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        基于肝、脾、腎三臟治療女性壓力性尿失禁的臨證思路?

        2022-12-28 17:45:02黃念文王成李陳小均張偉濤王伊光

        黃念文,王成李,陳小均,張偉濤,王伊光△

        (1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院泌尿外科,北京 100078)

        壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指當用力、咳嗽或打噴嚏時有尿液不自主的漏出[1]。我國成年女性SUI患病率高達18.9%[2],現(xiàn)代醫(yī)學認為壓力性尿失禁與括約肌張力減弱、尿道過度活動等相關(guān),但具體的發(fā)病機制仍不明確[3],目前臨床對于SUI主要采用藥物等保守治療及手術(shù)治療,手術(shù)治療效果一般優(yōu)于藥物治療,但是術(shù)后出血、排尿功能受阻、感染等風險限制了手術(shù)治療的推廣[4,5]。SUI不僅可以導(dǎo)致患者心理障礙,也給家庭和社會帶來了經(jīng)濟負擔。

        壓力性尿失禁(SUI)屬于中醫(yī)學“遺溺”“小便不禁”“膀胱咳”等范疇[6],多數(shù)學者從脾氣下陷、腎氣不固、肺氣虧虛等方面進行辨證治療。王伊光教授在經(jīng)典方金匱腎氣丸和柴胡疏肝散合方的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學理論,以健脾益氣、補腎固攝、疏肝解郁三位一體,以經(jīng)驗方補腎健脾疏肝湯治療女性壓力性尿失禁在臨床上應(yīng)用多年,取得了一定的療效。

        1 治病求因

        根據(jù)女性壓力性尿失禁的臨床表現(xiàn)和癥狀特點,其屬于中醫(yī)學“遺溺、小便不禁、膀胱咳”等范疇?!鹅`樞·九針》曰:“膀胱不約為遺溺,水泉不止,是膀胱不藏也”,認為遺溺乃膀胱失約,開闔失常而引起。隋·巢元方在《諸病源候論》中記載:“小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也。腎主水,其氣下通于陰。腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁也”[7],提出了腎氣虧虛、腎陽虛損,進而導(dǎo)致小便不禁。宋·陳自明在《婦人大全良方》亦對本病進行了描述:“又婦人產(chǎn)蓐,產(chǎn)理不順,致傷膀胱,遺尿無時”[8],指出婦人遺尿可由妊娠致傷膀胱引起的。清代醫(yī)家尤怡在《金匱翼·小便不禁》指出:“肺脾氣虛,不能約束水道而病不禁者……上虛不能制下者也”[9],肺脾虧虛亦可導(dǎo)致小便不禁。

        中醫(yī)對于遺溺的認識歷史悠久,《素問·經(jīng)脈別論篇》中記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽”,認為小便的生成是依賴膀胱的氣化作用來完成的,體內(nèi)的津液由脾胃攝入的水谷精微組成,通過肺的宣降和肝的疏泄把水液輸送至全身,下輸于腎,腎將水液分開,清者回于體內(nèi),濁者為尿液下注于膀胱,進而排出體外。尿液的生成與排泄與膀胱關(guān)系最為密切,同時與腎、脾、肺、肝、心亦有關(guān)系。所以,凡能引起體內(nèi)水液代謝異常的因素可為遺溺發(fā)病的因素。病因亦隨著不同時代的醫(yī)家對本病的認識不同而各有側(cè)重,但萬變不離其宗,總體以臟腑為病、經(jīng)脈生疾、婦人產(chǎn)傷、誤傷經(jīng)穴等為主。

        2 病機理論

        基于歷代先賢著作,長期臨床實踐以及現(xiàn)代醫(yī)學觀點,王伊光將本病的相關(guān)病機歸納為腎氣不足、脾氣虧虛、肝氣郁結(jié)。

        2.1 腎氣不足

        《素問·上古天真論篇》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!蹦I為先天之本,但腎氣隨年齡的增長進而衰竭,符合現(xiàn)代醫(yī)學提出女性壓力性尿失禁多發(fā)于中老年女性患者的觀點[10]?!端貑枴ば魑鍤庹撈吩唬骸鞍螂撞患s為遺溺,水泉不止,是膀胱不藏也?!眽毫π阅蚴Ы牟∥辉谟诎螂?,而“足少陰腎經(jīng)屬腎絡(luò)膀胱”。腎與膀胱相表里,膀胱為六腑,瀉而不藏,排尿?qū)儆跒a,貯藏尿液則依靠腎氣的藏而不瀉。膀胱的開闔功能有賴于腎氣的推動和固攝,兩者各司其職,膀胱開闔有度,一旦腎氣受損、膀胱開闔失常,則可見小便不禁。故腎氣不足,膀胱失約為女性壓力性尿失禁發(fā)生的機理之一。

