張 堃 蘇 杰 胡文平 許超蕊 薄 璐

（1.哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，黑龍江 哈爾濱，150036；2.哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院香坊院區(qū)中心手術室，黑龍江 哈爾濱，150036；3.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腎內科，黑龍江 哈爾濱，150001）

隨著病程的延長，糖尿病患者可并發(fā)多種并發(fā)癥，其中較為常見的一種即為糖尿病腎病，本病在發(fā)病早期并無典型表現(xiàn)，因此很多患者不能及時發(fā)現(xiàn)，影響治療進程。糖尿病腎病發(fā)生后對腎臟功能造成一定影響，導致蛋白大量流失，對機體的營養(yǎng)狀況造成影響[1]。目前臨床對于糖尿病腎病的治療仍然以藥物治療為主，但是腎功能的下降和蛋白的流失，對患者飲食提出了較高要求。相關研究中指出，低鹽、低脂和優(yōu)質蛋白的攝入對患者的腎功能有著正面積極的影響[2-3]。因此，可以采取低蛋白飲食干預方法，其既能夠滿足機體營養(yǎng)需求，同時還能夠減輕腎臟負擔，促進機體的康復。相關研究數(shù)據(jù)顯示，低蛋白飲食獲得了良好的應用效果[4]。在本研究中，針對患者采取了優(yōu)質低蛋白飲食干預措施，目的為補充蛋白的同時減輕腎臟負擔，改善患者營養(yǎng)缺乏癥狀、控制糖尿病腎病病情，提升患者的生活質量，具體研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020年5月～2021年5月就診于哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院的糖尿病腎病患者作為研究對象，共計選取110例，按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組中男30例，女25例；年齡45～68歲，平均年齡（56.54±2.62）歲；病程1～3年，平均病程（2.23±0.34）年；腎功能分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例，Ⅳ期2例，Ⅴ期1例。對照組中男28例，女27例；年齡45～70歲，平均年齡（57.43±2.91）歲；病程1～4年，平均病程（2.42±0.57）年；腎功能分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例，Ⅴ期1例。兩組患者性別、年齡、腎功能分期、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行組間對比。兩組患者對于本研究內容均知曉明確，入組時自愿簽署了知情同意書，同時本研究也經(jīng)過了哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：被明確診斷為糖尿病腎病[4]；對于本研究中涉及藥物無過敏史；治療配合度較好；治療期間能夠將空腹血糖控制在10 mmol/L以內，糖化血紅蛋白水平在8.5%以下。

排除標準：同時患有泌尿系統(tǒng)感染疾病、惡性腫瘤以及重度高血壓患者；合并出血性疾病患者；需要透析治療患者；同時參與其他研究的患者。

1.3 方法

對照組患者經(jīng)營養(yǎng)師評估后進行糖尿病飲食，參考《糖尿病飲食指南（四）》[5]中的內容進行指導，飲食中注意脂肪供能為25%，碳水化合物供能為55%，蛋白質供能為20%。

觀察組患者則采取優(yōu)質低蛋白飲食方案，具體實施方案如下：控制蛋白質的攝入量，攝入量為0.8 g/（kg·d），熱量在40 kcal/（kg·d）左右；建議患者攝入優(yōu)質蛋白，例如魚肉、蝦、雞蛋和牛奶等，控制大米、面粉等的進食量，同時注意遵循限鉀、低鈉、低磷、高鈣原則，同時補充維生素。飲食中注意碳水化合物供能65%，蛋白質供能15%，脂肪供能30%，進食蔬菜量500 g/d左右。碳水化合物占總熱卡的65%，蛋白質占總熱卡的15%，脂肪占總熱卡的30%。

患者治療過程中進行門診隨訪觀察，1次/月，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、糖化血紅蛋白以及微量元素。并測定肌酐、尿素氮以及尿蛋白水平。兩組患者干預時間為30 d，以30 d為節(jié)點獲取研究數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標

①腎功能指標。腎功能指標包括胱抑素C（CysC）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN），取患者靜脈血4 mL，首先在3 000 r/min環(huán)境下進行離心，離心10 min之后使用自動生化分析儀進行測定。

②氧化產(chǎn)物和抗氧化指標。具體指標包括總抗氧化能力（T-AOC）、過氧化氫酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、終末氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）和丙二醛（MDA）。取患者靜脈血4 mL，以放射免疫沉淀法進行測定，測試盒由長春生物科技有限公司提供，測試方法按照試劑盒中的說明書進行操作。

