張 哲，孟 雪，鄧 燕，王立偉

(徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

人工流產(chǎn)手術(shù)是女性意外懷孕常用的補救干預措施，即在懷孕14周內(nèi)采用人工方式行流產(chǎn)手術(shù)，終止妊娠。傳統(tǒng)人工流產(chǎn)手術(shù)中患者需忍受巨大的痛苦和恐懼，影響手術(shù)進度[1]。而無痛技術(shù)的應用有效減輕了患者在人工流產(chǎn)手術(shù)中的痛苦，患者的接受度也逐漸增高[2]。目前人工流產(chǎn)手術(shù)多用丙泊酚作為靜脈麻醉藥物，丙泊酚具有作用時間短、起效快等優(yōu)點，但鎮(zhèn)痛效果不夠理想，無法完全消除術(shù)中的疼痛[3]，常需聯(lián)合其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥物來提高鎮(zhèn)痛效果。利多卡因是外科手術(shù)表面麻醉、浸潤麻醉等常用的局部麻醉藥物，具有較強的鎮(zhèn)痛效果[4]。但利多卡因鎮(zhèn)痛效果和毒副作用均與藥物濃度密切相關(guān)，濃度過低則不能保證理想的鎮(zhèn)痛效果，濃度過高則可引起心肌收縮力降低、心率減慢等不良反應[5]，故選擇合適的濃度以提高其鎮(zhèn)痛效果并確保安全性對臨床十分重要。目前在宮頸浸潤麻醉中利多卡因的濃度選擇尚無統(tǒng)一標準，故本研究比較不同濃度利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉對行人工流產(chǎn)手術(shù)患者疼痛及早期恢復的影響和安全性，以期為臨床選擇更優(yōu)的利多卡因濃度提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為優(yōu)效性臨床試驗，樣本量計算公式為n=(Uα+Uβ)2×2P(1-P)/(P1-P0)2，取α=0.05，β=0.10，可得n=176。選取我院2020年6月至2021年6月收治的176例擬行人工流產(chǎn)手術(shù)患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，分別行1.0%、2.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉。觀察組88例患者，年齡23～36歲，平均(29.54±5.28)歲；妊娠時間43～76 d，平均(55.21±10.12)d；體質(zhì)量44～62 kg，平均(51.37±9.80)kg；其中24例既往有孕產(chǎn)史，13例既往有流產(chǎn)史。對照組88例患者，年齡24～38歲，平均(30.15±5.33)歲；妊娠時間41～77 d，平均(54.75±10.06)d；體質(zhì)量44～65 kg，平均(52.61±10.02)kg；其中26例既往有孕產(chǎn)史，15例既往有流產(chǎn)史。2組患者一般臨床資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準(202004-003)，患者對本研究知情同意。

納入標準：①妊娠時間在84 d以內(nèi)；②年齡在40歲以下；③經(jīng)B超檢查為宮內(nèi)妊娠。排除標準：①存在嚴重婦科疾病；②對本研究麻醉藥物過敏；③鎮(zhèn)痛藥物成癮；④有嚴重呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾??；⑤肝腎功能不全。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。所有患者在術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入室后進行常規(guī)吸氧，開放上肢靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護，面罩供氧(2 L/min)。常規(guī)消毒后暴露宮頸，分別于宮頸3點鐘及9點鐘位置黏膜下0.5 cm處回抽無回血后局部注射1.0%或2.0%利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，批號：20200124)2 mL，給予丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，批號：20200213)2.0 mg/kg行靜脈麻醉，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)。若患者術(shù)中因疼痛有體動情況，則追加丙泊酚0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標

對比2組患者宮頸松弛度：能順利通過7號宮頸擴張器為顯效；能順利通過6號宮頸擴張器為有效；宮頸未軟化，需要宮頸擴張器依次擴張宮頸為無效。宮頸松弛度總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄2組患者手術(shù)時間及丙泊酚用量。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估患者術(shù)后10 min、30 min、60 min的疼痛情況[6]，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

觀察2組患者術(shù)后意識清醒時間(麻醉后患者睫毛反射消失至術(shù)畢可遵醫(yī)囑做動作的時間)和定向力恢復時間(麻醉后患者睫毛反射消失至術(shù)畢能正確回答自己名字的時間)。

記錄2組患者頭暈、惡心、面色蒼白、胸悶等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者宮頸松弛度比較

觀察組患者顯效28例，有效52例，宮頸松弛度總有效率為90.91%(80/88)；對照組顯效30例，有效54例，宮頸松弛度總有效率為95.45%(84/88)。2組患者宮頸松弛度總有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.431，P=0.232)。

