孟新新

（聊城市人民醫(yī)院肛腸科，山東 聊城，252000）

直腸脫垂是臨床常見的肛腸疾病，與解剖因素、腹壓增加等多種因素密切相關(guān)[1]。直腸脫垂以直腸黏膜自肛門脫出為主要臨床表現(xiàn)，且復(fù)發(fā)率較高，易對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。目前，臨床針對(duì)直腸脫垂多采用手術(shù)治療，其中乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)是常用術(shù)式之一，能有效切除患者體內(nèi)冗長(zhǎng)的直腸組織，且不會(huì)改變周圍正常解剖結(jié)構(gòu)，在臨床治療直腸脫垂中具有良好的應(yīng)用效果。但經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療手段，會(huì)對(duì)患者造成不同程度的損傷，且術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥以及切口愈合不良等問題，不利于患者預(yù)后[2-3]。因此，針對(duì)乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)尤為重要。失效模式與效應(yīng)分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis，HFMEA）是一種前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理模式，能通過量化方法分析、評(píng)估醫(yī)療服務(wù)過程中的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，并制訂針對(duì)性改進(jìn)措施，以達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的目的[4]。目前，HFMEA模式被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、藥械安全管理等方面，并取得了較為滿意的效果[5-6]。本研究查閱文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，尚未見HFMEA應(yīng)用于乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后疾病管理方面的相關(guān)研究報(bào)道。鑒于此，本研究選取84例乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者為研究對(duì)象，旨在探討HFMEA模式在乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月在聊城市人民醫(yī)院行乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)治療的84例直腸脫垂患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組男26例，女16例；年齡24～53歲，平均年齡（36.83±5.10）歲；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）21～27 kg/m2，平 均BMI（24.36±2.33）kg/m2；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：I級(jí)15例，Ⅱ級(jí)27例。觀察組男23例，女19例；年齡21～56歲，平均年齡（35.64±5.07）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.41±1.40）kg/m2；ASA分級(jí)：I級(jí)18例，Ⅱ級(jí)24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《直腸脫垂診治指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均接受乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)治療者；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)者；④意識(shí)清晰、應(yīng)答切題，可獨(dú)立配合研究治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④麻醉劑或鎮(zhèn)痛藥物過敏者；⑤精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)后護(hù)理。即術(shù)后接受疾病相關(guān)知識(shí)宣教、病情監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)痛管理、用藥管理、康復(fù)鍛煉，并對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)。

