尹 航，范正超，黃天浩，朱曉黎，劉建震，李崇斌

(河北省胸科醫(yī)院泌尿外科，河北石家莊 050041)

附睪結(jié)核是能夠引起男性不育的生殖系統(tǒng)結(jié)核疾病，也是肺結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于其具有隱匿性、缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)，因此早期診斷困難，嚴(yán)重影響患者治療[1-3]。近年來(lái)超聲顯像已用于陰囊疾病診斷。高興福[4]認(rèn)為，彩色多普勒超聲對(duì)陰囊疾病有重要的診斷價(jià)值，可作為陰囊疾病常規(guī)檢查方法之一。γ-干擾素(interferon γ， IFN-γ)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(enzyme-linked immunosorbent spot，ELISPOT)是一種新的檢測(cè)結(jié)核診斷方法，臨床已用于結(jié)核病的診斷[5]。劉建華等[6]研究顯示，IFN-γ ELISPOT對(duì)附睪結(jié)核的早期診斷具有一定的敏感度和特異性。本研究擬納入46例附睪結(jié)核患者，探討超聲檢查及IFN-γ ELISPOT在附睪結(jié)核診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入本院2018年6月-2019年2月經(jīng)手術(shù)病理確診的附睪結(jié)核男性患者46例為研究對(duì)象，年齡20～71歲，平均(45.92±12.42)歲。同期納入因附睪隱痛或陰囊墜脹不適來(lái)本院就醫(yī)的非附睪結(jié)核男性患者20例，年齡20～68歲，平均(45.27±12.61)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①附睪結(jié)核患者經(jīng)結(jié)核抗體檢測(cè)及結(jié)核感染T細(xì)胞、尿結(jié)核涂片檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性；②附睪結(jié)核患者術(shù)后病理檢測(cè)證實(shí)為附睪結(jié)核；③患者經(jīng)超聲診斷后又接受IFN-γ ELISPOT檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性存在染色體異常者；②患惡性腫瘤者；③肝、腎功能不全者；④合并先天免疫性疾病、生殖器畸形者。本研究受試者知曉，經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查采用Philips iU22超聲檢查儀，設(shè)置探頭頻率為7.5～10 MHz，囑咐患者取仰臥位，充分暴露陰囊，然后對(duì)患者附睪進(jìn)行觀察，探查附睪內(nèi)是否有病灶，結(jié)合彩色多普勒超聲檢查，觀察病灶形狀、大小及內(nèi)部回聲特點(diǎn)。

1.3 ELISPOT檢測(cè)方法收集入組患者8 mL靜脈血裝于乙二胺四乙酸(EDTAK2)采血管中，在2 h內(nèi)分離出單個(gè)核細(xì)胞。在ELISPOT培養(yǎng)板中預(yù)包被IFN-γ抗體，再注入細(xì)胞懸液，懸浮細(xì)胞密度為2.5×105，體積為100 μL。設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照孔和陰性對(duì)照孔，其分別加入等體積的植物血凝物和細(xì)胞懸浮液。在實(shí)驗(yàn)孔中分別加入PoolB、ESAT-6、PoolA，各溶液濃度均為5 μg/mL。置于培養(yǎng)箱中培訓(xùn)16～24 h，2 h后加入生物素化抗IFN-γ，孵育1 h，再加入二抗，溫育1 h，加物液顯色。再加入水終止反應(yīng)，然后分析斑點(diǎn)數(shù)量。

結(jié)果判定：依據(jù)斑點(diǎn)數(shù)量判定，每孔中排除陰性孔中斑點(diǎn)數(shù)，斑點(diǎn)數(shù)≥30為陽(yáng)性結(jié)果。若 PoolA、PoolB、ESAT-6抗原，至少有1種抗原的檢測(cè)結(jié)果是陽(yáng)性，判定為陽(yáng)性；若3種抗原的測(cè)試結(jié)果都顯示陰性，判定為陰性。

2 結(jié) 果

2.1 附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)病理確診的46例附睪結(jié)核病例中，38例經(jīng)超聲診斷為附睪結(jié)核，尾部附睪結(jié)核有27例，頭部附睪結(jié)核有8例，頭體尾均侵犯的附睪結(jié)核有27例。超聲顯示，25例內(nèi)部回聲減低，有較豐富的血流信號(hào)；7例陰囊內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低回聲，血流信號(hào)明顯減少或未見(jiàn)血流信號(hào)；6例回聲較強(qiáng)且分布不均，散在斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

2.2 超聲檢查聯(lián)合IFN-γ ELISPOT對(duì)附睪結(jié)核的診斷價(jià)值超聲檢查在附睪結(jié)核診斷中的準(zhǔn)確度為84.85%、靈敏度為82.61%、特異度為90.00%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.00%，陰性預(yù)測(cè)值69.23%。IFN-γ ELISPOT診斷附睪結(jié)核42例，IFN-γ ELISPOT在附睪結(jié)核診斷中準(zhǔn)確度為87.88%、靈敏度為91.30%、特異度為80.00%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值91.30%，陰性預(yù)測(cè)值80.00%。超聲檢查聯(lián)合IFN-γ ELISPOT在附睪結(jié)核診斷中準(zhǔn)確度為90.91%、靈敏度為97.83%、特異度為75.00%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.00%，陰性預(yù)測(cè)值93.75%。見(jiàn)表1。

