薛 兵 趙 旭

（1.陜西省新安中心醫(yī)院外科，陜西 西安，710048；2.西安新城杜萬全堂中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安，710043）

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為穿孔闌尾被周圍的大網(wǎng)膜包裹并形成腫塊。闌尾周圍膿腫的發(fā)病原因包括就診不及時(shí)或診治不當(dāng)，因闌尾周圍膿液被包裹，早期癥狀比較平穩(wěn)，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、惡寒發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛等[1]。后期可能導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、腸穿孔等。闌尾周圍膿腫的病因比較多，但是具體的發(fā)病機(jī)制還不明確，特別是在內(nèi)外各種因素的刺激下，進(jìn)入體內(nèi)的各種抗原誘導(dǎo)激活免疫系統(tǒng)，可促使大網(wǎng)膜在闌尾周圍形成黏性包裹物，從而限制炎性反應(yīng)的擴(kuò)散[2]。手術(shù)為很多闌尾性疾病的主要治療方法，但是闌尾周圍膿腫患者在圍手術(shù)期可能會(huì)出現(xiàn)闌尾膿腫周圍粘連的情況，術(shù)后也容易出現(xiàn)粘連性腸梗阻、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥，為此在臨床上多采用保守藥物治療[3-4]?？股貫殛@尾周圍膿腫患者的主要治療方法，能促進(jìn)膿腫吸收消退，但是存在見效慢、停藥后患者容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。闌尾周圍膿腫屬中醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，發(fā)病機(jī)理是濕熱蘊(yùn)積、氣機(jī)阻滯、氣血瘀滯而成癰腫，在治療上需要活血化瘀、理氣通腑、清熱解毒[5]。現(xiàn)代研究指出，闌尾周圍膿腫患者存在全身炎性反應(yīng)，機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷后導(dǎo)致免疫系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，大量炎性介質(zhì)被釋放，引起免疫失衡，引發(fā)多器官功能障礙[6-7]。研究表明，大血藤湯具有抗感染、抗菌的作用[8]。本研究具體探討與分析了大血藤湯治療闌尾周圍膿腫的療效及對(duì)免疫細(xì)胞、炎癥遞質(zhì)水平的影響分析，以明確大血藤湯的作用價(jià)值與機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，選擇2018年10月～2020年2月在陜西省新安中心醫(yī)院診治的闌尾周圍膿腫患者84例作為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分為中藥組與對(duì)照組，各42例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1?；颊咦栽竻⑴c本研究，均簽訂知情同意書。本研究得到陜西省新安中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

組別 例數(shù) 發(fā)病時(shí)間（d） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）性別（男/女） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 心率（次/min） 年齡（歲）中藥組 42 4.65±0.25 24.28±2.11 22/20 124.88±10.84 76.27±5.24 87.17±5.39 34.82±3.38對(duì)照組 42 4.67±0.33 24.84±1.46 21/21 124.76±10.11 76.49±4.14 87.65±4.19 34.98±4.15 χ2/t 0.313 1.414 0.048 0.052 0.213 0.456 0.194 P 0.755 0.161 0.827 0.958 0.831 0.650 0.847

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合闌尾周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，具有非手術(shù)治療指征；年齡16～60歲；病情穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者；合并高危傳染性疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；伴隨有急性彌漫性腹膜炎、腸穿孔等，需手術(shù)治療患者；存在感染性休克患者；不同意參與本研究患者；對(duì)本研究使用藥物過敏者；合并免疫缺陷者；肝腎、心肺等重要器官功能異常者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)抗生素治療，選擇0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：焦作市康力藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024107）100 mL+注射用頭孢曲松鈉（生產(chǎn)企業(yè)：上海新先鋒藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020954，規(guī)格：1.0 g）2 g，靜脈滴注，1次/d。

中藥組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予大血藤湯治療，組方：大血藤60 g、冬瓜子30 g、蒲公英15 g、地丁草15 g、延胡索12 g、甘草12 g、金銀花12 g、連翹12 g、赤芍10 g、忍冬10 g、乳香9 g，陜西省新安中心醫(yī)院中藥房代煎200 mL，2劑/d。

