陸 軍，張 磊，張學學，高 明，孟 平，魏 迪，敦鑫龍，尚仕浩，袁建林

(1.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710032；2.西安大興醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710002；3.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院學員六大隊，陜西西安 710032)

前列腺炎是泌尿外科的常見疾病，其中以Ⅲ型慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS)最多見，占前列腺炎的90%以上[1]。有研究顯示，我國40歲以上男性高達25.3%的人曾被診斷過CP/CPPS[2],9%～16%的50歲以下男性患有前列腺炎樣癥狀[3]。該病主要臨床表現為尿頻、尿急等排尿癥狀以及盆腔、小腹、會陰、睪丸等部位疼痛不適，嚴重影響患者生活質量[4]。

近年來越來越多的物理療法運用于男科治療，其中電刺激治療可以有效減輕疼痛并改善生活質量，與藥物治療相比其具有操作簡便且并發(fā)癥發(fā)生率少的特點，為標準治療CP/CPPS患者提供了新的選擇[5]。經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是一種非侵入式的通過電流脈沖來激活外周神經纖維的鎮(zhèn)痛療法，具有非藥理性、安全無創(chuàng)傷、費用低等多方面優(yōu)點，已成功地在許多非惡性疼痛病癥中實現了疼痛緩解，包括偏頭痛、面部疼痛、背部和四肢疼痛、心絞痛和神經性疼痛[6- 7],作為一種鎮(zhèn)痛的治療手段，經皮神經電刺激療法從60年代起開始受到重視[8],本研究采用TENS治療的方法與常規(guī)藥物治療相比較，觀察電刺激對慢性前列腺炎的治療效果，旨在為CP/CPPS治療提供一些有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2021年7月-2022年3月在空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科門診確診為CP/CPPS的男性，共收集140例患者資料，用隨機數法分為治療組和對照組，每組各70例。剔除未能完成治療或隨訪缺失的18例，共122例患者入選，實際完成隨訪者每組各61例。患者年齡18～60歲，平均(35.4±10.94)歲。所有對象均是自愿參加本研究，簽署了知情同意書，本研究通過了空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的審查(倫理號：KY20212059-C-1)。

1.2 診斷標準經常規(guī)體格檢查、直腸指檢、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion，EPS)化驗、前列腺按摩前后尿液分析及細菌培養(yǎng)、彩超檢查后，參照美國國家衛(wèi)生研究院的慢性前列腺炎癥狀評分(National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index,NIH-CPSI)及對Ⅲ型前列腺炎的診斷標準[9],即：①主要表現為長期、反復的會陰、陰莖、腹股溝、下腹、腰骶部1個或多個部位的疼痛或不適；②持續(xù)時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙；③既往無尿路感染病史；④EPS/前列腺按摩后尿液(VB3)細菌培養(yǎng)結果陰性。

1.3 納入標準①年齡18～60歲；②主要臨床表現為在過去6個月中至少3個月持續(xù)或反復發(fā)作的會陰部或盆腔疼痛不適，可伴有下尿路癥狀和性功能異常；③NIH-CPSI>15分；④治療過程中未再接受其他同種治療方案者。

1.4 排除標準①各種細菌感染導致的急慢性睪丸炎或附睪炎、急慢性前列腺炎、下尿路感染等；②有腫瘤病史者；③患有出血性疾病或使用過抗凝血劑；④體內有金屬植入物者或治療部位局部皮膚感染和有皮損者；⑤有癲癇病史或對電刺激治療過敏者；⑥精神異常類或有影響生存的嚴重疾病者。