觀察組聯(lián)合HFMEA模式進(jìn)行術(shù)后管理。（1）組建HFMEA管理小組。HFMEA管理小組由具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的6名醫(yī)護(hù)人員（護(hù)士長(zhǎng)、5名責(zé)任護(hù)士）組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制訂護(hù)理方案，監(jiān)督、考核護(hù)理方案的實(shí)施，并組織小組成員進(jìn)行HFMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，所有小組成員均順利通過理論和實(shí)踐考核；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)HFMEA系統(tǒng)工作的匯總、執(zhí)行和記錄。（2）分析失效模式及原因。 HFMEA小組集中討論，采用“頭腦風(fēng)暴法”回顧性分析以往乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理過程中潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及影響因素，如健康宣教不到位、換藥流程不規(guī)范、患者未系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉等。小組成員分工協(xié)作獲取各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN），RPN=嚴(yán)重性（S）×出現(xiàn)頻率（O）×失效水平（D），其中S、O、D值分值為1～10分，RPN分值為1～1 000分，統(tǒng)計(jì)RPN＞125分提示某一風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)失效模式影響較大，需要優(yōu)先落實(shí)整改措施進(jìn)行干預(yù)。見表1。（3）改進(jìn)措施。HFMEA小組通過整理分析，總結(jié)出健康宣教不到位、護(hù)患溝通不暢、換藥流程不規(guī)范、患者未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉等4個(gè)失效模式（RPN＞125分）。具體改進(jìn)措施：①健康教育。根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性健康宣教，向患者介紹術(shù)后疾病管理的注意事項(xiàng)及重要性，或通過發(fā)放健康教育手冊(cè)、舉辦健康教育講座等方式，加強(qiáng)患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知程度，進(jìn)而提高治療依從性。②術(shù)后交流。與患者“一對(duì)一”交流，引導(dǎo)患者訴說自己身心需求，并幫助患者制訂健康管理日志，鼓勵(lì)患者以“快樂、感恩、自信”為主題記錄生活片段，開展經(jīng)驗(yàn)交流分享會(huì)，鼓勵(lì)患者間自由暢談，分享術(shù)后康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)患者自我效能及治療的信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系。③術(shù)后換藥。術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)切口生長(zhǎng)情況，并保持切口周圍皮膚清潔、干燥，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，減少客觀因素引發(fā)的感染；并嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，加強(qiáng)抗菌的規(guī)范化應(yīng)用，以降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，細(xì)化質(zhì)控人員監(jiān)管督查職責(zé)，并加強(qiáng)病區(qū)、病房的消毒通風(fēng)工作，盡量為患者術(shù)后疾病管理營(yíng)造一個(gè)良好的康復(fù)環(huán)境。④康復(fù)鍛煉。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)原則，活動(dòng)量由少到多，活動(dòng)時(shí)間由患者自身狀況決定，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門功能鍛煉，如提肛運(yùn)動(dòng)，患者自行收縮肛門5 s，再舒張5 s，5 min/次，1次/d，逐 漸 增 加 活 動(dòng) 量。（4）質(zhì) 量 監(jiān) 控。HFMEA管理小組定期開展總結(jié)會(huì)議，先由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)HFMEA系統(tǒng)工作的執(zhí)行情況，之后小組成員共同參與討論，根據(jù)既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)差錯(cuò)環(huán)節(jié)、護(hù)理措施實(shí)施不到位等情況，總結(jié)分析原因，并制訂針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，最大化地發(fā)揮HFMEA的管理優(yōu)勢(shì)，改善乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者預(yù)后。

表1 乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

表1 乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理失效模式分析 （±s，分）

流程 失效模式 失效風(fēng)險(xiǎn)因素 S O D RPN健康教育 健康宣教不到位 患者因診療、活動(dòng)等原因不在病房未建立標(biāo)準(zhǔn)化健康教育流程 5.35±1.48 7.18±2.07 5.32±1.66 175.33±8.15護(hù)患溝通 護(hù)患溝通不暢 患者拒絕訪視溝通欠缺、不及時(shí) 4.62±1.23 5.86±1.45 7.65±1.26 144.06±7.28消毒換藥 換藥流程不規(guī)范 無菌觀念不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 7.43±1.65 4.60±1.38 6.34±1.41 168.64±9.50康復(fù)鍛煉 未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉 術(shù)后未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練或訓(xùn)練量過大，導(dǎo)致康復(fù)效果不理想 5.48±1.32 6.20±1.54 5.59±1.15 153.15±7.07

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組切口愈合效果。切口愈合分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)評(píng)分等級(jí)，優(yōu)：切口愈合理想、表面平整，無紅腫、炎性分泌物；良：切口愈合良好、表面平整，可見少量積液但無化膿表現(xiàn)；可：切口愈合效果一般，可見局部紅腫熱痛等炎性反應(yīng)表現(xiàn)；差：切口感染、化膿，需切口引流處理[8]。愈合有效率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組生活質(zhì)量。分別于干預(yù)前、干預(yù)后采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）中的總體健康、生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括切口感染、下腹脹痛、肛門出血、尿潴留。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+下腹脹痛+肛門出血+尿潴留）例數(shù)/總例數(shù)×1000%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合效果比較

觀察組切口愈合有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組切口愈合效果比較 [n（%）]

