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        《金匱要略》氣血水三分論治心力衰竭探究?

        2022-12-28 17:45:02胡琨建鄧林華趙英強
        關鍵詞:病脈血分氣分

        溫 玉,胡琨建,鄧林華,李 歐,趙英強△

        (1.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617;2.貴陽市第四人民醫(yī)院,貴陽 550002;3.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300143)

        心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群,為心血管疾病發(fā)展的終末階段,臨床多表現為呼吸困難、乏力、水液潴留(肺瘀血、水腫)等。據流行病學調查發(fā)現,我國成年人心衰的發(fā)病率為0.9%,發(fā)病人數呈明顯升高趨勢[1],然存活率低,有臨床癥狀患者的存活率與惡性腫瘤相仿[2],因此心力衰竭的診療成為心血管病臨床與科學研究的熱點。

        中醫(yī)學并無“心力衰竭”之病名,但根據其臨床癥狀,屬于“胸痹”“喘證”“心悸”“水腫”等范疇,歷代醫(yī)家在該病的診療中積累了豐富的經驗?!督饏T要略》作為我國現存最早的雜病診療專書,以其獨特的理論體系及實踐經驗,被譽為“治療雜病的典范”。在疾病的診療上,《金匱要略》以臟腑經絡學說為理論依據,創(chuàng)立了臟腑經絡辨證體系,同時也提出了氣、血、水三分辨證的方法,開創(chuàng)了氣血津液辨證方法治療雜病的先河[3]。氣、血、水三分論治雖提出于水氣病篇,但其理論與方法廣泛應用于各雜病如“胸痹”“心痛”“痰飲”等病的診療中,為心力衰竭的辨治提供了新的思路與方法。

        1 氣血水三分論治

        《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰:“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散;實則失氣,虛則遺尿,名曰氣分”“血不利則為水,名曰血分”“先病水,后經水斷,名曰水分”,這是氣分、血分、水分概念的首次提出,為氣血水三分論治奠定了基礎。然而對于氣分、血分、水分是否歸屬于水氣病,歷代醫(yī)家有不同的見解。多數醫(yī)家認為氣分、水分、血分屬于水氣病范疇,也有醫(yī)家認為氣分、血分、水分應歸屬于不同的疾病。如第七版《金匱要略》[4]中醫(yī)教材中指出:“在論述水氣病之后,還論及氣分病和血分病,使水氣病篇的內容除內科范疇外,尚涉及婦科病證”;另外有研究者如包培榮[5]等認為,氣分、血分、水分為水氣病的分層辨證,是病情由淺入深的論治方法。

        筆者認為氣分、血分、水分是疾病病位深淺的分類方法,顯示病情的輕重程度。氣、血、水是構成人體生命活動的基本物質,其中氣屬陽、血屬陰,氣主溫煦、血主潤養(yǎng),氣能生血、血能載氣,兩者相互為用。血與水均屬陰,津血同源,《靈樞·邪客》曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血”,津液是血生成的必要條件,兩者可相互轉化。氣屬陽,水屬陰,氣可生津,津可載氣,津液的運行依賴于氣的溫煦與推動,兩者相互促進,三者在生理上相互依存,病理狀態(tài)下也可相互轉化。氣證可導致血證,氣虛行血無力或氣滯血行不暢均可導致瘀血的產生;血證可導致水證,《血證論》言:“血積既久亦能化為痰水”[6],血瘀使臟腑組織失于濡潤,水氣趁虛侵之,則出現水停肌膚的癥狀;氣證亦可導致水證,氣虛氣不行津,或氣滯氣不布津均可出現水液停聚癥狀。由此可見,病證由氣及血、由血至水為疾病發(fā)展的三個階段,亦如傷寒病由表入里的傳變過程,因而氣分、血分、水分三分論治并不僅限于水氣病,也為其他內科疾病及婦科疾病的診療提供理論與方法。

        2 心力衰竭氣分論治

        2.1 心氣虧虛、心陽不足為其發(fā)病機理

        對于氣分證的發(fā)病機理,尤在涇[7]言:“氣分者,謂寒氣乘陽氣之虛而病于氣也”,吳謙[8]認為“氣血俱虛,寒氣內客之氣脹,故曰氣分”,由此可見氣分證為陽氣虧虛、氣血失調、寒邪趁虛而入所致。心力衰竭病變臟腑在心,涉及五臟,其早期氣分證是由心氣虧虛、心陽不足引起。

        心氣虧虛、心失所養(yǎng)、心神不寧則心悸?!督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也?!比魵馓撊站眉瓣枺畾獬锰摱?,痹阻胸陽則胸悶胸痛;《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言:“趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷”,陽氣不足,溫煦功能失職則表現為手足逆冷、惡寒。另外,肺為氣之主,腎為氣之根,心氣虛可影響至肺腎?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中寫道:“脈沉小遲,名脫氣,其人疾行則喘喝”,肺腎氣虛可出現氣短難續(xù)、呼吸困難等癥狀,并于快步行走時加重。故心力衰竭初期氣分證是以心悸、胸悶胸痛、呼吸困難為主要臨床表現,并伴有手足逆冷、惡寒等癥狀。