1.5 治療方法對照組參照2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[10],口服左氧氟沙星片(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054198)0.1 g，每日2次;鹽酸坦洛新緩釋片(浙江海力生制藥有限公司，國藥準字H20020623)0.2 mg，1次/d。共治療8周。治療組除接受與對照組相同的藥物治療外，增加經皮電刺激治療。選擇杉山低頻神經肌肉治療儀(型號BioStimBle)。將規(guī)格為5 cm×9 cm的電極片與患者皮膚進行粘貼，電極片1放置于患者的骶尾部，具體位置為尾骨與后正中線連線對應的外部皮膚；電極片2放置于患者下腹部的前正中線與臍下2 cm處。電極調制頻率為1/4/1 Hz+80/120/80 Hz，脈寬均為270/230/270 μs+120/80/120 μs，波形為方形波+連續(xù)波。電流強度以出現肌緊張和輕微的疼痛為最佳。前4周，間隔1 d 治療1次，3次/周；后4周，2次/周，共20次;每次電刺激治療的時間為30 min。

1.6 觀察指標① NIH-CPSI：是用于記錄患者癥狀的既定評分方法，內容較為細化且全面，共包含9個問題，主要對CP的3個主要癥狀進行了量化評分，包括疼痛和不適評分、排尿癥狀評分、癥狀對生活質量的影響評分[11]。②國際前列腺癥狀評分(International Prostate Score Symptom,IPSS)：是國際公認的判斷下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)患者癥狀嚴重程度的最佳手段，也是患者生活質量的最常用問卷之一[12]。量表共7個問題，每個問題共有5個選項。

對治療前后兩組患者NIH-CPSI、IPSS評分進行比較分析并計算出總有效率。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%

1.7 療效標準[13]顯效:經治療后臨床癥狀基本消失，NIH-CPSI評分較治療前下降60%～90%；有效:經治療后臨床癥狀好轉，NIH-CPSI評分較治療前下降30%～59%；無效:經治療后臨床癥狀無明顯改善甚至加重，NIH-CPSI評分較治療前下降<30%。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般信息比較兩組患者之間除吸煙外，其他一般信息無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般信息比較

2.2 兩組患者治療前后NIH-CPSI、IPSS評分比較無論治療組還是對照組，治療后NIH-CPSI總分及其各分項評分、IPSS評分均較治療前顯著降低(P<0.001，表2)。

表2 治療組和對照組治療前后NIH-CPSI、IPSS評分的比較

2.3 兩組患者治療前后療效比較兩組患者的療效比較，治療組的顯效率明顯高于對照組(表3，P<0.001)。

2.4 兩組患者療效與年齡的相關性對NIH-CPSI總分及年齡進行Pearson相關性分析，結果顯示兩組患者NIH-CPSI總分的變化值(治療前-治療后)與年齡均呈正相關，且治療組的相關性更強(圖1)。

表3 兩組患者治療有效率的比較 [例(%)]

圖1 治療組(A)、對照組(B)NIH-CPSI評分變化值與年齡的關系

3 討 論

CP/CPPS臨床多采用以藥物為主的綜合治療方案[14-15],但目前為止沒有單一的藥物或療法確切有效[16]。TENS作為慢性疼痛的藥理學治療的替代療法，已經運用于許多疾病[17],包括早泄、勃起功能障礙等男科疾病的治療[18]。TENS的鎮(zhèn)痛機制目前主要有閘門控制理論[8]、內源性阿片肽系統(tǒng)[19]、彌漫性傷害抑制控制理論(diffuse noxious inhibitory controls，DNIC)[20]等學說。這些理論分別通過抑制脊髓和腦干中疼痛相關信息的向上傳導[20]、內源性阿片樣肽之間的相互協同作用[21]以及“以痛鎮(zhèn)痛”的作用效果[22]提供強大的鎮(zhèn)痛作用。不同頻率電針刺激會誘發(fā)中樞系統(tǒng)分泌不同種類的神經肽物質，將高低頻率的脈沖間隔交替出現使其鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)[20-23]。本研究中就刺激強度的選擇上對患者首先進行預電刺激，讓患者感受自身下腹部的肌肉收縮，然后緩慢增加刺激強度，直到患者報告刺激強度可以引發(fā)強烈震動感覺但不誘發(fā)疼痛感覺。