        2.2 脾氣虧虛

        《灸法秘傳》曰:“遺溺者,由于中氣虛衰,不能攝固所致。[11]”脾居于中焦,主升清及運化水液,若脾氣虧虛,清氣不升,氣機升降失調(diào),水液不能正常輸布,機體水液代謝障礙,水濕內(nèi)聚,流于膀胱,膀胱開闔失約遂見小便頻數(shù)或自遺。脾亦為運化腐熟水谷的場所,氣血生化之源,后天之根本,筋脈皆賴于水谷精微的濡養(yǎng)。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·遺尿》言:“脾虛則不能為氣化之主,故溺不禁也。[12]”若脾氣虧虛,水谷運化乏源,機體氣血不足,則肌肉失于濡養(yǎng),甚至萎弱不用,故而膀胱失約,小便不禁?,F(xiàn)代臨床醫(yī)學認識到,女性壓力性尿失禁可能與膀胱括約肌張力減弱等相關(guān)[13],故脾氣虧虛、運化失常為女性壓力性尿失禁發(fā)病的機理之一。

        2.3 肝氣郁結(jié)

        足厥陰肝經(jīng)過陰器故而遺溺的發(fā)生與肝經(jīng)生理狀態(tài)是否正常具有緊密聯(lián)系,正如《靈樞·經(jīng)脈》所曰:“肝所生病為遺溺。蓋因二經(jīng)循陰器,系廷孔,病則榮衛(wèi)不至,氣血勞劣,莫能約束水道之竅,故遺失不禁”,肝經(jīng)生病可發(fā)為遺溺?,F(xiàn)代臨床醫(yī)學研究表明,由于壓力尿失禁具有病因復(fù)雜、病情漫長且治愈率低等特點[14],會不同程度地影響患者的日?;顒蛹吧缃簧睿瑥亩鴮?dǎo)致患者常伴有焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀等情緒改變[15]。患者長期情緒低落致肝氣郁結(jié),肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機,氣能運化津液,推動水液運行,三焦通利;若肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝失疏泄,推動無力,水液輸布排泄障礙遂見小便不禁。肝主疏泄亦主藏血,產(chǎn)婦由于分娩次數(shù)多,產(chǎn)后津血耗損的程度更大,為女性壓力性尿失禁高發(fā)人群[16],故肝氣郁結(jié)、肝失疏泄亦為女性壓力性尿失禁發(fā)病的機理之一。

        腎為先天之本,腎的氣化功能正常固攝有權(quán),膀胱開闔正常,則小便正常。若腎氣不足,如先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、年老體弱、妊娠、外傷等引起腎氣虛損,固攝無權(quán),遂見小便不禁。脾主肌肉,若脾氣虧虛,肌肉失于濡養(yǎng),膀胱功能失調(diào)亦可見小便不禁。此外,女性壓力性尿失禁患者除下尿路癥狀以外,大多還伴有不同程度情緒上的改變,致使肝氣郁結(jié),所以王伊光認為腎氣不足、脾氣虧虛及肝氣郁結(jié)皆為女性壓力性尿失禁的基本病機。

        3 臨證思路

        3.1 明晰辨證思路

        在長期的臨床實踐中,王伊光注意到多數(shù)女性壓力性尿失禁患者多為經(jīng)陰道分娩者,陰道分娩可能導(dǎo)致微循環(huán)缺血以及骨盆底肌肉、恥骨上韌帶和神經(jīng)組織的過度伸展,進而導(dǎo)致SUI的發(fā)生[17]?!短ギa(chǎn)新書》云;“產(chǎn)后氣血虛脫,溝瀆決裂,潴蓄不固,水泉不止,故數(shù)而不禁耳。[18]”肝主藏血,產(chǎn)時失血過多,氣隨血耗損傷肝臟。肝腎同源,朱丹溪在《格致余論》中記載:“司疏泄者,肝也,主閉藏者,腎也。[19]”女性壓力性尿失禁多見于中老年女性,因隨著年齡增長,腎氣逐漸虧損。腎為主水之臟,膀胱為蓄水之腑,兩者又互為表里。腎氣充足、固攝有權(quán),膀胱氣化得宜,開闔有度,小便正常。腎為先天之根,脾為后天之本,腎病及脾,中醫(yī)認為脾主肌肉,為氣血生化之源,筋脈皆賴于氣血的濡養(yǎng),而現(xiàn)代臨床醫(yī)學認識到壓力性尿失禁的小便失禁、小便頻數(shù)等臨床癥狀,可能與膀胱括約肌張力減弱等相關(guān)[13]。

