合考慮，最終仍歸結(jié)于病機本質(zhì)，對傷神的認識當可更進一步深入探討，并希望對辨證論治提供一定的幫助。