        2.2 益氣溫陽以治氣

        《金匱要略》提出氣分證的治療大法為“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散”。大氣即陰陽相合之正氣,乃維持人體生命之根本,大氣不轉則百病叢生,故應運轉大氣,協(xié)調陰陽,方可陰平陽秘,氣血調和。因此,針對心力衰竭氣分證心氣虧虛、心陽不足的病機,須益氣強心、溫陽化氣,使陽氣振奮,氣血流通,如此人體正氣才得以正常運轉,疾病乃愈。

        《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提到以桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯治療氣分證,意在將辛甘發(fā)散與溫通陽氣之品合為一體,達溫陽散寒、通陽益氣之功。然臨床治療心力衰竭多取其溫陽益氣之意,予以參附湯,臨床試驗表明[9,10],參附湯改善心功能作用明顯,且遠期療效顯著?!督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》以黃芪桂枝五物湯治療營衛(wèi)不足、外受風邪所致的血痹,方中黃芪、桂枝益氣溫陽,和血通經,芍藥、生姜、大棗調營衛(wèi)和表里。本方雖為血痹篇而設,然因其益氣溫陽、和血通痹之效,可用于心力衰竭氣分證的治療。臨床試驗研究發(fā)現,黃芪桂枝五物湯在改善心功能、減輕心力衰竭方面療效確切[11,12]。在氣分證藥物的運用上,多選用黨參、黃芪、太子參、桂枝、干姜、薤白等益氣溫陽之品[13]。

        3 心力衰竭血分論治

        3.1 氣虛血瘀、心脈瘀阻為發(fā)病機理

        《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》論及血分有3條,分別為“少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通。經為血,血不利則為水,名曰血分”“少陰脈沉而滑,沉則為在里,滑則為實,沉滑相搏,血結胞門,其瘕不瀉,經絡不通,名曰血分”“經水前斷,后病水,名曰血分”。趙以德[14]注曰:“因水谷之陽不布,則五陽虛竭,虛竭則生寒;下焦血海之陰不生化,則陰內結,內結則生水”,指出因陽氣虧虛,溫煦功能不足,氣化功能失常,血脈瘀阻從而使津液疏布異常,導致水氣病的發(fā)生?!督饏T要略心典》認為,血分證的病機為“血氣虛少而行之不利”“陰陽壅郁而欲行不能也”[7],故因虛致瘀、因實致瘀均可導致血分證的形成。而黃樹曾[15]提出“血分為男女兼有之病”,說明血分證男女皆可罹患,進一步擴大了血分證的適用范圍。由此可見,凡血行瘀滯而致水道不利出現水腫等癥狀者皆為血分病[16],男女均可患病?!鹅`樞·經脈》云:“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流”,則進一步指出了心力衰竭的發(fā)病機理為氣虛血瘀,心脈瘀阻。心氣虛,無力推動血液的運行,血行瘀滯、瘀阻心脈則胸背痛;《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云:“色青為痛”,因而臨床可出現口唇青紫。心肺同屬上焦,若心病及肺,血瘀滯于肺,肺失宣降則咳嗽、咳痰,正如吉益南涯提出咳嗽是心下有水氣,血氣迫而咳也[17];血瘀于筋脈則頸部青筋暴露,爪甲紫青;血瘀在肝,肝失疏泄,藏血功能異常瘀結脅下形成癓積,故心力衰竭血分證主要表現為胸背痛、咳嗽、咳痰、腹部包塊并伴有口唇青紫等。

        3.2 活血化瘀以治血

        在治療上,《素問·湯液醪醴論篇》提到以“開鬼門,潔凈府,去苑陳莝”治療水氣病,而多數醫(yī)家將“去苑陳莝”作為血分證的治療原則。《靈樞·小針解》言:“宛陳則除之者,去血脈也”,即以活血法達到去除體內潴留瘀血腐濁的目的。因此,心力衰竭血分證的治療當以活血化瘀為主,針對氣虛、氣滯、寒凝而致的兼證,分別輔以益氣、行氣、散寒等治法。

        《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條云:“小便不利,蒲灰散主之”,對于此處小便不利的病機,《金匱玉函經二注》注解道:“膀胱血病澀滯,致氣不化”[14],因膀胱濕熱夾瘀而致的小便不利,以蒲黃為君藥以利小便、消瘀血,體現了張仲景活血化瘀以利水的治療思路。因此,張仲景雖未明確指出血分證的治法及方劑,但其活血化瘀理論及所創(chuàng)之劑皆可為血分證所用。《金匱要略》所載活血化瘀方大部分皆可用于心力衰竭血分證的治療,如桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、大黃甘遂湯、枳實芍藥散、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯等。經研究證實[18,19],當歸芍藥散、桂枝茯苓丸均可用于心力衰竭的治療且臨床療效顯著。瓜蔞薤白桂枝湯以其通陽豁痰、活血通脈之功可用于充血性心力衰竭的治療[20]。在心力衰竭血分證的用藥上,可選用澤蘭、益母草、蒲黃、水蛭、紅花、桃仁之屬[21]。