③血糖指標。兩組患者治療前后空腹血糖和餐后2 h血糖水平測定。

④營養(yǎng)指標。具體指標包括白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、膽固醇和甘油三酯水平。

⑤生活質量。根據(jù)生活質量量表對兩組患者進行生活質量評定，包括：社會狀態(tài)、生理功能、軀體功能、自主能力，分數(shù)越高代表患者生活質量越好。

⑥干預滿意度。根據(jù)哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院自制糖尿病腎病干預滿意度量表對兩組患者進行滿意度調查，滿分100分，≥90分為滿意，≤75分為不滿意，75～90分之間為一般滿意，滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22.0 軟件，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能對比

干預前，兩組患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水平均出現(xiàn)了明顯下降，且觀察組水平降低更加明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腎功能對比 （±s）

表1 兩組患者腎功能對比 （±s）

Hcy（mmol/L） CysC（mg/L） Scr（μmol/L ） BUN（mmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 55 15.63±3.32 9.24±1.89 2.34±0.65 1.12±0.23 152.39±10.26 103.36±12.34 11.49±1.62 7.28±1.64對照組 55 15.31±2.65 12.33±1.45 2.41±0.46 1.87±0.42 153.56±11.47 126.69±23.55 11.71±1.97 9.36±1.85 t 0.558 9.619 0.651 11.615 0.563 6.507 0.639 6.239 P 0.577 ＜0.001 0.515 ＜0.001 0.574 ＜0.001 0.523 ＜0.001組別 例數(shù)

2.2 兩組患者氧化產(chǎn)物和抗氧化指標對比

干預前，兩組患者的T-AOC、CAT、SOD、AOPP和MDA水平相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后與對照組患者相比，觀察組患者的T-AOC、CAT、SOD和AOPP水平更高、MDA水平更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后氧化產(chǎn)物和抗氧化指標對比 （±s）

表2 兩組患者干預前后氧化產(chǎn)物和抗氧化指標對比 （±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

T-AOC （U/L） CAT（U/L） SOD（U/L） AOPP（μmol/L） MDA（μmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組55 18.39±2.35 34.85±6.52*65.43±2.67 98.35±11.44*30.62±2.85 44.74±5.58*35.41±3.55 37.96±4.54*14.45±2.46 9.51±1.14*對照組55 18.46±3.21 22.37±8.93*64.86±6.58 76.61±12.53*31.39±3.77 36.56±4.65*34.97±4.28 35.12±3.29*14.74±2.53 11.87±2.32*t 0.130 8.370 0.595 9.502 1.208 8.351 0.586 3.756 0.609 6.770 P 0.896 ＜0.001 0.552 ＜0.001 0.229 ＜0.001 0.558 ＜0.001 0.543 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組患者血糖水平對比

干預前，兩組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平數(shù)據(jù)結果對比顯示，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者的血糖改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血糖水平對比 （±s，mmol/L）

表3 兩組患者血糖水平對比 （±s，mmol/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

空腹血糖 餐后2 h血糖干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 55 8.92±2.04 6.17±0.53*11.27±1.05 8.12±0.54*對照組 55 8.88±2.12 7.26±0.64*11.18±1.11 9.39±0.43*t 0.100 9.728 0.436 13.644 P 0.919 ＜0.001 0.663 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者營養(yǎng)指標變化對比

干預前后，兩組患者各項營養(yǎng)指標檢測結果顯示均未發(fā)生明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)指標變化對比 （±s）

表4 兩組患者營養(yǎng)指標變化對比 （±s）

白蛋白（g/L） 前白蛋白（g/L） 轉鐵蛋白（g/L） 膽固醇（mmol/L） 甘油三酯（mmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 55 33.34±5.91 34.69±6.12 186.64±22.37 193.75±25.86 2.67±0.63 2.84±0.76 3.73±1.15 3.58±0.32 23.67±3.91 23.99±4.12對照組 55 33.49±6.23 34.01±6.25 185.93±23.85 191.84±24.77 2.79±0.52 2.82±0.68 3.69±1.22 3.62±0.36 23.48±4.15 24.16±4.04 t 0.129 0.576 0.161 0.395 1.089 0.145 0.176 0.615 0.247 0.218 P 0.897 0.565 0.872 0.693 0.278 0.884 0.859 0.539 0.805 0.827組別 例數(shù)

2.5 兩組患者生活質量評分對比

與對照組患者比較，干預后觀察組患者生活質量量表中各項評分結果均更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質量對比 （±s，分）

