吳海燕 王雯潔 張亞欣

（常州市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 常州，213000）

冠心病是臨床上最為常見(jiàn)的心血管疾病之一，臨床病死率高[1]。據(jù)報(bào)道，全球每年有740萬(wàn)人死于冠心病。目前，我國(guó)冠心病患者達(dá)1 100萬(wàn)，病死率達(dá)113/10萬(wàn)[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為冠心病患者血管重建的治療手段之一，有助于早期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注，加快血運(yùn)重建，最大限度地降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療技術(shù)是臨床診斷冠心病及患者血運(yùn)重建的重要手段。經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療由于具有手術(shù)部位易操作、損傷小、危險(xiǎn)性低、血管并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，2016年冠脈介入指南將橈動(dòng)脈徑路作為Ia類(lèi)推薦[4-5]。目前，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后采用動(dòng)脈壓迫止血器，止血器的應(yīng)用縮短了手術(shù)時(shí)間和止血時(shí)間，易于觀察局部傷口及并發(fā)癥，但仍有7.5%～28.5%的患者會(huì)出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木等現(xiàn)象[6-7]。目前關(guān)于穿刺局部壓迫時(shí)間長(zhǎng)短規(guī)定并不明確[8]。術(shù)后止血器的壓力、減壓及壓迫時(shí)間成為臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的問(wèn)題[9]。本研究探討改良型橈動(dòng)脈止血器聯(lián)合階梯式減壓在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療后壓迫止血中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2019年4月～2020年4月在常州市第一人民醫(yī)院行經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療的110例冠心病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為改良組與對(duì)照組，每組55例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1與表2。本研究通過(guò)常州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書(shū)

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 心功能分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ） 性別（男/女） 年齡（歲） 入院到介入時(shí)間（d） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）改良組 55 23/27/5 28/27 56.14±1.49 5.30±0.25 22.87±1.11對(duì)照組 55 22/29/4 30/25 56.29±2.17 5.28±0.22 22.98±0.87 χ2/t 0.205 0.146 0.423 0.445 0.577 P 0.903 0.702 0.673 0.657 0.565

表2 兩組患者鞘管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中肝素用量比較 （±s）

表2 兩組患者鞘管留置時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中肝素用量比較 （±s）

組別 例數(shù) 鞘管留置時(shí)間（h）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中肝素用量（IU）改良組55 7.22±0.33 34.40±3.38 4 673.09±111.09對(duì)照組55 7.21±0.37 34.39±4.19 4 676.98±145.02 t 0.147 0.014 0.158 P 0.883 0.989 0.875

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②具有經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療的指征；③擇期手術(shù)患者；④患者病情穩(wěn)定；⑤年齡18～75歲；⑥右側(cè)橈動(dòng)脈為穿入路徑，搏動(dòng)良好；⑦患者依從性良好，語(yǔ)言理解表達(dá)清楚；⑧上肢無(wú)活動(dòng)受限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高危呼吸道傳染性疾病者；②合并有凝血功能障礙者；③穿刺部位皮膚破損，有瘢痕者；④出現(xiàn)心源性休克者；⑤合并免疫功能障礙者；⑥合并惡性腫瘤、急性腦血管疾病者；⑦備孕期、哺乳期與妊娠期婦女；⑧心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑨患有神經(jīng)神經(jīng)類(lèi)疾病者，聽(tīng)力損失、表達(dá)障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺包扎法進(jìn)行壓迫止血，用0.5%碘伏消毒傷口，用無(wú)菌紗布按在穿孔點(diǎn)上方，拔出鞘管，然后再按壓在穿刺點(diǎn)處，采用動(dòng)脈止血器加壓包扎。對(duì)照組患者采用常規(guī)減壓，2 h/次。

改良組采用改良動(dòng)脈壓迫止血器進(jìn)行壓迫止血，用0.5%碘伏消毒傷口，用無(wú)菌紗布按在穿孔點(diǎn)上方，使用泡沫敷料保護(hù)手腕兩側(cè)受壓皮膚，將泡沫敷料一分為二，在拔除鞘管前包裹腕部皮膚，再拔出鞘管，最后用動(dòng)脈止血器加壓包扎。

所有患者均給予階梯式減壓，由原來(lái)的減壓1次增加到減壓3次，2、4、6 h分別減壓1次，由床位護(hù)士根據(jù)術(shù)后時(shí)間通知床位醫(yī)生，床位醫(yī)生確定傷口及敷料無(wú)異常后實(shí)施減壓。

兩組患者均治療7 d。所有患者均完成相應(yīng)的治療與檢查，無(wú)病例脫落。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組壓迫止血時(shí)間。②比較兩組治療效果。在介入后7 d進(jìn)行總體療效判定，無(wú)效是指沒(méi)有明顯的改善效果，心功能與臨床癥狀無(wú)改善甚或惡化；有效指心功能改善為1級(jí)，臨床癥狀有改善；顯效心功能改善超過(guò)1級(jí)，臨床癥狀消失。總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③比較兩組介入后7 d的壓迫止血滿意度及手術(shù)后的護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意度包括非常滿意、比較滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括張力性水皰、瘀斑、出血、血腫等。并發(fā)癥發(fā)生率=（張力性水皰+瘀斑+出血+血腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；穿刺部位并發(fā)癥情況等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓迫止血時(shí)間比較

