胡勝根

（甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，甘肅 慶陽，745000）

腦卒中后抑郁癥是指患者在腦卒中后因為神經(jīng)功能受到損害，造成部分患者出現(xiàn)心境低落、睡眠障礙和情緒抑郁等癥狀[1]。目前，世界各國的腦卒中后抑郁癥年發(fā)病率可高達(dá)0.8%～9.6%[2]。如何提高腦卒中后抑郁癥患者的生存質(zhì)量、改善其精神狀態(tài)是腦病科醫(yī)師的重要任務(wù)。由于腦卒中后抑郁癥的癥狀表現(xiàn)以及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，而抗抑郁的西藥不良反應(yīng)大，使其臨床應(yīng)用受到限制。中醫(yī)藥治療腦卒中后抑郁癥具有整體調(diào)理的優(yōu)點，立足辨病、辨體和辨證相結(jié)合，而且不良反應(yīng)較為輕微，腦卒中后抑郁癥患者更加容易接受[3]。研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯具有改善神經(jīng)功能以及減輕抑郁癥狀的作用[4]。本研究將柴胡加龍骨牡蠣湯以及氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)用，分析其對腦卒中后抑郁癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月～2022年1月甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例腦卒中后抑郁癥患者，用抽簽法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組60例。觀察組中，男34例，女26例；年齡40～79歲，平均年齡（61.24 ± 7.28）歲；病程1～13個月，平均病程（5.14 ± 1.73）個月。對照組中，男35例，女25例；年齡40～79歲，平均年齡（60.75±6.92）歲；病程1～13個月，平均病程（5.09±1.34）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者本人及其家屬充分了解研究相關(guān)內(nèi)容后，自愿簽署同意書。本研究已獲得甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腦卒中和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②無精神病史；③抑郁癥的病程在腦卒中后＜6個月；④近期沒有服用抗抑郁藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作者；②蛛網(wǎng)膜下腔出血者；③非成癮物質(zhì)和精神活性物質(zhì)所致抑郁；④存在意識不清、溝通障礙和語言障礙者；⑤腦干卒中者；⑥癡呆者。

1.3 方法

兩組腦卒中后抑郁癥患者均常規(guī)給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、脫水降顱壓和神經(jīng)保護(hù)等治療。

對照組單用氟哌噻噸美利曲辛治療?；颊叻梅哙鐕嵜览疗ㄉa(chǎn)企業(yè)：丹麥H．Lundbeck A/S，國藥準(zhǔn)字 H20171104，規(guī)格：0.5 mg∶10 mg×20片），2次/d，10.5 mg/次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用柴胡加龍骨牡蠣湯。方藥具體如下：黃芪 10 g，柴胡20 g，桂枝10 g，黨參20 g，茯神15 g，茯苓15 g，大棗6 枚，姜半夏15 g，炙甘草10 g，地龍10 g，郁金15 g，煅龍骨30 g，當(dāng)歸15 g，煅牡蠣30 g。常規(guī)水煎服，1劑/d。1個療程為4 周，總計2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的有效率。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：經(jīng)過治療后，患者能正常工作和生活，抑郁情緒或精神障礙表現(xiàn)基本消失；顯效：經(jīng)過治療后，患者的精神障礙或抑郁情緒表現(xiàn)改善，對與人溝通和日常生活有的一定影響，情緒不穩(wěn)定，偶現(xiàn)低落；無效：經(jīng)過治療后，患者的抑郁情緒或精神障礙無變化或加重，嚴(yán)重影響日常生活[5]。治療有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②治療前后，比較兩組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）因子：主要包括體質(zhì)量1項（體質(zhì)量減輕）、焦慮3項（軀體性焦慮、胃腸道癥狀和精神性焦慮）、睡眠障礙3項（睡眠不深、入睡困難和早醒）、晝夜1項（日夜變化）、阻滯4項（抑郁情緒、工作和興趣、性癥狀和阻滯）、絕望感3項（絕望感、能力減退感和自卑感）、認(rèn)知障礙4項（現(xiàn)實解體和人格解體、自罪感、強(qiáng)迫癥狀和偏執(zhí)癥狀、阻滯）。無（評分為0分）、輕（評分為1分）、中（評分為2分）、重（評分為3分）和極重（評分為4分），評分越高表明患者的病情越嚴(yán)重[7]；③治療前后，均空腹采集3 mL上肢靜脈血，用ELISA法檢測兩組患者的血清去甲腎上腺素（NE）及5-羥色胺（5-HT）水平，試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者HAMD評分比較

治療前，兩組患者的體質(zhì)量、焦慮、睡眠障礙、晝夜、阻滯、絕望感和認(rèn)知障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的體質(zhì)量、焦慮、睡眠障礙、晝夜、阻滯、絕望感和認(rèn)知障礙評分均明顯降低，且觀察組患者的各項評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者HAMD評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者HAMD評分比較 （±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 體質(zhì)量 焦慮 睡眠障礙 晝夜 阻滯 絕望感 認(rèn)知障礙對照組 60 治療前 1.89±0.24 9.73±1.52 6.57±1.38 2.87±0.45 10.97±2.84 6.73±1.42 15.73±2.49治療后 0.93±0.17 5.69±1.38 4.39±1.28 1.76±0.34 7.34±1.92 4.13±0.75 10.28±1.56 t 25.284 15.243 8.971 15.245 8.202 12.541 14.367 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001觀察組 60 治療前 1.91±0.26 9.83±1.46 6.55±1.27 2.83±0.52 10.92±2.65 6.75±1.38 15.69±2.84治療后 0.34±0.09* 3.14±0.72* 2.75±0.46* 0.92±0.15* 4.28±1.65* 2.89±0.34* 7.92±1.25*t 44.201 31.786 21.792 27.337 16.476 21.037 19.397 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組血清NE及5-HT水平比較

