胡 斌 徐振海 劉 冰 趙浩延 陳學(xué)玲

（徐州市中醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州，221000）

隨著輸尿管鏡技術(shù)的日趨成熟以及鈥激光、輸尿管軟鏡等設(shè)備的普及，越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師及泌尿系結(jié)石患者選擇創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快的輸尿管鏡激光碎石手術(shù)作為上尿路結(jié)石治療的首選方案。盡管腔鏡碎石手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放取石手術(shù)及腹腔鏡取石手術(shù)較大程度上減輕了手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來(lái)的痛苦，但術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort， CRBD）仍會(huì)導(dǎo)致男性患者痛苦不適，嚴(yán)重者易導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)、心率增快、血壓升高、導(dǎo)尿管脫落，不利于術(shù)后順利康復(fù)以及日間手術(shù)的順利開(kāi)展。因此，簡(jiǎn)便、有效地預(yù)防CRBD具有非常重要的臨床意義。達(dá)克羅寧膠漿是臨床常用的局部麻醉藥物，具有黏膜穿透力強(qiáng)、作用迅速、局部麻醉作用持久等優(yōu)點(diǎn)[1]。氟比洛芬酯是一種新型的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥物，具有優(yōu)先分布于炎性反應(yīng)和受損傷組織的特點(diǎn)[2]。目前針對(duì)兩種藥物聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛效果，缺乏相關(guān)研究。遂本研究觀察鹽酸達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)于男性患者腔鏡碎石術(shù)后CRBD的作用，并探討鹽酸達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合氟比洛芬酯預(yù)防全麻術(shù)后CRBD的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇徐州市中醫(yī)院2020年1月～2021年12月收治的男性上尿路結(jié)石患者80例，年齡23～60歲，體質(zhì)量52～86 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.0～26.2 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為四組：A組為達(dá)克羅寧膠漿組，B組為氟比洛芬酯組，C組為達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合氟比洛芬酯組，D組為對(duì)照組，每組20例。各組一般情況、手術(shù)時(shí)間等比較指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。所有患者均知情同意參與本研究并簽署知情同意書，且本研究已被徐州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 四組患者一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 四組患者一般臨床資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）手術(shù)時(shí)間（min）ASAI/II級(jí)A組 20 42.42±8.91 72.55±8.06 68.37±20.15 12/8 B組 20 44.45±9.04 73.48±5.93 67.36±21.82 10/10 C組 20 42.52±9.54 71.36±8.12 70.33±20.15 13/7 D組 20 43.23±7.95 71.55±7.62 71.37±18.14 11/9 t/χ2 0.222 0.343 0.164 0.107 P 0.881 0.794 0.920 0.744

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2019版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[3]輸尿管鏡碎石手術(shù)適應(yīng)證；所有患者認(rèn)知情況正常；術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)導(dǎo)尿史；無(wú)泌尿系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)及精神疾??；無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。

1.3 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后持續(xù)吸氧、心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)通靜脈通路，采用靜脈全身麻醉，常規(guī)誘導(dǎo)和維持，由同一位技術(shù)成熟的主刀醫(yī)師完成經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120 min以內(nèi)。碎石結(jié)束后使用F18雙腔硅膠導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，導(dǎo)尿前A組和C組向尿道內(nèi)注入達(dá)克羅寧膠漿3 mL，并用達(dá)克羅寧膠漿涂抹潤(rùn)滑導(dǎo)尿管行導(dǎo)尿術(shù)，B組和D組使用水性潤(rùn)滑劑涂抹潤(rùn)滑導(dǎo)尿管行導(dǎo)尿術(shù)。返回病房后B組和C組立即給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注，A組和D組給予0.9%氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo)

將全麻蘇醒喉罩拔除至尿管拔除期間分為三個(gè)時(shí)間段，喉罩拔除至返回病房時(shí)間段為T1，返回病房至完全清醒時(shí)間段為T2，完全清醒至尿管拔除時(shí)間段為T3。尿管相關(guān)躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)尿管刺激癥狀；1分，輕度不適，僅在被詢問(wèn)時(shí)告知有尿意；2分，中度不適，主動(dòng)表述有排尿要求，下腹憋脹感；3分，重度不適，主動(dòng)表述尿急、尿痛、下腹憋脹感，伴有動(dòng)作行為反應(yīng)，如亂動(dòng)、試圖拔管、語(yǔ)言激烈、欲起床解小便等。以3分判斷為出現(xiàn)尿管相關(guān)躁動(dòng)，計(jì)入尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率[4]。同時(shí)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)價(jià)不同時(shí)間段的疼痛程度，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者不同時(shí)間段尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率比較

