闞奇?zhèn)?，劉泗軍，閔 科，龐金橋，李 杰，張 勇，黃 偉，李垚松

(1.四川大學(xué)華西眉山醫(yī)院胸心外科，四川 眉山 620010；2.四川大學(xué)華西眉山醫(yī)院麻醉科，四川 眉山 620010；3.四川大學(xué)華西眉山醫(yī)院手術(shù)室，四川 眉山 620010)

單孔胸腔鏡手術(shù)是近十年才出現(xiàn)的一項(xiàng)胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)[1]，較多孔胸腔鏡手術(shù)操作難度更大，學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，尤其單孔胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)較其他肺葉切除術(shù)更困難。而目前關(guān)于單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)的操作尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為了進(jìn)一步探討該術(shù)式的療效和安全性，加深對(duì)該術(shù)式的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)手術(shù)技術(shù)的提高，本研究收集了我院2020年11月至2022年2月26例行單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)的患者臨床資料，并總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共26例，其中男5例，女21例，中位年齡39歲(23～80歲)。合并高血壓2例，合并糖尿病2例，合并冠心病1例，同時(shí)合并糖尿病、高血壓2例。既往有甲狀腺手術(shù)史2例，有乳腺結(jié)節(jié)手術(shù)史1例，有明確的肺部感染伴胸膜腔積液病史1例，有冠脈造影并支架置入史1例。18例患者BMI≤23.9 kg/m2，5例患者BMI為24.0～27.9 kg/m2，3例患者BMI≥28.0 kg/m2。中葉病灶最大徑線為6～55 mm，術(shù)前中葉支氣管周圍淋巴結(jié)腫大4例，其中伴有鈣化灶3例。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前完成常規(guī)檢查和化驗(yàn)；65歲以上患者完善心臟彩超檢查；冠脈明顯鈣化者請(qǐng)心內(nèi)科專家會(huì)診并根據(jù)會(huì)診意見行冠脈CT或冠脈造影檢查。

手術(shù)操作：行雙腔氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，取左側(cè)臥位，頭高腳低、10°～20°折刀體位。主刀站于患者腹側(cè)，于腋中線至腋前線第5肋間作長(zhǎng)3～4 cm的手術(shù)切口，沿第6肋上緣逐層切開進(jìn)入胸膜腔，于切口內(nèi)塞入7 cm的切口保護(hù)套。扶鏡助手站于患者背側(cè)，鏡頭始終保持緊靠在切口背端，肺鉗夾好肺葉后向背端靠著鏡頭。如只有1名助手，則助手一手扶鏡，另一手持肺鉗，可用1根固定于切口背側(cè)的橡皮筋套住鏡頭避免其擺動(dòng)。如有2名助手，則一人扶鏡，一人持肺鉗。主刀左手持彎頭吸引器，右手持電凝鉤、超聲刀等器械，在胸腔內(nèi)交叉，吸引器彎頭朝向另一器械并相互配合進(jìn)行操作。個(gè)別情況需要兩個(gè)器械在腔內(nèi)位置對(duì)換，這時(shí)主刀可在體外將雙手交叉實(shí)現(xiàn)器械對(duì)換。于肺裂三葉交匯處解剖，找到裂間肺動(dòng)脈及中葉動(dòng)脈外側(cè)支，游離外側(cè)支動(dòng)脈并離斷(圖1a)，繼續(xù)解剖游離中葉支氣管并離斷(圖1b)，接著游離中葉內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈結(jié)扎并離斷(圖1c)，最后游離中葉靜脈并離斷(圖1d)，切開水平裂即可取出中葉肺。結(jié)合病灶大小、密度、術(shù)中冰凍結(jié)果，行淋巴結(jié)采樣或清掃。放置胸腔引流管1根，從胸頂緊貼后胸壁逐漸繞至側(cè)胸壁經(jīng)切口引出[2]。待引流量減少至100 mL/d，或術(shù)后持續(xù)2 d低于100 mL/d，且經(jīng)胸部CT復(fù)查證實(shí)無明顯胸腔積液、積氣可拔管。拔管后觀察1 d出院。

a:離斷外側(cè)支動(dòng)脈;b:離斷中葉支氣管;c:離斷中葉內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈;d:離斷中葉靜脈

