李運(yùn)偉，李丹濱

(1.山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250031；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科, 黑龍江哈爾濱 150001)

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)最初應(yīng)用于輸尿管下段結(jié)石的治療取得了較好的效果[1]。如今隨著輸尿管鏡碎石技術(shù)的不斷普及，該術(shù)已被應(yīng)用于治療腎結(jié)石[2-3]。大功率鈥激光( 30～80 W)提高了碎石效能，為巨大上尿路結(jié)石的治療提供了可能[4]。大功率鈥激光碎石中開放、循環(huán)的低壓沖洗對(duì)保持視野清晰，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。2020年1月—2022年6月我們應(yīng)用輸尿管硬鏡配合大功率鈥激光處理62例腎盂結(jié)石的過程中，通過間斷性低壓灌注結(jié)合手控負(fù)壓吸引的方法保持術(shù)野清晰，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020年1月—2022年6月山東大學(xué)附屬山東省立第三醫(yī)院泌尿外科收治的62例腎盂結(jié)石患者，其中男性41例，女性21例，年齡18～72歲，平均(47.1±11.8)歲。術(shù)前腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)、B超和計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等檢查確診為腎盂結(jié)石，其中右側(cè)26例，左側(cè)31例，雙側(cè)5例，合并輸尿管結(jié)石8例。結(jié)石最大徑1.0～3.5 cm，平均(1.8±0.6)cm。術(shù)前均有腰痛或反復(fù)肉眼血尿、鏡下血尿或泌尿系感染病史。術(shù)中4例患者輸尿管鏡未進(jìn)入腎盂，2例輸尿管鏡進(jìn)入腎盂但未尋及結(jié)石。

病例選擇與排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石合并輕中度積水，排除重度積水者；②排除鹿角形、鑄型結(jié)石；③患者X線片示密度小、較疏松，排除密度大、X線透光差、致密者；④排除有上尿路開放手術(shù)史患者。

1.2 手術(shù)方法將灌注液懸掛于距手術(shù)平面40～50 cm高處，進(jìn)行間斷低壓灌注，通過連接管將灌洗液連于輸尿管鏡橋右側(cè)通道，輸尿管鏡橋左側(cè)通道接吸引器，術(shù)者手動(dòng)控制進(jìn)出水開關(guān)。術(shù)前30 min均常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染，采用靜脈復(fù)合麻醉，取頭高腳低健側(cè)傾斜截石位，用F9.8硬性輸尿管鏡，直視下進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)找到手術(shù)側(cè)的輸尿管口，在F4輸尿管導(dǎo)管或鎳鈦導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過輸尿管口將輸尿管硬鏡置入患側(cè)輸尿管，看清輸尿管管腔后，緩慢進(jìn)鏡至腎盂，尋及結(jié)石后，通過進(jìn)出水開關(guān)調(diào)整灌注速度，整個(gè)手術(shù)過程中以保持視野清楚作為調(diào)整灌注壓力大小的依據(jù)，將控制壓力在40～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。自工作通道插入800 μm鈥激光光纖，調(diào)節(jié)激光器頻率及能量(高頻低能)，使總功率在30～80 W之間，采用“蠶食法”將結(jié)石粉碎至4 mm以下，如結(jié)石顯露困難，可由助手托舉腎臟或減少腎盂內(nèi)液體量，幫助顯露結(jié)石。碎石過程中通過間斷性低壓灌注結(jié)合手控負(fù)壓吸引的方法提高灌洗液的流動(dòng)速度，進(jìn)而保持視野清晰，防止組織熱損傷。術(shù)后均留置雙J管4周，留置尿管1～2 d。次日復(fù)查KUB明確碎石情況及雙J管位置，視情況進(jìn)行體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或再次行輸尿管鏡碎石術(shù)。所有手術(shù)均由同一泌尿外科醫(yī)師完成。

1.3 觀察及隨訪方法記錄該組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中碎石情況、術(shù)中有無(wú)大出血、輸尿管穿孔、術(shù)后有無(wú)菌血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間以麻醉單記錄為準(zhǔn)；術(shù)后住院期間體溫高于37.5℃為術(shù)后發(fā)熱。碎石成功標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后3個(gè)月經(jīng)KUB、B超或 CT證實(shí)結(jié)石消失或殘留≤4 mm碎石，且無(wú)癥狀。

2 結(jié) 果

本組62例患者，其中4例患者輸尿管鏡未進(jìn)入腎盂(1例未尋及輸尿管口；1例過度肥胖，輸尿管鏡上鏡阻力大；2例輸尿管彎曲成角，輸尿管鏡無(wú)法通過)，2例患者輸尿管進(jìn)入腎盂但未尋及結(jié)石，結(jié)石總尋及率為90.3% (56/62)。尋及結(jié)石的56例患者手術(shù)時(shí)間為35～90 min，平均(61.2±11.9)min。其中51例(82.3%)患者一次碎石成功，5例患者碎石術(shù)后留置雙J管，再行ESWL取得成功。術(shù)中無(wú)大出血、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無(wú)菌血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