表1 超聲檢查及IFN-γ ELISPOT對(duì)附睪結(jié)核診斷價(jià)值分析

3 討 論

結(jié)核病是由傳染性病原體引起的疾病，其發(fā)病率逐年增加，中國(guó)結(jié)核病每年新增病例占亞洲的55%。肺外結(jié)核以泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核比較常見(jiàn)，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是一種較為常見(jiàn)的疾病，可引起泌尿系統(tǒng)器官損傷，臨床表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、腰部疼痛、乏力等，由于其癥狀具有非特異性，因此早期診斷困難，易出現(xiàn)誤診，由此延誤最佳治療時(shí)機(jī)[7]。附睪是與睪丸外側(cè)緊密相連的器官，是一個(gè)復(fù)雜的管狀網(wǎng)絡(luò)，可將睪丸傳出管連接到輸精管。附睪結(jié)核多數(shù)繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)結(jié)核，結(jié)核桿菌隨尿液上行感染導(dǎo)致精囊感染、前列腺感染結(jié)核，并沿著輸精管導(dǎo)致附睪頭感染[8]。研究認(rèn)為，附睪結(jié)核中結(jié)核菌會(huì)由腎到前列腺、精阜、輸精管再到附睪，造成附睪有不同程度的結(jié)節(jié)，并導(dǎo)致的附睪結(jié)核多位于附睪尾部，另外經(jīng)肺結(jié)核等其他臟器結(jié)核血行感染傳播引起的附睪結(jié)核患者，不僅要檢查雙腎及肺部，還要檢查其他部位[9]。附睪結(jié)核可造成附睪組織內(nèi)附睪管和附睪外段輸精管完全或部分阻塞，造成患者出現(xiàn)無(wú)精或少精的現(xiàn)象，引起男性不育，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起患者整個(gè)附睪壞死，因此附睪結(jié)核在臨床中后遺癥急需重視[10]。在臨床上，有竇道形成、附睪硬結(jié)、皮膚形成粘連、附睪化膿性感染等特異性特征的附睪結(jié)核患者的診斷較為容易；但一些存在非特異性附睪結(jié)節(jié)的患者，早期診斷困難，因此尋找可早期診斷附睪結(jié)節(jié)的臨床方法顯得尤為重要。

ELISPOT及超聲檢查對(duì)附睪結(jié)核的早期診斷能提供一定的依據(jù)。ELISPOT是一種新興的結(jié)核檢測(cè)方法，操作簡(jiǎn)單，具有可重復(fù)性。結(jié)核桿菌感染后會(huì)激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素6等，活化特異性T淋巴細(xì)胞，該細(xì)胞再次被結(jié)核桿菌激活后分泌IFN-γ，IFN-γ ELISPOT可用于分析IFN-γ變化情況，并被用于結(jié)核桿菌的篩查工作中[11-12]。ELISPOT檢測(cè)原理：特異性抗原刺激T淋巴細(xì)胞后分泌的細(xì)胞因子會(huì)被膜包被的特異性單克隆抗體捕獲后與生物素標(biāo)記的二抗、堿性磷酸酶的親和素結(jié)合，然后孔底顯示出紫色斑點(diǎn)[6]。ELISPOT也存在不足之處：對(duì)檢測(cè)條件要求較高，在抗原檢測(cè)過(guò)程中若有細(xì)菌污染，則檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確，且實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)較高，不適合二次操作[13-14]。

附睪結(jié)核的主要病理變化是結(jié)核結(jié)節(jié)形成，組織損壞，損壞的組織形成干酪樣病變；另一個(gè)病理變化是附睪結(jié)核鈣化:由于附睪結(jié)核的纖維化導(dǎo)致輸精管道閉塞或狹窄，干酪壞死的附睪組織發(fā)生鈣質(zhì)沉淀，病變部位見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化灶[15]。附睪結(jié)核超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)、快速的優(yōu)勢(shì)。有研究認(rèn)為附睪結(jié)核早期血流表現(xiàn)豐富，附睪內(nèi)存在結(jié)核桿菌感染，病變周邊微動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張；隨著病情進(jìn)展，附睪內(nèi)病灶內(nèi)干酪樣壞死及鈣化形成，病灶區(qū)內(nèi)血流信號(hào)表現(xiàn)為減少或無(wú)信號(hào)[16-17]。有研究顯示，急性期附睪結(jié)核因炎癥反應(yīng)血流較為豐富，后因附睪內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死及結(jié)節(jié)鈣化，導(dǎo)致附睪內(nèi)血管組織損傷，引起附睪核內(nèi)血流信號(hào)減少[18]。

本研究顯示超聲檢查在附睪結(jié)核診斷中準(zhǔn)確度為84.85%、靈敏度為82.61%、特異度為90.00%；ELISPOT在附睪結(jié)核診斷中準(zhǔn)確度為87.88%、靈敏度為91.30%、特異度為80.00%；超聲檢查聯(lián)合IFN-γ ELISPOT在附睪結(jié)核診斷中準(zhǔn)確度為90.91%、靈敏度為97.83%、特異度為75.00%，提示超聲檢查聯(lián)合IFN-γ ELISPOT對(duì)附睪結(jié)核具有一定的診斷價(jià)值，可明顯提高單獨(dú)超聲檢查對(duì)附睪結(jié)核診斷的靈敏度。超聲醫(yī)師雖熟練掌握附睪結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)及病理演化過(guò)程，但附睪結(jié)核的臨床診斷仍需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及結(jié)核病史，綜合分析，最終診斷需依據(jù)病理結(jié)果。

綜上所述，超聲檢查聯(lián)合IFN-γ ELISPOT對(duì)附睪結(jié)核具有較高的診斷價(jià)值，能夠?yàn)榕R床及早治療患者提供依據(jù)。