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中情況、術(shù)后情況、病理學(xué)結(jié)果，采用電話、微信、短信、門診的方式隨訪，了解術(shù)后患者恢復(fù)情況，并進(jìn)行操作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本組患者中有25例(96.2%)在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，中位手術(shù)時(shí)間為105 min(75～160 min)，中位出血量為40 mL(20～90 mL)，中位淋巴結(jié)切除數(shù)為5枚(3～9枚)。有1例(3.8%)因中葉支氣管周圍淋巴結(jié)腫大、鈣化、粘連嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開胸；有2例(7.7%)存在肺動(dòng)脈變異，其中1例中葉動(dòng)脈僅1支，1例中葉外側(cè)段動(dòng)脈發(fā)自下葉內(nèi)基底段動(dòng)脈；有6例(23.1%)行中葉切除的同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行其他肺葉楔形切除或肺段切除。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后胸腔引流管中位留置時(shí)間為3 d(2～6 d)，中位引流量為210 mL(110～700 mL)，中位住院時(shí)間為5 d(4～12 d)。有3例(11.5%)術(shù)后漏氣時(shí)間超過4 d，有1例(3.8%)出現(xiàn)肺部感染。

2.3 病理學(xué)結(jié)果

術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，中葉病灶為腺癌22例(84.6%)，鱗癌1例(3.8%)，良性病變3例(11.5%)，良性病變中有2例中葉已經(jīng)完全萎縮無功能。

2.4 術(shù)后隨訪

本組患者中有22例(84.6%)獲得隨訪，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月(1～17個(gè)月)，無死亡病例，自覺咳嗽明顯且癥狀持續(xù)1個(gè)月以上2例(9.1%)，術(shù)后1個(gè)月正常行走狀態(tài)下自覺心累或呼吸困難2例(9.1%)，均為同時(shí)行其他肺葉楔形切除或肺段切除者。

3 討論

單孔胸腔鏡手術(shù)因操作途徑僅一個(gè)孔，所有操作必須在同一個(gè)方向完成，使得其難度大于多孔胸腔鏡手術(shù)[3]。尤其行右肺中葉切除時(shí)，所操作的肺葉離操作孔近，且肺葉貼近術(shù)者的腹側(cè)，使術(shù)者必須適當(dāng)抬高雙手，器械的指向更靠術(shù)者腳側(cè)。因此，單孔胸腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)(如器械打架、視野窄小、主刀操作角度和操作空間限制等)就更加突出，操作難度明顯增大?？偨Y(jié)本組手術(shù)，我們?cè)诰唧w操作方面有以下體會(huì)。

第一，行單孔胸腔鏡右肺中葉切除時(shí)需要適當(dāng)降低手術(shù)床的高度。實(shí)際操作中我們正是通過降低手術(shù)床高度避免主刀雙手高舉，以便于操作，同時(shí)還可以避免術(shù)者雙上肢疲勞。Wu等[4]、Shimizu等[5]報(bào)道，胸腔鏡肺部手術(shù)中用槍過血管容易出現(xiàn)血管撕裂導(dǎo)致大出血，而中葉肺動(dòng)脈較其他肺葉動(dòng)脈更細(xì)，且?guī)缀醮怪庇谌~間肺動(dòng)脈發(fā)出，更容易導(dǎo)致根部撕裂大出血，更需要精細(xì)操作，而高舉雙手難以實(shí)現(xiàn)。

第二，單孔胸腔鏡右肺中葉切除適合使用更細(xì)、更短的器械，尤其是切割閉合器。因?yàn)椴僮鞑课痪嚯x操作孔近，器械太長(zhǎng)不便于操作，在五個(gè)肺葉中右肺中葉是單孔胸腔鏡下角度最差的一個(gè)，需要更細(xì)小、更靈活的切割閉合器降低過槍的難度[6]。在過血管時(shí)我們都是選用最短的轉(zhuǎn)彎釘倉(cāng)(30 mm)，因?yàn)槎提攤}(cāng)靈活性更強(qiáng)，特別是在身材矮小、操作空間狹窄的患者中短釘倉(cāng)更顯優(yōu)勢(shì)。

