王忍 夏正坤 張沛 高春林

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科（江蘇南京 210002）

原發(fā)性膜性腎病（primary membranous nephropathy，PMN）是一種自身免疫性疾病，以IgG和補(bǔ)體C 3 在腎小球毛細(xì)血管襻上皮下沉積為特征。研究表明，補(bǔ)體系統(tǒng)在PMN的發(fā)病中起重要作用，上皮下免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體形成C5b-9膜攻擊復(fù)合物導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和蛋白尿發(fā)生。磷脂酶A 2受體相關(guān)性膜性腎?。╬hospholipase A 2 receptorassociated membranous nephropathy，PLA2R-MN）的主要IgG 亞型IgG 4 通過甘露糖結(jié)合凝集素途徑（mannose-binding lectin pathway，MBL）或補(bǔ)體旁路途徑（alternative complement pathway，AP）激活補(bǔ)體系統(tǒng)[1]。EXT1（exostosin 1）/EXT2（exostosin 2）、神經(jīng)表皮生長因子樣-1蛋白（neural epidermal growth factor like-1 protein，NELL-1）和信號(hào)素3B相關(guān)性膜性腎病的IgG亞型以IgG1為主，更多可能通過經(jīng)典途徑（classical pathway，CP）激活補(bǔ)體系統(tǒng)[1]。繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）中，C 1 q 或IgG 1 或IgG 3 沉積參與補(bǔ)體經(jīng)典途徑的激活[2]。

C3參與補(bǔ)體激活的經(jīng)典途徑和補(bǔ)體旁路途徑，然而，目前有關(guān)腎小球C 3 沉積對(duì)PMN 臨床和預(yù)后的影響尚未明確。本研究比較腎小球C 3 免疫熒光染色低強(qiáng)度（low intensity，LI）組和高強(qiáng)度（high intensity，HI）組的臨床病理特征、治療及遠(yuǎn)期預(yù)后，探討腎小球C 3 沉積在兒童PMN 中的臨床和預(yù)后意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2008 年1 月至2020 年12 月就診東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科經(jīng)腎穿刺診斷為PMN 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①腎穿刺確診為PMN；②年齡≤18 歲；③隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SMN（由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型或丙型肝炎病毒、惡性腫瘤和藥物等引起）；②腎穿時(shí)估計(jì)腎小球?yàn)V過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）<15 mL·min-1·1.73 m-2；③臨床資料不全。

本研究獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019NZGKJ-067），獲得所有患兒和/或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

根據(jù)腎臟病理免疫熒光染色腎小球C 3 染色強(qiáng)度分為LI 組和HI 組，LI 組為腎小球C 3 染色強(qiáng)度<++的患兒，HI 組為腎小球C 3 染色強(qiáng)度≥++的患兒。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 研究基線為腎穿刺的時(shí)間，通過醫(yī)院門診和住院系統(tǒng)收集患兒腎穿刺時(shí)的臨床病理特征，門診或電話收集患兒的隨訪數(shù)據(jù)（尿蛋白、血肌酐、治療方案等）。

1.2.2 腎組織學(xué)檢查 腎臟病理由2 名病理醫(yī)師評(píng)估，所有樣本經(jīng)光鏡（HE、Masson、PASM 染色）、免疫熒光（IgG、IgA、IgM、C1q、C3）和電鏡檢查。IgG、IgA、IgM、C 1 q、C 3 免疫熒光染色強(qiáng)度采用0～3 半定量評(píng)分法測(cè)定：0 為陰性；1 為弱；2 為中等；3 為強(qiáng)陽性。根據(jù)Ehren-reich-Churg 分期標(biāo)準(zhǔn)[2]將PMN 病理分為4 期。間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮（interstitial fibrosis and tubular atrophy，IFTA）采用半定量量表從0 到3 進(jìn)行分級(jí)：0 為正常；1 為輕度，間質(zhì)病變<25%；2 為中度，25%<間質(zhì)病變<50%；3為重度，間質(zhì)病變>50%。

