王 惠 高秀芳 蔡 玲

（泰興市人民醫(yī)院十三區(qū)腫瘤科，江蘇 泰州，225400）

近年來結(jié)腸癌發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心調(diào)研，2014年全球約有136萬結(jié)腸癌新發(fā)病例和69萬死亡病例，新發(fā)病例數(shù)僅次于肺癌和乳腺癌，位居惡性腫瘤第3位，死亡病例數(shù)僅次于肺癌、肝癌和胃癌，位居惡性腫瘤第4位[1-3]。2014年我國新發(fā)結(jié)腸癌病例數(shù)約為27萬例，發(fā)病率為20/10萬，約占全部惡性腫瘤的8.89%[4-5]。外科手術(shù)是結(jié)腸癌較為有效的治療手段之一，但臨床研究指出，受術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等因素影響，多數(shù)結(jié)腸癌患者術(shù)后需要接受持續(xù)性的護(hù)理，以鞏固手術(shù)效果并降低術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。父母-成人-兒童（Parent-Adult-Child，PAC）心理彈性理論又被稱為相互作用分析理論、人格結(jié)構(gòu)分析理論，是一種針對(duì)個(gè)人成長和改變的有系統(tǒng)的心理治療方式[7]。當(dāng)前研究證實(shí)結(jié)腸癌患者受病情及手術(shù)創(chuàng)傷沖擊影響，往往會(huì)存在情緒低落、回避現(xiàn)實(shí)等情況，對(duì)其后續(xù)治療產(chǎn)生一定影響[8]。目前針對(duì)結(jié)腸癌患者上述現(xiàn)象的干預(yù)措施仍然較少，本研究現(xiàn)擬通過分析將PAC理論應(yīng)用于結(jié)腸癌患者中的可行性，以期為改善結(jié)腸癌患者預(yù)后提供臨床參考，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月～2021年8月于泰興市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的70例結(jié)腸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各35例。對(duì)照組男20例，女15例；年齡50～78歲，平均年齡（60.23±2.61）歲；結(jié)腸癌分期：I期10例，II期13例，III期7例，IV期5例。試驗(yàn)組男22例，女13例；年齡49～79歲，平均年齡（59.98±2.88）歲；結(jié)腸癌分期：I期8例，II期12例，III期9例，IV期6例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施；患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容知情同意，均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)結(jié)腸病理診斷確診為結(jié)腸癌并實(shí)施外科手術(shù)治療者[9]；②意識(shí)清晰能夠配合進(jìn)行研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患者；②預(yù)計(jì)生存期≤6個(gè)月者；③無法接受互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)者；④合并發(fā)其他惡性腫瘤患者；⑤合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病如冠心病、腎衰竭者；⑥干預(yù)期間死亡者；⑦主動(dòng)要求退出研究者；⑧干預(yù)期間腫瘤復(fù)發(fā)再次實(shí)施治療者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)結(jié)腸癌術(shù)后及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的延續(xù)性護(hù)理，主要方式如下：（1）常規(guī)護(hù)理。患者術(shù)后禁食、補(bǔ)液，保持胃腸減壓通暢并觀察引流液性狀，監(jiān)測患者生命體征并維持其水電解質(zhì)平衡，術(shù)后患者需開放人工肛門，護(hù)理人員需注意避免糞便污染傷口，同時(shí)術(shù)后留置尿管5～7 d，鼓勵(lì)患者多飲水保持尿管通暢，避免泌尿系結(jié)石的出現(xiàn)。（2）心理護(hù)理。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)告知患者病情變化，并鼓勵(lì)患者家屬與患者多交流，提高患者治療信心。（3）飲食指導(dǎo)。術(shù)后，患者應(yīng)注意飲食營養(yǎng)搭配，初期可通過靜脈補(bǔ)液的方式補(bǔ)充營養(yǎng)。（4）互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用。搭建醫(yī)生、護(hù)理人員與患者溝通的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，可根據(jù)實(shí)際靈活選擇溝通方式，如建立微信公眾號(hào)、微信群、QQ群等。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加基于PAC心理彈性理論的干預(yù)措施，具體措施如下：（1）首先對(duì)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施PAC理論培訓(xùn)，使其了解PAC理論下醫(yī)、護(hù)、患心理狀態(tài)特點(diǎn)，并強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者PAC狀態(tài)的識(shí)別能力，可采取理論教學(xué)、短片分析、角色扮演等方式進(jìn)行培訓(xùn)。（2）構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員正確心理定位，使醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到“成人-成人（A-A）”型護(hù)理是最有利于醫(yī)患雙方的心理共處模式，并在對(duì)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)時(shí)刻意培養(yǎng)此類工作方。（3）具體落實(shí)，客觀和理智地對(duì)待患者，明確患者在護(hù)理工作中的主導(dǎo)地位，糾正傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員主導(dǎo)、患者服從的錯(cuò)誤理念，培養(yǎng)患者自我護(hù)理意識(shí)的理念。而后對(duì)患者開展護(hù)理指導(dǎo)，院內(nèi)通過健康教育、觀看視頻、機(jī)體講座等方式使患者及其家屬充分了解并掌握PAC理論的重要性，指導(dǎo)患者及患者家屬養(yǎng)成初步的自我護(hù)理習(xí)慣，盡量提高其自我護(hù)理技巧。院外依托微信視頻、電話、復(fù)診隨訪等方式，指導(dǎo)患者及其家屬持續(xù)開展自我護(hù)理，當(dāng)患者出現(xiàn)負(fù)性情緒時(shí)，耐心與其進(jìn)行溝通交流，使其認(rèn)識(shí)到自我護(hù)理在改善自身健康中的重要性，摒棄對(duì)醫(yī)護(hù)人員的孩童式依賴，建立成人思維，積極主動(dòng)落實(shí)護(hù)理措施。