        3.2 法隨證立

        臨床上本病患者常伴有腰膝酸軟、小便頻數(shù)、體倦乏力等腎氣不足的表現(xiàn),亦可有小腹墜脹、大便溏泄等脾氣下陷癥狀,同時大多數(shù)患者伴有不同程度焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀等情緒改變。女性壓力性尿失禁是一種慢性虛損性疾病且反復(fù)發(fā)作,由于病程較長,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致患者情緒低落。情志與臟腑功能息息相關(guān),《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中云:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”,中醫(yī)對于情志的調(diào)節(jié)多從肝入手[20]。故而疏肝解郁法在治療女性壓力性尿失禁過程占有重要地位,恢復(fù)肝的疏泄功能,其一可促進水液代謝,從而改善SUI患者的排尿異常的癥狀;其二可改善患者焦慮、悲觀、抑郁等不健康心理癥狀,提高患者對預(yù)后的信心。王伊光認為女性壓力性尿失禁的病機特點為本虛標實,虛為脾腎兩虛,實則肝氣郁結(jié),故治療女性壓力性尿失禁時不單只補腎或者健脾,而是要補腎、健脾、疏肝三管齊下,方可事半功倍,取得良效。此外,本病屬于慢性病程,治療該疾病需要一定的療程,可輔以盆底肌康復(fù)訓練[21],不可操之過急,緩緩而圖之,循序而漸進,方可從量變到質(zhì)變。

        3.3 方從法出

        在組方用藥中,王伊光在經(jīng)典方劑金匱腎氣丸和柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上,加健脾之藥加減而構(gòu)建成經(jīng)驗方補腎健脾疏肝湯,其藥物組成為黃芪、柴胡、熟地黃、白術(shù)、牛膝、川楝子、香附、枳殼、澤瀉、杜仲、桑螵蛸、白芍、桔梗、烏藥、升麻、炙甘草。方中重用黃芪,有健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表之力,熟地黃填精益髓,滋補肝腎,張元素[22]認為熟地通腎,腎通則氣達膀胱,膀胱得以司其職;柴胡有和表解里、疏肝解郁、升陽舉陷之功,三藥合用共奏補腎健脾疏肝之功,為君藥;白術(shù)健脾益氣、燥濕利水,配合君藥黃芪可增強健脾益氣之功;桑螵蛸滋肝補腎、固精止遺,配合君藥熟地黃補腎固澀之力增;升麻性升陽舉陷,加強君藥柴胡升陽舉陷之力,三藥共為臣藥。澤瀉利水滲濕泄熱,白芍柔肝斂陰養(yǎng)血,川楝子、香附、枳殼疏肝行氣,更佐柴胡疏肝之力,烏藥性溫入腎膀胱經(jīng),其性溫可反佐柴胡之苦寒;杜仲滋補肝腎,更佐熟地黃補腎之功,七藥共為佐藥;桔梗是為氣分之藥,可協(xié)助藥物上入肺經(jīng),牛膝引藥下行達于肝腎,炙甘草性平味甘,有調(diào)和諸藥之功,三藥共為使藥。

        3.4 因證施治,隨證加減

        補腎健脾疏肝湯乃王伊光多年治療女性壓力性尿失禁臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的經(jīng)驗方。一是標本同治。女性壓力性尿失禁基本病機屬于本虛標實,本虛即脾腎兩虛,標實則為肝氣郁結(jié)。方中運用黃芪、白術(shù)、熟地黃、桑螵蛸健脾補腎的同時,亦用柴胡、川楝子疏肝解郁。故在治療脾腎兩虛的同時,亦需治療肝氣郁結(jié),乃為標本同治;二是注重疏肝解郁。方中柴胡、白芍、桔梗、枳殼及香附皆為柴胡疏肝散的組成,具有疏肝行氣解郁之功效;三是攻補兼施。補方之中誠不可專一于補,必于一瀉,若一味補之澀之則有閉門留寇之憂,故補中得有瀉,方中熟地黃、桑螵蛸補腎固攝之功,澤瀉利水滲濕泄熱之功,一補一瀉相得益彰;四是上下同治。方中桔梗為氣分之藥,助藥上入肺經(jīng),肺主上通調(diào)水道,與牛膝腎經(jīng)之藥一上一下,肺腎兼顧,固有因咳而遺溺者,得上下同治,其效更佳;五是寒溫并用。方中烏藥性溫可反佐柴胡之苦寒,以暖腎水,助膀胱氣化,固攝有權(quán),所謂調(diào)和亦在于此;六是脾腎緩補。補法則分為緩補和峻補,本病屬于慢性病程亦緩而圖之,循序而漸進,因勢而利導(dǎo),攻伐而有度。故可用補腎健脾疏肝湯作為治療女性壓力性尿失禁的基礎(chǔ)方,臨證應(yīng)用時,根據(jù)患者癥狀不同,靈活化裁,隨證加減。如睡眠多夢、不安者,可加入遠志、茯神、酸棗仁以獲養(yǎng)心安神之功效;若口干咽燥、干咳者,可加入沙參、麥冬、天門冬以達滋陰潤燥之目的;若食欲不振、呃逆者,可加入焦山楂、焦神曲、麥芽以得消食導(dǎo)滯之意;若帶下黃臭、尿道灼熱者可加入知母、白花蛇舌草、黃柏以獲清熱利濕之功效。