改良組壓迫止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組壓迫止血時(shí)間比較 （±s，min）

表3 兩組壓迫止血時(shí)間比較 （±s，min）

組別 例數(shù) 壓迫止血時(shí)間改良組 55 271.44±21.84對(duì)照組 55 364.02±19.74 t 23.323 P＜0.001

2.2 兩組介入后7 d總有效率比較

改良組介入后7 d的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組介入后7 d的總有效率比較 [n（%）]

2.3 兩組介入后7 d滿意度比較

改良組介入后7 d的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組介入后7 d滿意度比較 [n（%）]

2.4 兩組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良組介入后7 d的張力性水皰、瘀斑、出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入為冠心病的主要治療方法，能延長(zhǎng)患者生存期，改善患者預(yù)后。以往臨床多采用股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺治療，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可增加止血時(shí)間[10-11]。階梯式減壓雖然能有效降低患者的血壓，發(fā)揮止血效果，但是持續(xù)效果不強(qiáng)[12]。橈動(dòng)脈可提供雙重血供，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可減少冠心病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后所產(chǎn)生的并發(fā)癥依然比較多，使用橈動(dòng)脈止血器是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后所選擇的主要止血方式，這些裝置減少并發(fā)癥的同時(shí)，也提高了患者的使用舒適度[13]。傳統(tǒng)方法采用穿刺包扎法進(jìn)行壓迫止血，即刻止血成功率高，但是很多患者術(shù)后穿刺點(diǎn)存在按壓處疼痛[14]。本研究顯示，改良組平均壓迫止血時(shí)間短于對(duì)照組；改良組介入后7 d總有效率為98.18%，高于對(duì)照組的85.45%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明改良型橈動(dòng)脈止血器聯(lián)合階梯式減壓在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療后壓迫止血中的應(yīng)用能縮短平均壓迫止血時(shí)間，提高治療效果。從機(jī)制上分析，本研究采用的橈動(dòng)脈螺旋壓迫器由第一繃帶、第二繃帶、壓迫棒組成，可沿血管走行放置，能更好地觀察穿刺部位的情況，可將壓迫棒標(biāo)記線對(duì)準(zhǔn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的上方，從而達(dá)到止血的目的[15]。特別是改良型橈動(dòng)脈止血器兩種不同材料構(gòu)成了壓迫氣囊，外層使用了熱塑性樹(shù)脂，內(nèi)層使用透氣性較好的熱固性彈性材料，可減小對(duì)壓迫點(diǎn)的壓力，從而發(fā)揮持續(xù)的壓迫止血能力，改善患者的預(yù)后[16]。

本研究顯示，改良組介入后7 d的滿意度為100.00%，高于對(duì)照組的87.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明改良型橈動(dòng)脈止血器聯(lián)合階梯式減壓在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療后壓迫止血中的應(yīng)用能提高患者的滿意度。從機(jī)制上分析，當(dāng)前經(jīng)橈動(dòng)脈入路已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈造影和介入治療的重要通路。宋夢(mèng)麗等[17]研究比較了壓力敷料、旋轉(zhuǎn)加壓裝置、氣囊加壓裝置的臨床使用效果，發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)加壓裝置與壓力敷料相比更具有優(yōu)勢(shì)，其可縮短止血時(shí)間、減輕患者不適感。特別是穿刺包扎法容易造成皮下瘀斑、遲發(fā)型出血、穿刺點(diǎn)出血、持續(xù)性滲血等并發(fā)癥，從而影響患者的康復(fù)。改良型橈動(dòng)脈止血器在實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確壓迫的同時(shí)能夠?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行更好的觀察，降低對(duì)靜脈血液回流的影響，減輕對(duì)動(dòng)脈周?chē)M織的壓迫作用，從而提高患者對(duì)壓迫止血的滿意度[18]。

本研究顯示，改良組介入后7 d并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%，低于對(duì)照組的14.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明改良型橈動(dòng)脈止血器聯(lián)合階梯式減壓在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療后壓迫止血中的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，橈動(dòng)脈穿刺創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后無(wú)需臥床制動(dòng)，患者舒適度高[19]。改良型橈動(dòng)脈止血器能精確控制止血時(shí)間，提高患者的舒適度，實(shí)現(xiàn)了對(duì)壓迫止血壓力的精準(zhǔn)控制，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。不過(guò)由于本研究納入的樣本比較少，沒(méi)有動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，改良型橈動(dòng)脈止血器聯(lián)合階梯式減壓在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療后壓迫止血中的應(yīng)用能縮短平均壓迫止血時(shí)間，提高總體治療效果，提高患者的滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。