C組在T1的躁動(dòng)率低于B和D組（P＜0.05），與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組在T2的躁動(dòng)率低于A和D組（P＜0.05），與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組在T3尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，各組的躁動(dòng)率逐漸降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者不同時(shí)間段尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 四組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較

四組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較顯示，C組在T1的NRS評(píng)分低于B和D組（P＜0.05），與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組在T2的NRS評(píng)分低于A和D組（P＜0.05），與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組在T3的NRS評(píng)分低于A組（P＜0.05），與B和D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，B、C組的NRS評(píng)分逐漸降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較 （±s，分）

表3 四組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與D組比較，①P＜0.05；與C組比較，②P＜0.05；與B組比較，③P＜0.05。

組別 例數(shù) T1 T2 T3 F P A組20 2.03±0.56①③2.62±0.65①②③2.22±0.61②③1.256 0.322 B組20 3.22±0.07② 2.13±0.58① 1.79±0.44①4.125 0.035 C組20 1.96±0.61① 1.91±0.65① 1.52±0.41 3.617 0.033 D組20 3.19±0.13 3.11±0.33 2.89±0.71 2.299 0.110 t 12.589 4.359 3.466 P＜0.001 0.007 0.020

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，接受手術(shù)并在術(shù)中或術(shù)后需要留置導(dǎo)尿管的患者中，CRBD的發(fā)生率達(dá)47%～90%，有27%～55%的患者在麻醉復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)中度或重度CRBD[5]。我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，更多的泌尿外科醫(yī)師熟練掌握了腔鏡碎石技術(shù)，腔鏡碎石手術(shù)量逐年攀升。由于加速康復(fù)外科理念的融入，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)展了日間腔鏡碎石手術(shù)。疼痛管理作為日間手術(shù)中的重要一環(huán)，直接影響了患者的術(shù)后康復(fù)和日間手術(shù)的正常開(kāi)展。全身麻醉下實(shí)施的泌尿外科腔鏡碎石手術(shù)，術(shù)后需常規(guī)留置導(dǎo)尿管，由于尿路解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，男性已經(jīng)成為CRBD發(fā)生的獨(dú)立高危因素[6]。CRBD發(fā)生原因可能與膀胱接受來(lái)自骨盆神經(jīng)的膽堿能神經(jīng)支配，尿道黏膜損傷導(dǎo)致前列腺素釋放引發(fā)局部炎性反應(yīng)、導(dǎo)尿管氣囊對(duì)膀胱頸的牽拉導(dǎo)致平滑肌收縮、全麻蘇醒時(shí)疼痛閾值較低而患者缺乏適應(yīng)過(guò)程等一系列因素有關(guān)[7]。達(dá)克羅寧膠漿作為一種臨床廣泛使用的局部麻醉藥，對(duì)黏膜有表面麻醉作用，具有穿透力強(qiáng)和作用持久的優(yōu)點(diǎn)，一般2～10 min起效，可維持2～4 h[8]。在導(dǎo)尿時(shí)通過(guò)尿道內(nèi)注射以及在導(dǎo)尿管表面涂抹的方法，能夠使藥物充分分布滲透，可以有效地緩解麻醉復(fù)蘇過(guò)程中尿管刺激癥狀。研究表明，單獨(dú)使用達(dá)克羅寧膠漿能夠保證男性患者全麻蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少尿管相關(guān)躁動(dòng)的發(fā)生，提高圍手術(shù)期的安全性[9]。在患者蘇醒并返回病房后，予以氟比洛芬酯進(jìn)一步過(guò)渡并加強(qiáng)止痛效果，能夠達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的。作為一種新型非甾體類抗感染鎮(zhèn)痛藥，氟比洛芬酯首先具有很強(qiáng)的靶向性，以脂質(zhì)微球?yàn)樗幬镙d體，將氟比洛芬酯包裹在脂微球內(nèi)并運(yùn)送到發(fā)病部位，通過(guò)在脊髓和外周抑制環(huán)氧化酶減少前列腺素的合成，使痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)降低，從而起到鎮(zhèn)痛作用。其次氟比洛芬酯具有藥效持久和使用安全的特點(diǎn)，可以控制藥物的釋放，從而延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間，降低了藥物的使用劑量，從而降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。作為目前少有的可用于靜脈注射的非類固醇制劑，避免了口服止痛藥對(duì)消化道黏膜的損傷以及胃腸道刺激。由于氟比洛芬酯的多重優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，尤其是在術(shù)后12 h內(nèi)疼痛最嚴(yán)重的階段[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)，喉罩拔除至完全清醒階段，C組在T1的尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率低于B和D組（P＜0.05），在T2的尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率低于A和D組（P＜0.05），四組在T3尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明男性患者尿管相關(guān)躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于完全清醒期，而隨著患者逐漸清醒、完全恢復(fù)認(rèn)知能力以及對(duì)導(dǎo)尿管的適應(yīng)，躁動(dòng)發(fā)生率可明顯減少。因此，在腔鏡碎石手術(shù)后聯(lián)合使用達(dá)克羅寧膠漿和氟比洛芬酯，能夠持續(xù)緩解導(dǎo)尿管所引起的膀胱刺激癥狀，降低全麻恢復(fù)期躁動(dòng)的發(fā)生率。本研究四組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較顯示，C組在T1的NRS評(píng)分低于B和D組（P＜0.05），與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組在T2的NRS評(píng)分低于A和D組（P＜0.05），與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組 在T3的NRS評(píng) 分 低 于A組（P＜0.05），與B和D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，B、C組的NRS評(píng)分逐漸降低（P＜0.05），說(shuō)明達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合氟比洛芬酯的序貫使用，符合加速康復(fù)外科共識(shí)中術(shù)后疼痛管理推薦采用的多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）方案的疼痛控制理念，有效緩解疼痛，降低CRBD發(fā)生率，有助于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)、恢復(fù)飲食飲水，降低術(shù)后感染發(fā)生概率和縮短住院時(shí)間[11]。