2.2 患者手術(shù)時間及丙泊酚用量比較

觀察組和對照組手術(shù)時間和丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)時間及丙泊酚用量比較

2.3 患者術(shù)后疼痛情況

2組術(shù)后60 min的VAS評分均較術(shù)后10 min、30 min升高(P<0.05)；2組術(shù)后10 min與術(shù)后30 min的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組術(shù)后60 min的VAS評分低于觀察組(P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

2.4 患者早期恢復情況

觀察組患者術(shù)后意識清醒時間、定向力恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者早期恢復情況比較

2.5 患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況

觀察組有1例頭暈，不良反應發(fā)生率為1.14%(1/88)；對照組有3例惡心，3例呼吸抑制，2例頭暈，不良反應發(fā)生率為9.09%(8/88)。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(校正χ2=4.216，P=0.040)。

3 討論

近年來我國人工流產(chǎn)率呈上升趨勢，傳統(tǒng)人工流產(chǎn)手術(shù)容易給患者帶來身體創(chuàng)傷和心理壓力，而無痛技術(shù)的應用很大程度上減輕了患者的痛苦，保證手術(shù)順利進行[7]。利多卡因是臨床常用的局部麻醉藥物之一，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用，但隨著藥物濃度的增加，其毒性也逐漸增強，易導致心臟傳導速度減慢、意識障礙等[8]。因此，尋找有效且安全的利多卡因使用濃度是臨床亟需解決的問題。

利多卡因是酰胺類局部麻醉藥物，能夠穿透黏膜，改變神經(jīng)纖維膜的通透性，阻斷迷走神經(jīng)傳導。李虎林等[9]研究指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中采用1.0%～2.0%鹽酸利多卡因于穿刺點行局部浸潤麻醉均獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，患者手術(shù)耐受度高。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后10 min、30 min VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義，但對照組術(shù)后60 min VAS評分低于觀察組，提示1.0%和2.0%利多卡因均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但2.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間更長。隨著利多卡因藥物濃度的增加，其穿透力更好，對局部疼痛感受器的阻滯時間越長[10]，局部麻醉效果更好，因而2.0%利多卡因較1.0%利多卡因能進一步減少宮頸局部刺激，麻醉效果更持久，且可延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。翟沁凱等[11]研究顯示，2.0%利多卡因的鎮(zhèn)痛時間明顯長于1.0%利多卡因，本研究結(jié)果與之相符。人工流產(chǎn)手術(shù)對機體的刺激主要為手術(shù)器械對宮頸的牽拉和子宮收縮等，若術(shù)中刮宮操作引起嚴重的宮腔刺激、子宮疼痛等，可導致迷走神經(jīng)功能亢進，且隨著時間的推移，以上癥狀會進一步加重[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后意識清醒時間、定向力恢復時間均短于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，提示1.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉可縮短術(shù)后恢復時間，且不良反應較少。有研究顯示，利多卡因的毒副作用與其濃度有關(guān)，濃度越高對患者循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響也越大，從而影響患者術(shù)后意識、定向力的恢復[13]，進一步說明利多卡因濃度對不良反應的發(fā)生可能有一定影響。采用1.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉，在保證鎮(zhèn)痛效果的情況下，避免了高濃度麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，利于患者術(shù)后的早期恢復，安全性更高。李姣莉等[14]研究也指出，在乳腺良性腫塊切除術(shù)中采用0.2%利多卡因局部麻醉，相較于0.5%利多卡因來說更利于患者術(shù)后恢復，治療效果更佳；宋應寒等[15]研究顯示，0.25%與0.5%利多卡因局部浸潤麻醉用于腹股溝疝無張力修補術(shù)中麻醉效果相當，但低濃度利多卡因可降低麻醉藥物的危險性，減少患者術(shù)中及術(shù)后心動過緩、嘔吐等不良反應的發(fā)生，進一步證明1.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉較2.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉安全性更高，患者術(shù)后恢復更好。

綜上所述，在人工流產(chǎn)手術(shù)中采用1.0%和2.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉復合丙泊酚靜脈麻醉均有良好的鎮(zhèn)痛效果，2.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間更長，而1.0%利多卡因?qū)m頸浸潤麻醉更利于患者術(shù)后早期恢復，安全性更高。故在人工流產(chǎn)手術(shù)宮頸浸潤麻醉中，為確保麻醉效果和安全性，推薦采用1.0%利多卡因行宮頸浸潤麻醉。