張小康 余忠林 朱亞男

（1.安康市中心醫(yī)院胸外科，陜西 安康，725000；2.安康市中心醫(yī)院CT室，陜西 安康，725000）

肺結(jié)節(jié)為臨床上的常見(jiàn)腫瘤，也為肺癌的早期階段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前很多肺結(jié)節(jié)患者可在早期被發(fā)現(xiàn)，也為臨床早期手術(shù)治療提供了基礎(chǔ)，也有效降低了患者的病死率[1]。錐式肺深部結(jié)節(jié)為肺結(jié)節(jié)的主要類型之一，但是對(duì)于手術(shù)的要求比較高[2]。解剖性肺段切除術(shù)是治療肺結(jié)節(jié)的主要手術(shù)方法之一，能在盡可能全部切除病變的基礎(chǔ)上最大程度保留肺功能，也能減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷[3]。但是解剖性肺段切除術(shù)的要求技術(shù)難度比較高，需要醫(yī)師精準(zhǔn)地識(shí)別要切除區(qū)域以及健康區(qū)域之間的界限，合理定位肺結(jié)節(jié)所屬的肺段，從而減小對(duì)旁邊健康肺段組織靜脈回流的影響[4-5]。有研究顯示，肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者保留較多的健康肺組織能促進(jìn)改善患者的預(yù)后，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，特別是解剖性肺段切除術(shù)可以保留健康的肺組織，使其另一側(cè)肺病灶獲得其他手術(shù)的機(jī)會(huì)[6]。當(dāng)前在肺結(jié)節(jié)手術(shù)中確定段間界面的方法包括選擇性肺段支氣管充氣法、吲哚氰綠染液染色法等[7]。其中膨脹萎陷法操作簡(jiǎn)便，也是應(yīng)用較多的尋找段間交界的方法，但是花費(fèi)時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)[8]。本研究對(duì)比與分析了不同膨脹萎陷法在錐式肺深部結(jié)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用效果，以明確膨脹萎陷法的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2022年5月陜西省安康市中心醫(yī)院收治的錐式肺深部結(jié)節(jié)患者84例作為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)1∶1抽簽原則把患者分為研究組與對(duì)照組，各42例。研究組年齡25～76歲，結(jié)節(jié)最大直徑0.82～1.84 cm，體質(zhì)量指數(shù)21～25 kg/m2。對(duì)照組年齡24～75歲，結(jié)節(jié)最大直徑0.78～2.00 cm，體質(zhì)量指數(shù)21～24 kg/m2。研究組與對(duì)照組患者的結(jié)節(jié)直徑、性別、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)節(jié)位置、年齡等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。所有患者均知情同意參與本研究且自愿簽署知情同意書，本研究獲得陜西省安康市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 研究組與對(duì)照組一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

表1 研究組與對(duì)照組一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 結(jié)節(jié)直徑（cm） 性別（男/女） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 結(jié)節(jié)位置（左側(cè)/右側(cè)） 年齡（歲）研究組 42 1.34±0.14 22/20 21.47±1.11 22/20 54.29±3.48對(duì)照組 42 1.37±0.22 21/21 21.65±0.98 23/19 54.98±4.17 t/χ2 0.746 0.048 0.788 0.048 0.823 P 0.458 0.827 0.433 0.827 0.413

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)節(jié)直徑≤2.0 cm，符合錐式肺深部結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②磨玻璃成分≥50%；③無(wú)法行楔形切除；④年齡20～75歲；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；⑥患者病情穩(wěn)定；⑦經(jīng)影像學(xué)檢查未見(jiàn)肺內(nèi)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑧具有手術(shù)治療適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肺部手術(shù)史者；②低肺功能患者；③失語(yǔ)或患有精神疾病患者；④合并高危傳染性疾病者；⑤肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1.3 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)，患者取側(cè)臥位，全麻，雙腔氣管插管單肺通氣。于第7肋間腋中線取上葉結(jié)節(jié)建立觀察孔，然后于腋前線-鎖骨中線、腋后線取操作孔。胸腔鏡與胸腔鏡器械分別經(jīng)觀察孔、操作孔置入，對(duì)胸內(nèi)粘連或相應(yīng)肺段、支氣管、肺葉血管采用電凝鉤、超聲刀分離，解剖肺段結(jié)束，按照傳統(tǒng)膨脹萎陷法，完成肺段切除術(shù)，之后系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。

研究組采用改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)，術(shù)前標(biāo)定靶段支氣管、靶段靜脈、靶段動(dòng)脈，模擬精準(zhǔn)肺段手術(shù)切除。在膨脹萎陷處理中，采用純氧膨肺，手動(dòng)控制氣道壓維持在18 H2O左右，將靶段所在肺葉完全膨脹，健側(cè)單肺通氣。10 min左右正常肺組織完全萎陷，靶段肺泡腔內(nèi)氣體無(wú)法繼續(xù)排出，膨脹靶段、萎陷的正常肺組織間形成段間平面。患者取側(cè)臥位，雙腔氣管插管單肺通氣，采用全麻，建立觀察孔、操作孔方法同對(duì)照組，準(zhǔn)確辨認(rèn)并解剖需要切除的靶段肺動(dòng)脈、支氣管、靶段肺靜脈。采用改良膨脹萎陷法確定段間平面并標(biāo)記，處理段間平面，系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察與記錄研究組與對(duì)照組的術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量。②記錄研究組與對(duì)照組術(shù)后7 d出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括切口感染、肺不張、肺漏、肺部感染等。并發(fā)癥發(fā)生率=（切口感染+肺不張+肺漏+肺部感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③在術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定用力肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比（forced vital capacity，F(xiàn)VC%）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in 1 second as a percentage of predicted，F(xiàn)EV1%），都測(cè)定3次取平均值。④在術(shù)后3個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，包括生理職能、情感職能、心理健康等8個(gè)維度，36個(gè)條目，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 28.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組與對(duì)照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 研究組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）術(shù)中出血量（mL）研究組42 17.24±1.38 192.84±11.43 11.39±1.11 253.29±24.10對(duì)照組42 17.65±1.11 192.76±12.49 14.87±0.88 313.98±33.73 t 1.500 0.031 15.922 9.488 P 0.137 0.976 ＜0.001 ＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（d）