兩組都治療觀察7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組退熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消退時(shí)間。

②治療總有效率。治愈：治療后患者發(fā)熱、腹痛等癥狀消失，闌尾周圍膿腫吸收，觸診腹部無壓痛；有效：治療后患者發(fā)熱、腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，闌尾周圍膿腫較前明顯縮小，右下腹仍有輕壓痛；無效：治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

③所有患者在治療前后空腹抽取肘部靜脈血3 mL，分為兩份，第1份促凝后2 000 r/min離心處理5 min，提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）含量，兩者都可反映患者的炎癥遞質(zhì)水平。第2份血液標(biāo)本抗凝后2 000 r/min離心處理5 min，提取單個(gè)核細(xì)胞，采用美國(guó)BD公司的流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞比例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)比為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組退熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消退時(shí)間對(duì)比

中藥組的退熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消退時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組退熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消退時(shí)間對(duì)比 （±s，d）

表2 兩組退熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消退時(shí)間對(duì)比 （±s，d）

組別 例數(shù) 退熱時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 膿腫消退時(shí)間中藥組 42 2.56±0.23 5.28±0.58 6.98±0.33對(duì)照組 42 3.76±0.18 7.82±0.28 8.17±0.47 t 26.628 25.559 13.429 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療總有效率對(duì)比

治療后，中藥組的總有效率為97.62%，與對(duì)照組的83.33%相比提高，但是對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療總有效率對(duì)比 [n（%）]

2.3 兩組血清hs-CRP、PCT含量變化對(duì)比

治療前，兩組血清hs-CRP、PCT水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清hs-CRP、PCT均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，中藥組水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清hs-CRP、PCT含量水平變化對(duì)比 （±s）

表4 兩組血清hs-CRP、PCT含量水平變化對(duì)比 （±s）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） PCT（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后中藥組 42 21.28±1.53 4.33±0.19a 1.56±0.18 0.23±0.02a對(duì)照組 42 21.15±1.22 11.24±1.55a 1.62±0.33 0.67±0.10a t 0.431 428.677 1.034 27.962 P 0.668 ＜0.001 0.304 ＜0.001

2.4 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞比例變化對(duì)比

治療前，兩組CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞比例對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組CD4+T淋巴細(xì)胞比例明顯高于治療前，CD8+T淋巴細(xì)胞比例明顯低于治療前（P＜0.05）；且治療后中藥組的CD4+T淋巴細(xì)胞比例明顯高于對(duì)照組，CD8+T淋巴細(xì)胞比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞比例變化對(duì)比 （±s，%）

表5 兩組CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞比例變化對(duì)比 （±s，%）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) CD4+T淋巴細(xì)胞 CD8+T淋巴細(xì)胞治療前 治療后 治療前 治療后中藥組 42 34.88±3.22 44.59±3.14a 29.85±3.55 22.66±2.18a對(duì)照組 42 34.62±3.10 38.82±2.11a 29.08±3.22 26.50±3.88a t 0.377 9.885 1.041 5.592 P 0.707 ＜0.001 0.301 ＜0.001