1.2.3 相關(guān)定義 主要終點(diǎn)定義為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD），次要終點(diǎn)定義為完全緩解（CR）和部分緩解（PR）。年齡<16歲的患者使用Schwartz 公式計(jì)算eGFR，年齡≥16 歲的患者使用慢性腎臟病流行病學(xué)公式（CKD-EPI）計(jì)算eGFR。ESRD定義為eGFR<15 mL·min-1·1.73 m-2和需要腎臟替代治療。兒童CR和PR的診斷依據(jù)兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴的腎病綜合征診治循證指南（2016）[3]，CR定義為血生化及尿檢查完全正常，PR定義為晨尿蛋白陽性(≤++)和/或水腫消失、血清白蛋白>25 g/L，未緩解（NR）定義為晨尿蛋白≥+++。成人CR定義為24 h尿蛋白定量<0.3 g/L伴eGFR>60 mL·min-1·1.73 m-2；PR定義為24 h尿蛋白定量減少>50%（基線時(shí)表現(xiàn)為腎病范圍蛋白尿的患者24 h尿蛋白定量需<3.5 g/L）伴持續(xù)穩(wěn)定的eGFR（±25%）或eGFR改善；NR定義為24 h尿蛋白定量>3.5 g，且下降幅度小于基線水平的50%。達(dá)ESRD時(shí)間指從研究基線（腎穿刺）至患者最開始進(jìn)展至ESRD的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法和log-rank 檢驗(yàn)比較腎小球C 3 染色LI 組和HI 組的遠(yuǎn)期腎臟預(yù)后。采用log-rank 檢驗(yàn)和Cox 回歸分析影響PMN 患兒達(dá)ESRD 的危險(xiǎn)因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LI組與HI組間臨床和腎臟病理特征比較

本院就診經(jīng)腎穿刺確診為PMN 的患兒共268例，排除36例隨訪時(shí)間<6個(gè)月的患兒和19例臨床資料不全的患兒，最終共213例患兒納入研究。根據(jù)腎臟病理免疫熒光染色腎小球C 3 染色強(qiáng)度分為LI組（92例）和HI組（121例）。與LI組相比，HI組年齡較大，24 h尿蛋白定量較高，血清白蛋白和eGFR水平較低，大量蛋白尿、IgG 免疫熒光染色強(qiáng)度+++、IFTA分級(jí)為中度的比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 腎小球C3染色LI組與HI組臨床和腎臟病理特征比較

2.2 腎小球C 3 染色LI 組與HI 組治療方案和轉(zhuǎn)歸比較

LI組與HI組患者末次隨訪時(shí)的eGFR和24 h尿蛋白量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LI組環(huán)磷酰胺的使用率高于HI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

經(jīng)過43.0（13.0～85.0）月的隨訪，LI組92例完成隨訪，其中1例患兒進(jìn)展至ESRD，其余91例在隨訪終點(diǎn)時(shí)未進(jìn)展至ESRD；68例患兒的轉(zhuǎn)歸為CR和PR，24 例轉(zhuǎn)歸為NR。經(jīng)過57.0（20.0～86.0）月的隨訪，HI組121例完成隨訪，5例患兒進(jìn)展至ESRD，116例未進(jìn)展至ESRD；86例轉(zhuǎn)歸為CR和PR，35例轉(zhuǎn)歸為NR。兩組患兒之間治療轉(zhuǎn)歸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 腎小球C3染色LI組與HI組治療方案和轉(zhuǎn)歸比較

2.3 LI組與HI組遠(yuǎn)期預(yù)后比較及與預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析

使用Kaplan-Meier 法比較LI 組與HI 組患者進(jìn)展至ESRD的累積腎臟生存率（圖1）和累積緩解率（圖2），經(jīng)log-rank 檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組患者進(jìn)展至ESRD的遠(yuǎn)期累積腎臟生存率（χ2=0.56，P=0.454）和遠(yuǎn)期累積緩解率（χ2=2.85，P=0.091）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腎小球C3 染色LI 組與HI 組達(dá)ESRD 的累積腎臟生存率

圖2 腎小球C3 染色LI 組與HI 組患兒的累積緩解率

以PMN 患兒ESRD 為終點(diǎn)狀態(tài)，采用log-rank檢驗(yàn)比較不同組間達(dá)ESRD 時(shí)間差異，發(fā)現(xiàn)基線時(shí)eGFR≤90 mL·min-1·1.73 m-2，達(dá)ESRD時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。進(jìn)一步采用多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)基線時(shí)eGFR增加是延長患兒病情進(jìn)展至ESRD的獨(dú)立保護(hù)因素（HR=0.96，95%CI：0.929～0.987）。