2.2 研究組與對(duì)照組術(shù)后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組術(shù)后7 d的肺漏、肺部感染、肺不張、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組的28.57%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組術(shù)后7 d的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 [n（%）]

2.3 研究組與對(duì)照組手術(shù)前后肺功能變化對(duì)比

研究組與對(duì)照組術(shù)前1 d的FVC%、FEV1%對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的FVC%、FEV1%都明顯高于術(shù)前1 d（P＜0.05），研究組與對(duì)照組相比也明顯提高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組手術(shù)前后肺功能變化對(duì)比 （±s）

表4 研究組與對(duì)照組手術(shù)前后肺功能變化對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) FVC% t P FEV1% t P術(shù)前1 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前1 d 術(shù)后3個(gè)月研究組 42 66.62±3.28 87.25±4.19 30.472 ＜0.001 72.93±2.48 85.68±5.15 27.133＜0.001對(duì)照組 42 66.87±4.19 76.87±5.18 19.773 ＜0.001 72.98±3.18 80.17±5.88 16.823＜0.001 t 0.304 10.097 0.080 4.568 P 0.762 ＜0.001 0.936 ＜0.001

2.4 研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

研究組術(shù)后3個(gè)月的活力、生理職能、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康、情感職能、心理健康等生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表5 研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) 活力 生理職能 軀體疼痛 社會(huì)功能 軀體功能 總體健康 情感職能 心理健康研究組 42 93.42±4.58 94.27±5.13 95.16±3.28 96.24±3.38 97.11±4.55 93.29±4.14 95.19±3.47 93.82±2.57對(duì)照組 42 83.74±5.10 82.74±5.10 84.29±4.10 85.27±4.14 84.77±5.25 82.47±5.41 81.47±4.48 82.47±5.32 t 9.152 10.330 13.417 13.302 11.511 10.293 15.691 12.450 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肺癌是全球發(fā)病率和病死率最高的疾病，錐式肺深部結(jié)節(jié)為肺癌的早期類型之一，早期進(jìn)行手術(shù)治療能顯著降低患者的病死率[10]。解剖性肺段切除術(shù)的原則是微創(chuàng)性好，可有效維持患者的肺功能，改善患者的預(yù)后[11]。特別是改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)具有手術(shù)切口小、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，能夠減輕對(duì)患者肺功能的影響[12]。本研究顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組的術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組術(shù)后7 d的肺漏、肺部感染、肺不張、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組的28.57%（P＜0.05），表明改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)在錐式肺深部結(jié)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，改良膨脹萎陷法可為手術(shù)醫(yī)師提供理想的手術(shù)視野，也可防止健側(cè)肺感染[13]；保留更多的正常肺組織以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到精確治療的效果，也可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

由于各種因素的影響，老年人群肺癌的發(fā)病率逐年增加[14]。而老年患者多合并有各種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫功能下降，伴隨有重要臟器的機(jī)能退化，對(duì)于治療的要求更高。胸腔鏡下肺段切除術(shù)目前主要應(yīng)用于早期肺癌、良性深部病變、多發(fā)結(jié)節(jié)患者[15-16]。本研究相較傳統(tǒng)的膨脹萎陷法，研究組采用的改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)縮短了等待時(shí)間，可快速膨脹靶肺段肺組織，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，從而迅速準(zhǔn)確地確定段間平面[17]。本研究顯示，研究組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的FVC%、FEV1%都明顯高于術(shù)前1 d（P＜0.05），研究組與對(duì)照組相比也明顯提高（P＜0.05），表明改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)在錐式肺深部結(jié)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用能提高患者的肺功能。從機(jī)制上分析，改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)能夠減少對(duì)未受累組織結(jié)構(gòu)的游離，促使術(shù)中形成準(zhǔn)確段間交界，可減輕對(duì)臨近肺段組織的損傷，可為精準(zhǔn)解剖性分離段間平面提供時(shí)間，從而有利于患者肺功能的康復(fù)[18]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用解剖性肺段切除術(shù)的患者逐年增加，主要原因是手術(shù)操作方便，能給手術(shù)操作提供良好的視野，縮短手術(shù)操作的時(shí)間。不過(guò)解剖性肺段切除術(shù)同時(shí)也易引起血氧分壓下降，容易誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生[19]。術(shù)中對(duì)靶肺段段間平面的準(zhǔn)確定位是醫(yī)師施行精確肺段切除術(shù)成功的關(guān)鍵，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。改良膨脹萎陷法可迅速準(zhǔn)確地確定段間平面，能減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，更多地保留肺功能[20]。本研究顯示，研究組術(shù)后3個(gè)月的活力、生理職能、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、總體健康、情感職能、心理健康等生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)在錐式肺深部結(jié)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用能提高患者的生活質(zhì)量。本研究由于經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，且納入樣本量比較少，導(dǎo)致研究可能存在一定的偏倚，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，改良膨脹萎陷法解剖性肺段切除術(shù)在錐式肺深部結(jié)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用能促進(jìn)患者康復(fù)，促進(jìn)改善患者的肺功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。