許 蕾

（江蘇省徐州市中醫(yī)院病房手術(shù)室，江蘇 徐州，221003）

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病是中老年人群常見的骨科疾病，對(duì)于保守治療無效的患者，臨床上多需要采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療[1]。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、糾正畸形、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)[2]。但人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后常伴隨有劇烈疼痛與躁動(dòng)情況，也多伴有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，嚴(yán)重影響患者身心狀況[3]。研究顯示，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)所引起的代謝變化，特別是術(shù)后高血糖、胰島素抵抗現(xiàn)象，是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素[4]。通過飲食調(diào)攝起到維護(hù)腸黏膜功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征的目的[5]。耳穴微針針刺療法具有操作簡(jiǎn)單、療效確切、可以自行操作、無痛無創(chuàng)等特點(diǎn)，可加速新陳代謝，抑制感覺神經(jīng)的興奮性，反射性地調(diào)節(jié)內(nèi)分泌與神經(jīng)，改善血液循環(huán)的環(huán)境，調(diào)整中樞系統(tǒng)的功能[6]。Th1細(xì)胞分泌的干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）可抑制Th2細(xì)胞的功能，Th2細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）可抑制Th1細(xì)胞的功能，兩者都是反映機(jī)體應(yīng)激狀況的重要指標(biāo)之一[7-8]。本研究具體探討與分析了耳穴微針針刺療法聯(lián)合飲食調(diào)攝對(duì)緩解人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的效果，以明確耳穴微針針刺療法的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月～2022年6月在江蘇省徐州市中醫(yī)院完成單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病患者，根據(jù)樣本量的計(jì)算方法，N=Z2×（P×（1-P））/E2對(duì)本研究所需樣本量進(jìn)行計(jì)算，共有80例患者符合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方法分為兩組，各40例，對(duì)照組與試驗(yàn)組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)江蘇省徐州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿簽訂知情同意書。

表1 兩組的一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

表1 兩組的一般資料對(duì)比 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 發(fā)病部位（左側(cè)/右側(cè)）性別（男/女）年齡（歲）入院到手術(shù)時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）試驗(yàn)組40 22/18 20/20 68.22±4.19 4.58±0.15 113.20±11.09 87.14±1.84 22.31±1.89對(duì)照組40 21/19 21/19 68.14±3.89 4.49±0.45 113.98±12.47 87.09±2.22 22.18±2.09 t/χ2 0.050 0.050 0.088 1.200 0.296 0.110 0.292 P 0.823 0.823 0.930 0.234 0.768 0.913 0.771

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)診斷為膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病且得到術(shù)中確診[1]；擇期手術(shù)患者；年齡50～75歲，具有人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的指征，順利完成手術(shù)；單側(cè)發(fā)病；臨床資料完整；患者依從性好；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；由同一組醫(yī)生完成人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥服用史患者；存在房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過緩者；合并傳染性疾病者；合并有肝臟、心臟、腎臟功能嚴(yán)重異常者；患有精神疾病或無法理解疼痛評(píng)分的患者；合并腫瘤的患者。

1.3 方法

兩組均給予常規(guī)治療。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。自手術(shù)前1 d開始連續(xù)4 d口服塞來昔布膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140106，規(guī)格：0.2 g/粒），第1天，1次/d；以后3 d，2次/d，200 mg/次。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予飲食調(diào)攝干預(yù)。（1）在手術(shù)結(jié)束后，遵醫(yī)囑喝水或進(jìn)食；（2）在手術(shù)后的早期，要保證充足的能量。此時(shí)建議多吃一些容易消化的米粥、米糊，禁食辛辣、油膩、有刺激性的食物，肉類也要少吃。除此以外，患者要大量飲水；（3）在手術(shù)3 d后，患者可以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，比如要多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白以及大量的新鮮蔬菜和水果，如菠菜、小白菜之類富含膳食纖維的食物，要注意保持大便通暢。限制飲酒、吸煙，禁食生冷、刺激的食物。