表3 Log-rank檢驗(yàn)比較213例PMN患兒不同組間達(dá)ESRD時(shí)間

3 討論

PMN是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，既往已有強(qiáng)有力的證據(jù)表明補(bǔ)體激活是組織損傷和蛋白尿發(fā)生的先決條件[4]。PLA 2 R-MN 的主要亞型IgG 4 不激活經(jīng)典途徑，因此，PMN C1q沉積通常較弱或呈陰性。實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明IgG 4可以激活補(bǔ)體凝集素途徑。IgG1的膜性腎病亞型（EXT1/EXT2，NELL-1和信號(hào)素3 B）主要激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑。無論是哪種途徑發(fā)起補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)，補(bǔ)體旁路途徑的作用很可能是放大并維持補(bǔ)體激活，并導(dǎo)致形成膜攻擊復(fù)合物（membrane attack complex，MAC）C5b-9[5]。既往研究表明，C 3 b 的沉積、MAC 和尿中C 3 dg 的排泄與補(bǔ)體旁路途徑有關(guān)[6]。本研究回顧性分析腎小球C3沉積在兒童PMN中的臨床和預(yù)后意義。

PMN 患者免疫熒光通常表現(xiàn)為IgG 和C 3 沿腎小球毛細(xì)血管袢分布，這些免疫沉積物被認(rèn)為是原發(fā)性免疫機(jī)制的結(jié)果。之前的研究已探討PMN 的組織病理學(xué)參數(shù)與預(yù)后之間的關(guān)系，但結(jié)果差異較大[7-8]，且補(bǔ)體沉積與臨床病理學(xué)表現(xiàn)也相互矛盾。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與LI-C 3 相比，HI-C 3 患者血清抗PLA2R抗體陽性率較高，尿蛋白排泄和血清肌酐水平較高，血清白蛋白水平較低，但腎小球C3沉積并不能預(yù)測(cè)腎臟不良預(yù)后[9]。另有研究報(bào)道腎小球C3沉積與ESRD 無關(guān)[10]。然而，有研究證明了補(bǔ)體沉積與腎臟進(jìn)展之間的密切關(guān)系，但由于半定量和未經(jīng)驗(yàn)證的分級(jí)系統(tǒng)以及用于評(píng)估補(bǔ)體沉積試劑的特異性變化，該研究不能對(duì)結(jié)果作出準(zhǔn)確的判斷[11]。本研究中，腎小球HI-C3組基線時(shí)的24 h尿蛋白定量、大量蛋白尿患者的比例均高于LI-C3組，血清白蛋白水平和eGFR 均低于LI-C 3組，且腎小球C3 沉積并不是進(jìn)展至ESRD 的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果的差異主要原因?yàn)椴煌芯康碾S訪時(shí)間和腎小球C 3 沉積分類不同，以及不同人群疾病病程不同。

本研究中，男性并不是ESRD的預(yù)測(cè)因素。盡管之前的研究表明，男性與不良預(yù)后相關(guān)[12-13]，但此結(jié)果尚未得到所有的研究證實(shí)[14]。一般來說，蛋白尿和/或低白蛋白血癥的程度被認(rèn)為是疾病嚴(yán)重程度的主要決定因素[15]，與本研究結(jié)果一致；而有研究表明大量蛋白尿與ESRD無關(guān)[16]，相關(guān)研究也發(fā)表了類似的結(jié)果[17]。這一發(fā)現(xiàn)可能受到非特異性支持治療的影響如腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷，以及與研究樣本量較小有關(guān)。本研究中，由于兒童膜性腎病缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，HI-C 3 患者環(huán)磷酰胺使用較少可能會(huì)影響研究結(jié)果。

本研究具有回顧性研究存在的局限性。部分患者腎穿刺時(shí)未檢測(cè)抗PLA2R抗體，腎組織未行PLA2R染色。因此，我們未分析腎小球C 3 沉積與血清抗PLA2R抗體水平之間的關(guān)系。另外部分患者在腎穿刺前已接受治療，因此對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。

綜上，廣泛的腎小球C 3 沉積不是兒童PMN 患者腎功能衰竭的預(yù)測(cè)因子。