表5 兩組患者生活質量對比 （±s，分）

組別 例數(shù) 社會狀態(tài) 生理功能 軀體功能 自主能力觀察組55 45.12±1.23 43.11±1.23 45.27±0.26 44.27±1.15對照組55 38.05±1.71 27.17±1.32 41.26±1.07 26.08±3.06 t 23.253 61.208 25.230 38.551 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組患者干預滿意度對比

觀察組干預滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者干預滿意度對比 [n（%）]

3 討論

糖尿病腎病作為糖尿病的典型并發(fā)癥之一，對機體的腎功能造成了較大的影響，很多患者因沒有進行科學的飲食干預，導致食材搭配不合理，且攝入了較多的非優(yōu)質蛋白，使得本已受到損傷的腎臟功能負擔進一步加重，同時也促進了糖尿病腎病的進展。在流行病學調查中顯示，40%的糖尿病患者最終會出現(xiàn)糖尿病腎病，而目前臨床對于本病仍然缺乏有效的治療手段，因此從飲食方面進行有效控制對患者來講具有重要意義[5]。

蛋白質主要是經(jīng)腎臟代謝，同時也是機體不可缺少的營養(yǎng)物質，其內含有機體必須的氨基酸，而低蛋白飲食可有效改善腎小球的“三高”狀態(tài)，同時還可降低尿蛋白水平、減輕腎小球硬化程度，進而延緩腎功能損傷。在低蛋白飲食的相關報道中指出，適當控制蛋白質的攝入量能夠有效控制糖尿病腎病的病情并延緩其進展速度，在本研究結果中也顯示，經(jīng)低蛋白飲食干預后，觀察組患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水 平 從 原 來 的（2.34±0.65）mg/L、（15.63±3.32）mmol/L、（152.39±10.26）μmol/L和（11.49±1.62）mmol/L，下 降 到（1.12±0.23）mmol/L、（9.24±1.89）mmol/L、（103.36±12.34）μmol/L和（7.28±1.64）mmol/L。CysC、Hcy、Scr和BUN水平均出現(xiàn)了一定程度的下降，說明低蛋白飲食對于腎臟功能具有保護作用。主要是由于在低蛋白飲食環(huán)境下，能夠減少蛋白質的排出，在機體熱量充足的條件下還能夠促進機體增加自身蛋白質合成，進而達到延緩腎功能下降的目的[6-7]。從患者營養(yǎng)狀態(tài)來看，兩組患者干預前后白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、膽固醇和甘油三酯水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明低蛋白飲食沒有影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，尤其是白蛋白水平和轉鐵蛋白水平無變化，同時也沒有因低蛋白飲食而增加脂肪的攝入，因此沒有對膽固醇和甘油三酯水平造成影響[8-9]。在低蛋白飲食干預下，經(jīng)過對機體三大營養(yǎng)素供給比例的調整，蛋白質代謝廢物也會相應減少，改善脂肪代謝水平，同時也減少脂質在血管內的沉積，避免出現(xiàn)腎小球硬化的情況出現(xiàn)[10-11]。從血糖控制角度來看，采取低蛋白飲食患者的血糖水平保持的更好，主要是由于糖尿病腎病患者經(jīng)常合并胰島素抵抗的情況，空腹血清胰島素水平高是此類糖尿病患者的主要癥狀[12-13]。糖尿病腎病患者，無法順利將體內的大分子蛋白質代謝廢物排出體外，因此可影響胰島素的作用[14-15]。若進行低蛋白飲食時，則減少了大分子蛋白質的代謝廢物，胰島素抵抗的現(xiàn)象則會得以改善，同時有利于增加機體對胰島素的敏感性，血糖控制水平也更好。也有研究顯示，經(jīng)低蛋白飲食干預后，患者的CysC、Hcy、Scr和BUN水平出現(xiàn)了明顯下降，同時白蛋白、前白蛋白水平無變化（P＞0.05）[16]。和本次研究結果相一致。

本研究也存在一定的不足，樣本數(shù)選取較少，且沒有進一步分析遠期干預效果，因此在以后研究中，將進一步擴大樣本量，對遠期治療效果進行進一步觀察，以更加客觀、科學的角度評價中低蛋白干預方案。綜上所述，優(yōu)質低蛋白飲食能夠保證糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀態(tài)，改善患者腎功能的同時延緩腎臟病變的發(fā)展進程，提升患者生活質量，值得臨床應用。