腎結(jié)石治療方法較多，自HUFFMAN等[6]于1983年首次報(bào)道使用輸尿管鏡治療腎結(jié)石以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于輸尿管鏡在腎結(jié)石中的應(yīng)用作了大量研究[7-12]。BREDA等[13]認(rèn)為輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石療效肯定，并發(fā)癥較少，可以成為替代PCNL和ESWL治療腎結(jié)石的一個(gè)新的選擇。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展及術(shù)者技術(shù)水平的提高，逆行輸尿管鏡碎石術(shù)逐漸成為了腎結(jié)石的首選術(shù)式。輸尿管軟鏡治療腎盂結(jié)石更加微創(chuàng)、安全，但受限于價(jià)格昂貴、成本高、光纖細(xì)、碎石功率較低等不足。近年來(lái)，采用逆行輸尿管硬鏡處理腎盂結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，特別是大功率鈥激光( 30～80 W)的應(yīng)用。大功率鈥激光碎石并不是簡(jiǎn)單的機(jī)械撞擊擊碎結(jié)石，而是在光纖接觸面形成超短距離的微爆破，迅速將結(jié)石粉碎成細(xì)砂狀，能量越高越類似汽化、消融作用[14]。本組腎盂結(jié)石患者在輸尿管硬鏡下利用大功率鈥激光進(jìn)行治療，其一次碎石成功率為82%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[15]。

保持清晰的術(shù)區(qū)視野在輸尿管硬鏡處理腎盂結(jié)石的過程中尤為重要。本研究將灌注液懸掛于距手術(shù)平面40～50 cm高處，在進(jìn)行間斷低壓灌注的同時(shí)利用吸引器負(fù)壓吸引腎盂內(nèi)液體，有效提高灌洗液流動(dòng)速度具有如下優(yōu)勢(shì)：①碎石過程中間斷負(fù)壓吸引，使原本壓力不高的灌注水從術(shù)區(qū)順鏡體流出，既降低了腎盂的灌注壓，又可將腎盂內(nèi)的出血、細(xì)沙等沖走，保持術(shù)區(qū)視野清晰、提高術(shù)中結(jié)石清除率，降低術(shù)后結(jié)石負(fù)荷；②保持低壓及流出道通暢，可避免腎盂內(nèi)灌注壓長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)達(dá)到13.33 kPa以上，減少腎組織損傷[16]。本方法使腎盂處于持續(xù)低壓狀態(tài)，避免逆流，從而減少了腎功能損害和菌血癥、膿毒血癥等風(fēng)險(xiǎn)；③若灌洗液無(wú)法形成明顯流動(dòng)，鈥激光碎石過程中產(chǎn)生的熱量將造成結(jié)石周圍水溫上升，可能導(dǎo)致輸尿管因熱損傷，致術(shù)后輸尿管狹窄[17]。

筆者在硬性輸尿管鏡處理腎盂結(jié)石中應(yīng)用負(fù)壓吸引器有如下體會(huì)：①術(shù)中吸水要勤，這樣可最大限度地保持灌洗液的流動(dòng)性，具體以保持視野清晰及灌洗液水溫適中為原則；②盡量采用低流量進(jìn)水，防止水流過大產(chǎn)生結(jié)石移位；③術(shù)中可利用負(fù)壓吸引減少腎盂內(nèi)液體配合患者體位及助手托舉患側(cè)肋脊角等方法來(lái)尋找、暴露腎盂內(nèi)結(jié)石；④術(shù)中吊袋高度及鈥激光功率并非固定不變，其可根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)，但在整個(gè)手術(shù)過程中吊袋高度控制在40～50 cm，鈥激光功率應(yīng)以大功率為主；⑤術(shù)后可將吸出液過濾，收集泥沙行結(jié)石成分分析，指導(dǎo)結(jié)石的預(yù)防；⑥碎石成功后可利用低壓灌注配合負(fù)壓吸引的方法對(duì)腎盂進(jìn)行持續(xù)灌洗，進(jìn)一步提高術(shù)中結(jié)石排出率，減少術(shù)后結(jié)石負(fù)荷。

本研究存在不足之處：硬鏡處理腎盂結(jié)石，可能存在碎石塊掉入下盞；單純使用輸尿管硬鏡碎石取石結(jié)石清除率欠佳；缺乏對(duì)照組相對(duì)于軟鏡，碩通鏡等成熟方案的優(yōu)劣對(duì)比仍有待進(jìn)一步研究；僅靠鏡體空間很難負(fù)壓吸出碎石塊，但很多類型結(jié)石無(wú)法粉末化，接下來(lái)我們也考慮采用負(fù)壓吸引鞘吸引碎石。