試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予耳穴微針針刺治療。選擇患者一側(cè)耳廓（與患者手術(shù)部位對(duì)癥），檢查耳部皮膚完整，并采用75.0%醫(yī)用乙醇消毒，選擇腎、交感、神門、心、肝、皮質(zhì)下等穴位。選擇一次性針具（生產(chǎn)企業(yè)：蘇州華佗醫(yī)療器材廠，型號(hào)：0.30 mm×40 mm）進(jìn)行直刺，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min/次，1次/d。

對(duì)照組與試驗(yàn)組都治療觀察14 d，兩組上述的所有操作都由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行實(shí)施，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛評(píng)定：所有患者在術(shù)后4 h、24 h、48 h進(jìn)行靜息狀態(tài)的疼痛評(píng)分，運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)分方式進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)。

②血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)測(cè)定：所有患者在術(shù)后1 d與術(shù)后14 d采集空腹肘靜脈血3～5 mL，3 500 r/min離心5～10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢三鷹公司，檢測(cè)設(shè)備購(gòu)自美國(guó)BD公司）檢測(cè)患者腎上腺皮質(zhì) 激 素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）、去 甲 腎 上 腺 素（Norepinephrine，NE）水平。ACTH參考值為14 ～25 ng/L，NE參考值為243.01～465.02 ng/，IFN-γ參考值為3.01～6.89 pg/mL，IL-4參考值為12.38～68.92 pg/mL。

③血清IFN-γ、IL-4含量檢測(cè)：取患者術(shù)后1 d與術(shù)后14 d血清，采用酶聯(lián)免疫吸附劑法（酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海生工公司，檢測(cè)設(shè)備購(gòu)自美國(guó)BD公司）檢測(cè)IFN-γ、IL-4含量。

④膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評(píng)定：在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，分成優(yōu)、良、可、差四個(gè)級(jí)別，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)過程中，通過SPSS 20.0軟件完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。選擇（±s）表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)；選擇[n（%）]表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分變化對(duì)比

試驗(yàn)組術(shù)后4 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的靜息狀態(tài)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評(píng)分變化對(duì)比 （±s，分）

表2 兩組VAS評(píng)分變化對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h試驗(yàn)組 40 3.02±0.23 1.62±0.16 1.29±0.21對(duì)照組 40 4.78±0.27 2.69±0.19 1.97±0.25 t 31.384 27.244 13.172 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化對(duì)比

術(shù)后14 d，對(duì)照組與試驗(yàn)組的血清ACTH、NE含量均低于術(shù)后1 d，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清ACTH、NE含量變化對(duì)比 （±s，ng/L）

表3 兩組血清ACTH、NE含量變化對(duì)比 （±s，ng/L）

注：與同組術(shù)后1 d相比，*P＜0.05。

ACTH NE術(shù)后1 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d*試驗(yàn)組40 27.88±2.22 16.59±2.12*439.28±25.39 245.28±10.24對(duì)照組40 27.62±3.10 22.82±2.11*440.15±26.65 310.19±5.55*t 0.431 13.173 0.149 35.246 P 0.667 ＜0.001 0.882 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組血清IFN-γ、IL-4含量變化對(duì)比

術(shù)后14 d，對(duì)照組與試驗(yàn)組的血清IFN-γ含量高于術(shù)后1 d，血清IL-4含量低于術(shù)后1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后14 d，試驗(yàn)組血清IFN-γ含量高于對(duì)照組，血清IL-4低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清IFN-γ、IL-4含量變化對(duì)比 （±s，pg/mL）

表4 兩組血清IFN-γ、IL-4含量變化對(duì)比 （±s，pg/mL）

注：與同組術(shù)后1 d相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) IFN-γ IL-4術(shù)后1 d 術(shù)后14 d 術(shù)后1 d 術(shù)后14 d試驗(yàn)組 40 2.35±0.18 5.49±0.32*78.27±8.82 18.32±1.42*對(duì)照組 40 2.36±0.25 3.99±0.27*78.47±9.17 34.28±2.11*t 0.205 22.658 0.099 39.688 P 0.838 ＜0.001 0.921 ＜0.001

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比

對(duì)照組與試驗(yàn)組在術(shù)后14 d都未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為97.50%，與對(duì)照組的82.50%相比有明顯提高，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比 [（±s）/n（%）]

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對(duì)比 [（±s）/n（%）]