由于CP/CPPS主要表現為長期、反復的會陰、陰莖、腹股溝、下腹、骶骨1個或多個部位的疼痛或不適，故在本研究中選擇將2個電極片放置在恥骨聯合上緣和骶尾部臨近病灶疼痛部位較為直接有效并且比較安全。從祖國醫(yī)學來看，本研究選取的貼片位置之一的下腹部為中極、關元等穴位所在處，另一處貼片位置為會陽、中髎等穴位所在處，上述穴位均為中醫(yī)針灸治療慢性前列腺炎最常選用的穴位[24]。中極穴位于小腹，位于三焦之氣所處的部位，臍下腎間動氣之處，此處乃十二經之根、元氣之所系、生氣之源、五臟六腑之本。關元穴特異性地用于生殖、泌尿系統(tǒng)的治療，主要體現了經穴效應的部位特異性和循經特異性[25]。從解剖生理角度看，前列腺依附于膀胱下并與尿生殖膈相鄰，由副交感神經(S2-S4)和交感神經(T11-L2)組成的盆腔神經叢發(fā)出的前列腺叢支配，與周圍肌肉筋膜聯系密切[26]。有研究認為前列腺炎引起的牽涉樣痛與盆底肌功能障礙密切相關，所以針對神經肌肉調節(jié)治療前列腺痛可能是最有前景的策略之一[27]。另外會陽和中髎穴位于臀中皮神經(S1-S3)分布的皮節(jié)內，臨近陰部神經，其下的解剖主要分為骶交感干及其分支、S3-S4神經內臟支、盆神經叢。因此，選取中髎和會陽作為治療點可以直達病灶。俞靜玉等[28-29]發(fā)現通過深刺八髎穴能有效刺激盆神經叢的副交感神經，改善盆底疼痛和排尿癥狀，對抑制膀胱過度性活動具有特異性。另有研究觀察發(fā)現針刺會陽穴可以調節(jié)陰部神經的興奮性，協調前列腺平滑肌和尿道外括約肌的興奮狀態(tài)，以改善患者的下尿路癥狀[30]。我們的研究結果顯示，TENS聯合藥物治療可以顯著改善CP/CPPS患者盆底區(qū)域的疼痛和排尿癥狀，支持上述結論。

本研究中兩組患者均以藥物治療為基礎治療，雖然有效率相差不大，但聯合TENS的治療在療效顯著率方面顯示出了絕對的優(yōu)勢，明顯改善了患者的臨床癥狀和生活質量。值得注意的是，與中青年患者相比，中老年患者療效較好，究其原因可能有以下幾點：一是中青年患者由于工作繁忙，來院治療和服藥的依從性較中老年患者相比較差，且不規(guī)律；二是中青年患者常難以維持良好的生活習慣，較中老年患者來說自律性較差，飲酒、久坐、熬夜、精神壓力等等通常對治療產生不利影響；三是中老年患者癥狀較中青年重，NIH-CPSI評分及IPSS評分較高，經過規(guī)范治療后NIH-CPSI評分及IPSS評分改變更為明顯。

物理療法創(chuàng)傷性小，患者易于接受，單用效果常不理想，一般宜與其他療法聯合使用。 TENS的便捷性即患者可以將機器租借在家中方便地使用，以及TENS的非侵入性使得該技術顯示出真正優(yōu)勢。此外，在研究期間沒有發(fā)生與TENS相關的不良事件，證明TENS可能是治療CP/CPPS的一種方便、有效且安全的治療方法，也給TENS在其他男科疾病中的推廣運用帶來了曙光。

本研究的局限性：由于同質性原因，我們統(tǒng)一了參數方案，沒有對患者進行個體化調整，單獨調整刺激參數是否會提高療效，未來需要更大樣本量的隨機對照試驗。另外，在接受治療的患者中，近90%的患者在8周的治療期后獲得了成功，在療效維持方面，因研究周期的限制，對于長期療效的評估還有待于更長時間的療效隨訪，以找到TENS治療的最佳療程。