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組總體健康、生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 總體健康 生理功能 社會(huì)功能 軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 42 66.73±6.52 79.15±9.16* 61.27±5.94 74.37±8.28* 63.26±6.12 77.51±8.99* 57.91±5.23 74.76±7.19*觀察組 42 66.17±6.84 87.32±9.25* 61.94±5.73 83.52±8.46* 62.91±6.28 86.23±9.34* 58.46±5.27 82.14±7.53*t 0.384 4.067 0.526 5.009 0.259 4.359 0.480 4.594 P 0.702 ＜0.001 0.600 ＜0.001 0.797 ＜0.001 0.632 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

目前，乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)是臨床治療直腸脫垂的主要術(shù)式，雖治療效果顯著，但具有一定的創(chuàng)傷性，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，甚至增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，針對(duì)乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者，探索一種安全、高效的護(hù)理方案對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有積極意義。

HFMEA是一種針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)的、前瞻性的分析和解決的模式，通過“頭腦風(fēng)暴法”分析潛在的失效模式及其影響因素，并據(jù)此制訂針對(duì)性改進(jìn)措施，以消除高風(fēng)險(xiǎn)的失效模式，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)、減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的目的[9-10]。目前，HFMEA模式在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用廣泛，并取得了較為滿意的效果。如國(guó)外學(xué)者Aly E等[11]應(yīng)用HFMEA對(duì)外科護(hù)理單元中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行橫斷面描述性研究，共檢測(cè)到38個(gè)潛在的失效模式，其中17個(gè)為高危故障，實(shí)施HFMEA后，17種高風(fēng)險(xiǎn)故障均得到有效糾正。我國(guó)學(xué)者陳嵐等[12]研究顯示，臨床輸血安全管理中應(yīng)用HFMEA模式管理后，臨床護(hù)理差錯(cuò)率、輸血不良反應(yīng)發(fā)生率分別由實(shí)施前的1.46%、1.36%下降至0.31%、0.42%。另外，于晶晶等[13]也在報(bào)道中證實(shí)了HFMEA模式對(duì)改善神經(jīng)危重癥患者護(hù)理需求亦有突出效果。

本研究將HFMEA模式應(yīng)用于乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理中，通過對(duì)乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者疾病管理中的潛在失效模式進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)了4個(gè)需重點(diǎn)改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)（RPN＞125分），包括健康宣教不到位、護(hù)患溝通不暢、換藥流程不規(guī)范、未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉等。對(duì)此，HFMEA管理小組根據(jù)失效風(fēng)險(xiǎn)因素落實(shí)了針對(duì)性改進(jìn)措施，如根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性健康宣教，以加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，進(jìn)而提高治療依從性。加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解患者生理、心理需求，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者樂觀面對(duì)疾病。術(shù)后換藥嚴(yán)格遵循無菌操作原則，能最大限度地降低因換藥流程不規(guī)范等客觀因素引發(fā)的切口感染，以促進(jìn)切口愈合。系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練能加速康復(fù)進(jìn)程，且能降低因臥床引起的尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。通過以上整改措施實(shí)施后，觀察組患者切口愈合有效率、生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與任爽等[15]研究報(bào)道結(jié)果基本相符，其研究結(jié)果顯示，與單純采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組患者相比，采用HFMEA模式管理的直腸癌術(shù)后患者切口愈合優(yōu)秀率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率降低。以上結(jié)果表明，手術(shù)患者術(shù)后采用HFMEA模式進(jìn)行疾病管理，能促進(jìn)患者切口恢復(fù)，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

綜上所述，HFMEA模式應(yīng)用于乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后效果顯著，能促進(jìn)患者切口恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性良好。但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員不能忽視其他次要失效原因及其影響因素，應(yīng)按照“輕重緩急”原則對(duì)潛在失效原因逐一進(jìn)行整改，以最大化發(fā)揮HFMEA的管理優(yōu)勢(shì)，保障乙狀結(jié)腸懸吊術(shù)后患者的醫(yī)療安全。