組別 例數(shù) 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良率 Harris評(píng)分試驗(yàn)組 40 35（87.50) 4（10.00） 1（2.50） 0（0.00） 39（97.50） 93.22±2.19對(duì)照組 40 27（67.50) 6（15.00） 4（10.00） 3（7.50） 33（82.50） 87.22±3.25 χ2/t 3.472 9.683 P 0.062 ＜0.001

3 討論

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病多發(fā)生于老年患者，且常伴有其他骨質(zhì)疏松等情況，多需要進(jìn)行手術(shù)治療。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是當(dāng)前治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病的主要方法之一，雖然手術(shù)成功率比較高，但是手術(shù)創(chuàng)面比較大，手術(shù)涉及骨膜剝離、股骨截骨，術(shù)后疼痛與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況比較常見[9]。人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可對(duì)患者術(shù)后代謝、器官功能產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，特別是能增加胰島素的敏感性，刺激胰島素分泌[10]。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后4 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的靜息狀態(tài)疼痛VAS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯降低；對(duì)照組與試驗(yàn)組術(shù)后14 d的血清ACTH、NE含量低于術(shù)后1 d，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比也明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明耳穴微針針刺療法聯(lián)合飲食調(diào)攝能有效緩解人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，抑制血清ACTH、NE表達(dá)，緩解疼痛。

人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可矯正膝關(guān)節(jié)畸形，增強(qiáng)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。但是任何手術(shù)都屬于創(chuàng)傷性療法，可產(chǎn)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者康復(fù)[11]。Th1和Th2細(xì)胞的相互平衡直接影響機(jī)體的免疫功能，與膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病的預(yù)后康復(fù)存在相關(guān)性[12]。IFN-γ又稱免疫干擾素，當(dāng)其水平顯著降低時(shí)，機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用則會(huì)出現(xiàn)異常，可促進(jìn)IL-4的表達(dá)，從而不利于患者預(yù)后恢復(fù)，另外其可放大免疫應(yīng)答的識(shí)別階段，具有廣譜抗病毒作用[13]。本研究顯示，對(duì)照組與試驗(yàn)組術(shù)后14 d的血清IFN-γ含量高于術(shù)后1 d，血清IL-4含量低于術(shù)后1 d，試驗(yàn)組術(shù)后14 d血清IFN-γ高于對(duì)照組，血清IL-4低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明耳穴微針針刺療法聯(lián)合飲食調(diào)攝在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的應(yīng)用能促進(jìn)IFN-γ的表達(dá)，抑制IL-4的表達(dá)。從機(jī)制上分析，合理的飲食調(diào)攝可保證機(jī)體在正常代謝中蛋白質(zhì)不作為能量消耗而被分解，抑制感覺神經(jīng)的興奮性，反射性地調(diào)節(jié)內(nèi)分泌與神經(jīng)、改善血液循環(huán)的環(huán)境，可改善機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能[14]。耳穴微針針刺療法可調(diào)節(jié)機(jī)體的植物神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞系統(tǒng)的功能，終止疼痛信號(hào)在中樞的傳播，從而促進(jìn)改善患者的預(yù)后[15-16]。

飲食調(diào)攝類似于飲食指導(dǎo)，能促進(jìn)門靜脈循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速患者恢復(fù)正常飲食，有助于器官功能恢復(fù)[17]。耳穴微針針刺療法可以刺激臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，而且無創(chuàng)無痛苦，可提高睡眠質(zhì)量和睡眠效率，改善患者的身心狀況[18]。本研究顯示，對(duì)照組與試驗(yàn)組在術(shù)后14 d都未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為97.50%，與對(duì)照組的82.50%相比有明顯提高，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明耳穴微針針刺療法聯(lián)合飲食調(diào)攝在人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的應(yīng)用能提高膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率。本研究由于相關(guān)條件的限制，沒有進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)檢測(cè)分析，納入患者數(shù)量過少，并未具體分析圍手術(shù)期患者恢復(fù)情況，將在后續(xù)研究中探討。

總之，耳穴微針針刺療法聯(lián)合飲食調(diào)攝能有效緩解人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，也能有效抑制血清ACTH、NE表達(dá)，緩解疼痛狀況，還可促進(jìn)IFN-γ、IL-4分泌平衡，提高患者的膝關(guān)節(jié)功能。