兩組患者干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

焦慮抑郁情緒：分別使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[10]及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[11]對(duì)兩組出院時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后的焦慮、抑郁心理進(jìn)行評(píng)估，HAMD有24個(gè)項(xiàng)目，多數(shù)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法，分值0～76分；HAMA有14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，分值0～56分。兩個(gè)量表得分越高代表患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

干預(yù)前后自我效能：分別對(duì)兩組患者出院時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后的自我效能進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用中文版癌癥自我效能評(píng)估量表[12]，該量表共包括10個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分，得分越高代表患者自我效能越高。

干預(yù)后生活質(zhì)量：使用腫瘤患者生活質(zhì)量自評(píng)量表對(duì)兩組患者干預(yù)6個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括睡眠質(zhì)量、精神狀態(tài)、食欲情況、日常生活情況等6個(gè)維度，評(píng)分為1～5分，1分最差，5分最好，得分越高代表生活質(zhì)量越高[13]。

干預(yù)后認(rèn)知、行為情況：使用奧馬哈評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)兩組患者干預(yù)后生理領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及健康相關(guān)行為領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估，各維度評(píng)分均為1～5分，得分越高代表干預(yù)效果越明顯[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組焦慮、抑郁情緒對(duì)比

出院時(shí)，兩組HAMA及HAMD評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組HAMA及HAMD評(píng)分均有明顯下降（P＜0.05），同時(shí)試驗(yàn)組評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組焦慮、抑郁情緒對(duì)比 （±s，分）

表1 兩組焦慮、抑郁情緒對(duì)比 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA HAMD出院時(shí) 干預(yù)后 出院時(shí) 干預(yù)后試驗(yàn)組 35 21.06±3.26 4.16±0.15*16.98±3.02 5.01±0.65*對(duì)照組 35 20.98±2.55 9.69±1.66*17.08±2.89 10.16±3.05*t 0.114 19.628 0.142 9.770 P 0.909 ＜0.001 0.887 ＜0.001

2.2 兩組自我效能對(duì)比

出院時(shí)，兩組自我效能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組自我效能均有提升，同時(shí)試驗(yàn)組自我效能高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我效能對(duì)比 （±s，分）

表2 兩組自我效能對(duì)比 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 自我效能出院時(shí) 干預(yù)后試驗(yàn)組 35 16.98±2.51 36.95±2.61*對(duì)照組 35 17.06±2.62 26.98±1.88*t 0.130 18.337 P 0.897 ＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者生活質(zhì)量量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) 睡眠質(zhì)量 精神狀況 食欲情況 日常生活情況 對(duì)癌癥認(rèn)識(shí) 家庭理解和配合試驗(yàn)組 35 4.26±0.61 3.98±0.51 3.59±0.66 3.91±0.26 4.06±0.62 4.12±0.35對(duì)照組 35 3.01±0.62 2.65±0.39 3.01±0.26 2.68±0.15 2.99±0.51 2.63±0.21 t 8.502 12.256 4.837 24.242 7.885 21.596 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知、行為情況對(duì)比

干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組患者認(rèn)知、行為改善情況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知、行為情況對(duì)比 （±s，分）

表4 兩組患者干預(yù)后認(rèn)知、行為情況對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) 生理領(lǐng)域問題 社會(huì)心理領(lǐng)域問題 環(huán)境領(lǐng)域 健康行為相關(guān)領(lǐng)域試驗(yàn)組35 5.98±0.65 5.61±0.26 5.19±0.98 4.69±0.32對(duì)照組35 3.26±0.71 3.62±0.66 3.16±0.51 3.62±0.35 t 16.717 16.597 10.871 13.348 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前結(jié)腸癌的治療手段主要是以手術(shù)為主，輔助放療、免疫治療等為輔，有效的手術(shù)治療能夠迅速緩解患者臨床癥狀[15]。但也有臨床實(shí)踐指出，結(jié)腸癌術(shù)后患者預(yù)后并不樂觀，患者仍要面臨長期的疼痛，其生理、心理、生活及社會(huì)活動(dòng)等會(huì)受到較大影響，因而延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高結(jié)腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義[16]。