3 討論

闌尾周圍膿腫為臨床常見急腹癥，近年來研究數(shù)據(jù)顯示，闌尾周圍膿腫患者發(fā)病率逐年增加，尤以30歲左右人群的發(fā)病率最高[10]。闌尾周圍膿腫是當(dāng)穿孔闌尾被周圍的大網(wǎng)膜包裹并形成腫塊而導(dǎo)致的疾病，約占整個(gè)急性闌尾炎的5%。其在臨床上主要表現(xiàn)為闌尾的瘢痕攣縮、管腔狹窄、漿膜面高度充血并有較多膿性滲出物，導(dǎo)致炎性反應(yīng)反復(fù)發(fā)作。若進(jìn)行闌尾切除術(shù)，操作比較困難，并可能導(dǎo)致炎性反應(yīng)擴(kuò)散，為此對(duì)于病情較為穩(wěn)定的闌尾周圍膿腫患者，臨床上多采用保守治療[11]。闌尾周圍膿腫屬中醫(yī)范疇的“腸癰”，多因情志失常、糟粕積滯、寒溫失調(diào)、飲食失節(jié)等，以致氣機(jī)不暢、腸道傳化不利、氣滯血瘀，血肉腐敗而成癰腫[12]。其發(fā)病機(jī)制為“瘀熱壅積”，治療宜選擇清熱化瘀[13]。本研究顯示，中藥組的退熱時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、膿腫消退時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后中藥組的總有效率為97.62%，與對(duì)照組的83.33%相比提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明大血藤湯在治療闌尾周圍膿腫時(shí)，能促進(jìn)臨床癥狀緩解，稍提高患者的總體治療效果。從機(jī)制上分析，大血藤湯中大血藤具有活血通絡(luò)、敗毒消癰之功效，冬瓜子、蒲公英具有提高人體免疫力（利水消腫，清熱涼血解毒）的作用，忍冬、連翹、金銀花、地丁草可消腫止痛、清熱解毒，延胡索、乳香、沒藥、赤芍可活血散瘀，從而促進(jìn)改善患者的預(yù)后，有效縮短患者癥狀消失時(shí)間[14]。諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫散結(jié)、抗菌消炎之功效。

作為臨床上的炎癥遞質(zhì)水平指標(biāo)，血清hs-CRP、PCT的高表達(dá)可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)，破壞機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，誘發(fā)患者病情惡化[15]。特別是兩者的過量釋放可導(dǎo)致血小板黏附、血栓形成、內(nèi)膜增生增厚，也可使得機(jī)體氧化平衡受到破壞，不利于患者康復(fù)[16]。本研究顯示，兩組治療前血清hs-CRP、PCT水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后血清hs-CRP、PCT均低于治療前，且中藥組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明大血藤湯治療闌尾周圍膿腫能抑制患者血清hs-CRP、PCT的釋放。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸癰的發(fā)病與“熱、毒、濕”密切相關(guān)，在內(nèi)外負(fù)面因素的刺激下，邪氣聚于腸道局部，聚久成熱，毒邪內(nèi)生，損傷腸絡(luò)，發(fā)為腸癰。紅藤湯的組方嚴(yán)謹(jǐn)，具有清熱解毒涼血的功效[17]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，大血藤、冬瓜子、蒲公英能夠促進(jìn)腸道膿液及早排出，防止局部膿液集聚使病情加重；地丁草、延胡索、甘草具有促進(jìn)胃腸動(dòng)力、抗血栓、抗凝血、抗感染等綜合效應(yīng)；連翹、赤芍、忍冬、乳香等有較強(qiáng)的腸蠕動(dòng)作用，可促進(jìn)膿液的排出，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，改善機(jī)體的微循環(huán)，消除炎性介質(zhì)，可減輕癥狀體征，從而促進(jìn)炎性反應(yīng)消散[18]。

紅藤湯作為經(jīng)典方劑，經(jīng)歷了歷史的實(shí)踐積累，以中醫(yī)辨證論治為指導(dǎo)思想，以整體觀為基礎(chǔ)理念，具有很好的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[19]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，大血藤能夠改善血流量，發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)效用。冬瓜子、蒲公英物能夠抑制血小板聚集及血栓形成，提升機(jī)體免疫力。地丁草、延胡索能夠提升胃腸運(yùn)動(dòng)收縮節(jié)律，也具有免疫促進(jìn)作用[18]。本研究顯示，兩組治療后的CD4+T淋巴細(xì)胞比例明顯高于治療前，CD8+T淋巴細(xì)胞比例明顯低于治療前（P＜0.05），且治療后中藥組的CD4+T淋巴細(xì)胞比例明顯高于對(duì)照組，CD8+T淋巴細(xì)胞比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明大血藤湯治療闌尾周圍膿腫能改善患者的免疫功能。本研究由于人力資源的限制，調(diào)查人數(shù)過少，且分析的時(shí)間點(diǎn)比較少，沒有進(jìn)行隨訪分析，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，大血藤湯治療闌尾周圍膿腫能改善患者的免疫功能，抑制炎癥遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)改善患者的預(yù)后，有效縮短患者癥狀消失時(shí)間。