治療前，兩組患者的血清NE及5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清NE及5-HT水平均明顯升高，且觀察組的血清NE及5-HT水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清NE及5-HT水平比較 （±s，ng/L）

表3 兩組患者血清NE及5-HT水平比較 （±s，ng/L）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) NE 5-HT對照組 60 治療前 38.72±2.45 233.46±19.78治療后 47.25±3.69 242.67±22.49 t 14.917 2.382 P＜0.001 0.019觀察組 60 治療前 39.15±3.24 234.61±20.45治療后 53.24±4.78* 249.53±26.78*t 18.900 3.430 P＜0.001 0.001

3 討論

腦卒中后抑郁癥的臨床癥狀多樣，涉及機(jī)體的各個方面，一般表現(xiàn)為意識活動減退、認(rèn)知功能下降和思維遲緩等，大部分患者同時還伴有食欲下降以及睡眠障礙等癥狀，不利于患者的神經(jīng)功能康復(fù)，明顯降低腦卒中患者回歸社會的比例，增加卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險及病死率[8-9]。據(jù)報道，腦卒中后抑郁癥患者的病死率是沒有發(fā)生抑郁癥的腦卒中患者的3～4倍[10]。腦卒中后抑郁癥的病因極為復(fù)雜，目前大部分的專家一致認(rèn)同的病因是由于發(fā)生缺血性病變，導(dǎo)致與患者情緒相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路受到了一定程度的破壞，使NE、多巴胺以及5-HT等神經(jīng)元受到損害，導(dǎo)致上述神經(jīng)元含量急劇下降，最終導(dǎo)致腦卒中患者發(fā)生抑郁[11]。目前，西醫(yī)多采取抗抑郁類藥物治療腦卒中后抑郁癥，起效快、不良反應(yīng)少，通過調(diào)節(jié)多巴胺以及NE的水平，對患者的神經(jīng)功能進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，從而改善其情緒低落以及思維遲緩等癥狀[12-13]。但是，長期服用能引起藥物依賴性。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后抑郁癥屬“癲證、郁證”等范疇，基礎(chǔ)為卒中后血凝痰瘀，患者因病而郁。素體虧虛，蒙蔽清竅，肝氣郁結(jié)，血瘀氣郁，日久則導(dǎo)致機(jī)體五臟氣機(jī)不和，發(fā)為“郁證”，因此，治療應(yīng)以舒經(jīng)活絡(luò)以及解郁舒肝為基本治則[14]。柴胡加龍骨牡蠣湯由半夏、干姜、柴胡、人參、大棗、黃芩、龍骨、桂枝、牡蠣、茯苓和大黃等組成，可以調(diào)和陰陽、祛痰定志和扶助正氣。其中，龍骨具有鎮(zhèn)靜安神的效果，柴胡具有升陽舉陷和疏肝解郁的效果，能有效調(diào)理氣機(jī)，黃芩及桂枝，可有效治療身重和寒熱往來，煅牡蠣兼有補腎正氣和去煩熱等作用，干姜、半夏等具有和胃降逆之功效，茯苓具有安心神之功效，人參等具有扶正祛邪和益氣之功效，大黃具有瀉里熱之功效[15]。全方功用為清化痰熱、疏利氣機(jī)、鎮(zhèn)靜安神、扶正祛邪、活血通絡(luò)，有寒熱并用、升降并行、攻補兼施之效，能有效治療神經(jīng)精神疾患。孟海彬等[16]通過小鼠強(qiáng)迫游泳、開野實驗、高劑量阿撲嗎啡拮抗實驗、懸尾實驗、5-羥基色氨酸誘導(dǎo)的甩頭行為及利血平拮抗實驗等實驗觀察，證實柴胡加龍骨牡蠣湯具有顯著的抗抑郁效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該藥的有效部位主要是皂甙類物質(zhì)，能有效增殖星形膠質(zhì)細(xì)胞，發(fā)揮保護(hù)海馬神經(jīng)元的作用[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用柴胡加龍骨牡蠣湯能明顯提高療效。與李國銘[18]的研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的體質(zhì)量、焦慮、睡眠障礙、晝夜、阻滯、絕望感和認(rèn)知障礙評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)用柴胡加龍骨牡蠣湯能明顯減輕患者的抑郁癥狀。

有研究發(fā)現(xiàn)，NE及5-HT屬于機(jī)體情感環(huán)路中的一個重要條件因素。其中，血清NE水平降低可以刺激機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，從而使機(jī)體對外界認(rèn)知及情感的反應(yīng)明顯減弱，而且，血清NE水平的降低也會造成5-HT水平相應(yīng)降低，使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性受到抑制，從而引起抑郁癥狀的發(fā)生[19]。在腦卒中的發(fā)生過程中，可以直接或間接抑制患者機(jī)體內(nèi)NE及5-HT的合成，使這些神經(jīng)遞質(zhì)所介導(dǎo)的神經(jīng)通路受到破壞，抑制NE及5-HT的釋放，從而產(chǎn)生抑郁癥[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的血清NE及5-HT水平明顯高于對照組，表明聯(lián)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療能進(jìn)一步上調(diào)腦卒中后抑郁癥患者的血清NE及5-HT水平，這可能是柴胡加龍骨牡蠣湯發(fā)揮作用的重要機(jī)制之一。

綜上所述，柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)用氟哌噻噸美利曲辛對腦卒中后抑郁癥有較為顯著的效果，值得臨床應(yīng)用。