當(dāng)前臨床上對(duì)結(jié)腸癌患者術(shù)后護(hù)理所采取的方式仍然以電話隨訪、復(fù)診等為主，上述方式雖然具有一定效果，但在提高患者主觀能動(dòng)性、糾正不良習(xí)慣方面較差。隨著近些年網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的延續(xù)性護(hù)理逐漸興起。學(xué)者龔細(xì)丹等[17]通過將126例結(jié)腸癌患者分組干預(yù)的方式發(fā)現(xiàn)，使用微信平臺(tái)實(shí)施護(hù)理的試驗(yàn)組患者干預(yù)后焦慮、抑郁情緒得到了明顯的緩解，同時(shí)試驗(yàn)組患者干預(yù)后生活質(zhì)量也出現(xiàn)改善，其軀體功能、心理功能、社會(huì)功能等維度評(píng)分均有提高。學(xué)者馮桂芳等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)，微信公眾號(hào)在提高結(jié)腸癌患者術(shù)后健康知識(shí)知曉率及生活質(zhì)量方面效果確切。

PAC理論是由加拿大心理學(xué)家Eric Berne于1964年提出的心理理論，認(rèn)為個(gè)體在對(duì)另外一個(gè)個(gè)體產(chǎn)生回應(yīng)時(shí)，會(huì)存在一種社會(huì)交互作用，他將個(gè)體的個(gè)性分為“父母”“成人”和“兒童”三個(gè)狀態(tài)[19]?！案改浮睜顟B(tài)中個(gè)體主要表現(xiàn)出權(quán)威、控制、保護(hù)、指導(dǎo)等傾向，“成人”則使個(gè)體表現(xiàn)出冷靜、理智、客觀、責(zé)任感、解決問題等行為傾向，“兒童”狀態(tài)下個(gè)體更傾向于表現(xiàn)出對(duì)他人的依賴、無助、任性和沖動(dòng)等行為傾向。這三種狀態(tài)在個(gè)體身上會(huì)輪流體現(xiàn)或交互體現(xiàn)，并隨著地點(diǎn)、情境、時(shí)間的變化而改變，共同構(gòu)成個(gè)體的復(fù)雜性人格并引導(dǎo)個(gè)體表現(xiàn)出不同的行為模式。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用PAC及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的研究組患者干預(yù)后焦慮抑郁情緒得到了明顯的改善，自我效能及生活質(zhì)量出現(xiàn)了明顯提升，同時(shí)患者干預(yù)后的認(rèn)知、行為情況也明顯改善。本研究分析認(rèn)為，PAC理論是一種較為實(shí)際的人際交互理論，在個(gè)體的多項(xiàng)活動(dòng)中均能起到較大的作用。傳統(tǒng)結(jié)腸癌患者的護(hù)理干預(yù)多注重如何降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者轉(zhuǎn)歸等方面，但對(duì)于結(jié)腸癌患者的心理狀態(tài)和自我管理意識(shí)的建立重視程度不足，本研究中對(duì)結(jié)腸癌患者采取的延續(xù)性護(hù)理是一種能夠改善其預(yù)后的有效手段，理性的接納是護(hù)理活動(dòng)能夠順利實(shí)施的重要前提，文中通過教導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員PAC理論-理解PAC理論內(nèi)涵-制訂PAC護(hù)理計(jì)劃-實(shí)施PAC計(jì)劃的流程，擺正了醫(yī)護(hù)人員與患者在延續(xù)性護(hù)理中的地位，使患者能夠建立以自我為中心的自護(hù)意識(shí)，有效提高了患者的自我效能和認(rèn)知行為評(píng)分。此外，自我效能的改善會(huì)對(duì)患者情緒產(chǎn)生一定影響，因自我效能的提高會(huì)增加患者在疾病康復(fù)進(jìn)程中的參與感，避免了患者在疾病治療中因未知而誘發(fā)的恐懼感和焦慮感，最終起到了改善患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量的目的，這一點(diǎn)在試驗(yàn)組患者干預(yù)后HAMA和HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組中可以看出[20]。

綜上所述，基于PAC心理彈性理論與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的延續(xù)性護(hù)理在結(jié)腸癌術(shù)后患者護(hù)理中具有較好的應(yīng)用效果，能夠明顯改善患者不良情緒，提高其自我效能及生活質(zhì)量。