第三，需要具備一定的操作技巧。過槍時(shí)操作角度受限是單孔胸腔鏡右肺中葉切除的一個(gè)棘手問題，一個(gè)小小的角度調(diào)整常常是完成過槍動(dòng)作的關(guān)鍵，術(shù)中可通過改變肺牽拉方向，找到最佳牽拉角度，使要通過的結(jié)構(gòu)和槍相互靠攏，配合使用轉(zhuǎn)彎短釘倉(cāng)，幾乎都可實(shí)現(xiàn)槍和血管或支氣管之間的較好配合。當(dāng)然，角度調(diào)整是有限的，往往還需要游離更長(zhǎng)的血管和支氣管，以便于過槍，即長(zhǎng)度換角度[7]。為了更容易過槍，還可以配合在釘幀上涂抹潤(rùn)滑劑或者碘伏。套線牽拉、尿管引導(dǎo)也不失為幫助過槍的好辦法。

第四，靈活掌握操作順序。在操作順序上，我們大多是按照外側(cè)段動(dòng)脈→支氣管→內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈→靜脈的順序，如果肺裂發(fā)育較好，內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈容易游離，也可以按照外側(cè)段動(dòng)脈→內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈→支氣管→靜脈的順序。也有個(gè)別例外的情況，本組有1例內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈與支氣管粘連嚴(yán)重，處理完外側(cè)段動(dòng)脈后，接著處理靜脈，打開水平裂，最后用切割閉合器將支氣管與內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈一并切斷。此外，肺中葉切除術(shù)中偶爾會(huì)遇到解剖結(jié)構(gòu)變異，需要術(shù)中加以辨認(rèn)，本組就有中葉動(dòng)脈僅1支及外側(cè)段動(dòng)脈發(fā)自下葉內(nèi)基底段動(dòng)脈的變異，但這樣的變異一般不影響操作順序。

第五，把握好中轉(zhuǎn)開胸的時(shí)機(jī)。肺中葉的解剖結(jié)構(gòu)特殊，與其他肺葉相比其支氣管較細(xì)長(zhǎng)，周圍淋巴結(jié)豐富，常有淋巴結(jié)發(fā)炎、腫大、壓迫支氣管，從而導(dǎo)致肺中葉長(zhǎng)期反復(fù)炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重粘連[8-10]。所以，針對(duì)個(gè)別操作困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。本組中1例患者支氣管周圍嚴(yán)重粘連轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，這樣的患者腔鏡下是難以完成手術(shù)的。

盡管單孔胸腔鏡下右肺中葉切除較其他肺葉切除困難，但隨著手術(shù)操作熟練程度的提高，我們發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡下操作也有其優(yōu)勢(shì)，比如手術(shù)過程中主刀雙上肢基本呈收攏狀態(tài)，與多孔操作雙上肢呈外展?fàn)顟B(tài)相比更為省力，不易疲勞，且操作更穩(wěn)。從本組術(shù)中情況來看，手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)比例及淋巴結(jié)清掃數(shù)與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[11-13]。從術(shù)后恢復(fù)情況來看，本組患者無論術(shù)后引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間，還是術(shù)后肺漏氣、肺部感染、咳嗽、呼吸困難及心累等并發(fā)癥發(fā)生率都令人滿意。而且，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間咳嗽或漏氣的患者均為同時(shí)進(jìn)行了其他肺葉楔形切除或肺段切除，這可能是因?yàn)榻馄识伍g結(jié)構(gòu)容易出現(xiàn)未被閉合的細(xì)支氣管，進(jìn)而出現(xiàn)漏氣，或切除肺段的切緣較長(zhǎng)，加之釘子導(dǎo)致異物反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間炎癥刺激進(jìn)而出現(xiàn)咳嗽，與肺中葉切除關(guān)系不大[14]。從患者術(shù)后反應(yīng)來看，其術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)時(shí)間早[15]。與患者的溝通交流中我們還發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡手術(shù)能夠從心理上減輕患者對(duì)手術(shù)的懼怕，使患者普遍對(duì)手術(shù)更有信心，術(shù)后精神狀態(tài)也更好，依從性更高。

通過本研究我們認(rèn)為，對(duì)于具有一定胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的胸外?？漆t(yī)生而言，只要掌握手術(shù)技巧，選擇適當(dāng)?shù)钠餍?、體位及過槍方式，并做好手術(shù)設(shè)計(jì)，單孔胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)是安全、有效的，術(shù)中角度受限的問題也可以通過降低手術(shù)床高度、調(diào)整肺葉牽引方向、使用恰當(dāng)?shù)妮o助過槍方式等解決。但本組病例數(shù)較少，未能做對(duì)照研究，后續(xù)有必要增加樣本進(jìn)一步研究。