        4 心力衰竭水分論治

        4.1 氣虛血瘀水停為發(fā)病機理

        吉益南涯認為,“水分證乃血氣不循而水滯也”[17],瘀血阻滯,三焦水道不利,可引起水液停聚,導致水分證的發(fā)生。此外,氣虛無力行水,陽虛水不化氣均可使水液停聚而發(fā)病。心主血脈,血行則水行,若心氣虧虛,血運無力,血液凝滯則引起水液停聚;心肺同屬上焦,氣血相關,若心氣不足,瘀血阻肺,影響氣的功能,肺失通調使水液停聚;心腎陰陽互濟,心陽虧虛日久,腎陽亦虛,其氣化功能異常則使水液停滯于體內;心陽不足,不能溫運脾土,脾運化功能失常,也可使水液代謝出現障礙。也就是說,無論氣虛陽虛亦或血瘀,凡使水液停聚而致病者均為水分證。心力衰竭水分證其病位在心,與肺、脾、腎密切相關,多由血分證遷延不愈或氣分證直中發(fā)展而來,因水飲致病廣泛、變化多端,臨證多為疾病的晚期階段,其病機為氣虛(陽虛)血瘀水停。

        水、飲、濕、痰同出一源,同為津液停聚而致,廣義上說水、飲、痰、濕均為“水”的范疇。水液停聚,泛溢肌膚則發(fā)為水腫。正如巢元方云:“水分者,言腎氣虛弱不能制水,令水氣分散,流步四肢,故云水分,但四支皮膚虛腫,聶聶而動者,名水分也。[22]”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第9條提到“少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難”。腎陽虧虛,氣化功能失常,氣不化津,則小便不利?!督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第2條提到飲停胸膈影響心肺,出現“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫”等咳嗽、咳喘、短氣、水腫等癥狀。第3條“水在心,心下堅筑,短氣,惡水不欲飲”,水飲凌心,遏制心陽,則心下滿悶痞堅,心悸,不欲飲水;痰飲壅盛,痹阻心陽,則“心痛徹背,背痛徹心”,出現胸背部疼痛等癥狀?!督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》言:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”,臨床上多有身重不可轉側、短氣、心煩、水腫等癥狀。心力衰竭水分證主要表現為胸背痛、心悸、心中滿悶痞堅,咳嗽、咳喘、短氣,水腫、小便不利等,其癥狀與心水相似,屬于心水范疇。

        4.2 利水化痰逐飲以治水

        在水氣病的治療上,張仲景提出“腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”的治療原則,邪居之處,就其近處而驅之,故應開腠理、利小便,給水邪以通路,水邪得通則水腫自消。另外,張仲景提出“當以溫藥和之”的方法治療痰飲病,飲為陰邪,遇寒則凝,遇陽則行;若陽氣虧虛則痰飲停滯難以運行,因而當以溫藥振奮陽氣,通調水道。對于痰飲痹阻胸陽而致胸背痛者,實則豁痰通陽,虛則溫中助陽,即所謂“去邪之實,即以安正;養(yǎng)陽之虛,即以逐陰”。因此,心力衰竭水分證的治則以利水滲濕、化痰逐飲為主,若兼有陽虛、血瘀,當以溫陽益氣、活血化瘀辨證治療。

        《金匱要略》中可用于水分證的方劑甚多,其中陽虛水停、小便不利者用五苓散;虛寒飲停、肢體水腫、四肢疼重者用真武湯;水飲停聚、喘咳不能平臥者用葶藶大棗瀉肺湯;氣虛不能固表、水腫明顯者用防己黃芪湯;水濕內停、胸脅脹滿不適者用苓桂術甘湯;水飲上泛、虛喘畏寒者用腎氣丸;痰阻胸陽、胸背疼痛、喘息咳唾者用瓜蔞薤白半夏湯。此外,甘遂半夏湯、木防己湯、防己茯苓湯、枳實薤白桂枝湯、枳術湯等皆可用于心力衰竭水分證的治療。經循證醫(yī)學研究發(fā)現,葶藶大棗瀉肺湯、腎氣丸、木防己湯、防己黃芪湯治療心力衰竭效果明顯,為現代臨床常用方劑[23]。具體用藥上,多選用茯苓、白術、澤瀉、防己、豬苓、車前子、薏苡仁、白茅根等[21]。

        5 結語

        綜上所述,《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》提出的氣分、血分、水分實際上為疾病由輕到重、由淺入深的不同發(fā)展階段,氣、血、水分論治并不僅適用于水氣病,對內傷雜病及婦科病同樣有指導意義。心力衰竭氣分證、血分證及水分證雖病機不同,但氣、血、水本為一體,疾病的表現往往氣中有血、血中有水、水又可波及至氣,三者是相互影響、密不可分的??傮w來說,心力衰竭是以氣虛陽微為發(fā)病之本,以血瘀水停為發(fā)病之標,從而形成的由氣分證到血分證、水分證的發(fā)病過程,因而在臨證中應掌握好氣血水之間的關系,斷不可全然將其分開。另外,《金匱要略》所記載的大部分方劑對心力衰竭的治療具有指導意義,如何將經方更好地應用于臨床,將是我們未來的研究方向。

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