目前臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)理人員都在針對(duì)如何減輕CRBD進(jìn)行著不懈的研究。有研究表明，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射5 mg地佐辛或者間苯三酚80 mg，能夠有效預(yù)防全麻蘇醒期導(dǎo)尿管源性躁動(dòng)，但靜脈用藥相關(guān)不良反應(yīng)需高度重視[12]。尿道內(nèi)灌注藥物吸收好、起效快，利多卡因、阿托品等藥物也具有一定療效，但相比之下達(dá)克羅寧膠漿療效更加顯著[13]。更有嘗試將靜脈常用全麻鎮(zhèn)靜藥右美托咪定按0.5 μg/kg的劑量膀胱內(nèi)灌注保留30 min，取得了良好的效果，但導(dǎo)致尿潴留等膀胱功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，需在臨床中密切關(guān)注[14]。由于本研究主要針對(duì)上尿路結(jié)石患者實(shí)施腔鏡碎石手術(shù)后CRBD的干預(yù)治療，相對(duì)于其他泌尿系手術(shù)，諸如良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)、下尿路腫瘤開(kāi)放及腹腔鏡手術(shù)等，腔鏡碎石手術(shù)保持了下尿路的完整性和連續(xù)性，對(duì)于膀胱及尿道的刺激性較小，達(dá)克羅寧膠漿聯(lián)合氟比洛芬酯治療效果確切。不同手術(shù)CRBD的發(fā)生率存在一定差異，對(duì)于下尿路手術(shù)后CRBD的預(yù)防作用能否達(dá)到滿意的效果，需要在以后的研究中繼續(xù)探討。

綜上所述，腔鏡碎石手術(shù)后聯(lián)合使用達(dá)克羅寧膠漿和氟比洛芬酯，能夠持續(xù)緩解導(dǎo)尿管所引起的膀胱刺激癥狀，降低全麻恢復(fù)期CRBD的發(fā)生率，效果優(yōu)于單一使用鎮(zhèn)痛藥物，值得臨床使用。