        4 典型病案

        患者吳某,女,40歲,待業(yè),順產(chǎn)有1子1女,月經(jīng)正常,2019年8月16日初診:主訴尿失禁3年余,加重半年。自訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)時欲小便癥狀,未給予重視隨后逐漸加重,外出20 min左右必如廁,不敢咳嗽言笑,否則必便溺。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“盆底肌松弛癥”“壓力性尿失禁”,建議入院手術(shù)治療,但患者拒絕,其中間斷服用中西藥(具體未詳)效果不佳,延醫(yī)至今。否認糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史,否認手術(shù)史??滔掳Y見小便不禁,運動或者咳嗽時癥狀加重,精神焦慮,失眠煩躁,腰膝酸軟,大便溏泄,舌淡紅苔薄白,脈沉細弱。中醫(yī)診斷遺溺,證屬脾腎兩虛、肝氣郁結(jié),西醫(yī)診斷壓力性尿失禁,治療以健脾補腎、疏肝解郁為治療原則,方以經(jīng)驗方補腎健脾疏肝湯。方藥組成:黃芪30 g,熟地黃20 g,白術(shù)20 g,柴胡15 g,川楝子9 g,香附10 g,枳殼12 g,澤瀉10 g,牛膝10 g,杜仲15 g,桑螵蛸15 g,白芍15 g,桔梗10 g,烏藥6 g,升麻15 g,炙甘草10 g,14劑水煎服,每日1劑,飯前溫服,同時輔助盆底肌康復(fù)訓練治療。

        2019年8月30日復(fù)診:患者述其乏力緩解,漏尿癥狀較前減輕,偶有失眠。前方既效守方再進。處方:加遠志10 g,茯神10 g,酸棗仁15 g,繼續(xù)服用2周,同樣聯(lián)合盆底肌康復(fù)訓練治療,患者于2019年9月14日再次復(fù)診時腰膝酸軟、體倦乏力、大便溏泄及尿失禁的癥狀明顯減輕,同時囑咐患者繼續(xù)盆底肌康復(fù)訓練療法,放松心情,保持生活愉悅感。

        按語:患者主訴尿失禁,運動或者咳嗽時加重,屬于中醫(yī)學“遺溺”范疇,證屬脾腎兩虛、肝氣郁結(jié)?;颊邽橹心戤a(chǎn)后女性,產(chǎn)時失血過多,氣隨血耗,導(dǎo)致中氣不足,升舉無力,不能自主控制尿液,故見小便不禁,大便溏泄,體倦乏力。病程日久及脾氣虧虛皆可損傷腎氣,致腎氣不足,腰失濡養(yǎng),故可見腰膝酸軟。病情漫長,患者情緒低落,導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁結(jié)。

        5 結(jié)語

        王伊光認為,女性壓力性尿失禁患者病位雖屬于膀胱,但與脾、腎、肝關(guān)系密切。在長期的臨床實踐中,王伊光將本病的病機歸納為脾腎兩虛,肝氣郁結(jié)。法隨證立,方從法出,經(jīng)驗方補腎健脾疏肝湯就是在經(jīng)典方金匱腎氣丸和柴胡疏肝散合方的基礎(chǔ)之上針對這一病機而創(chuàng)立的,以補腎固攝、健脾益氣、疏肝解郁治法三位一體,治療女性壓力性尿失禁多年,取得較好的療效,為中醫(yī)治療女性壓力性尿失禁提供新的思路,值得進一步觀察與推廣。

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