張亞超，耿永芝，段一娜，米術斌

1.承德醫(yī)學院預防醫(yī)學教研室；2.承德市中心醫(yī)院急診科

近年來，在健康中國和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設也取得了顯著成效，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供能力和水平得到明顯提高，在滿足農(nóng)村居民看病就醫(yī)需求、提高居民健康素養(yǎng)水平方面發(fā)揮了重要作用。特別是在新冠肺炎疫情重大考驗下，其定位和作用也日益突出，但也存在著管理相對落后、衛(wèi)生人力資源短缺、財政補助不足、醫(yī)療衛(wèi)生服務水平偏低等問題[1-3]。而地處經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的承德市，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展狀況如何、又面臨哪些發(fā)展機遇和瓶頸，將值得深入思考和分析。

為全面、系統(tǒng)和從富有邏輯的角度分析新時期承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)展中存在的機遇和問題，本研究利用常用于分析衛(wèi)生健康政策領域熱點問題的ROCCIPI技術[4-5]，從規(guī)則、機會、能力、交流、利益、過程和意識7個維度出發(fā)，宏觀上深度剖析承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)展中存在機遇和不足，并提出相應對策，以期為承德市乃至經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)健康發(fā)展提供一定的參考。

一、ROCCIPI框架下承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展問題識別與分析

（一）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的規(guī)則分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的規(guī)則，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在建設發(fā)展中涉及的所有參與者需要遵守的法律法規(guī)、制度、準則和指南等，是對所有參與者的約束和指導。為規(guī)范和推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展，近年來，國家和地方出臺了一系列法規(guī)和政策。2019年國家衛(wèi)健委印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南（2019年版）》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能任務與資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務、業(yè)務管理和綜合管理。2020年6月1日實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務內(nèi)容、醫(yī)療衛(wèi)生人員管理等。2021年2月國家衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合印發(fā)《關于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》，提出加強脫貧地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)館建設，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術。2022年1月國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2021-2025年）》，提出進一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村醫(yī)療服務網(wǎng)絡，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救轉運能力。2021年3月河北省衛(wèi)健委等四部門印發(fā)《關于加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的若干措施》，提出將按要求著力推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設，深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理。國家和地方政策的不斷賦能，為承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高質量建設提供了行動指南和遵守的規(guī)則。

（二）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的機會分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展機會，是指能切實促進和加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可持續(xù)健康發(fā)展的有利條件和機遇。當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展正面臨大好時機，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革處于向縱深發(fā)展時期，“?；?、強基層、建機制”作為新醫(yī)改的總要求，持續(xù)加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革和發(fā)展，為承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的快速發(fā)展帶來了千載難逢的機會。新時期健康中國、鄉(xiāng)村振興上升為國家戰(zhàn)略，這也進一步推動了承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展進程。而《關于鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的實施意見》《關于加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的若干措施》《關于進一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的意見》《承德市提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設上醫(yī)工程實施方案》等國家、省、市一系列配套政策措施的相繼出臺，鼓勵和支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展，為承德市加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設提供了良好的宏觀制度保障。承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化、藥品零差率等具體項目的實施，真切滿足了承德農(nóng)村居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，增強了百姓的獲得感，一定程度上也緩解了百姓看病難、看病貴的問題，讓承德農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務滿意度更強，也對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高質量發(fā)展更期望[6]。一系列政策的保障和落實、加之百姓的期待，將助力承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

（三）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的能力分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展能力，是指能解決當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程中存在問題的現(xiàn)有能力和權限范圍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，受政府和衛(wèi)生主管部門、醫(yī)療從業(yè)人員、衛(wèi)生服務獲得者等多種主體因素的影響。近幾年，在國家的大力支持和推動下，承德市通過陸續(xù)出臺《承德市強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設的實施意見》《承德市強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設“雨潤工程”實施方案》等相關政策，實施“雨潤工程”、強化在崗培訓和在職教育、強化免費醫(yī)學生定向生培養(yǎng)等，使承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在衛(wèi)生專業(yè)人才數(shù)量、醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、醫(yī)療設施配置等方面取得了顯著成績。但地處經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展依然存在管理水平相對落后、財政補償緩慢、衛(wèi)生人才流失、醫(yī)療服務水平偏低等問題[7-8]。承德市還應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)代化管理、資金補償、育留衛(wèi)生人才、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力等方面下功夫。隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施、新醫(yī)改的深入推進，相關政策的落實，居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認識的不斷提高，承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在發(fā)展中存在的問題也將逐步得到解決。

（四）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的交流分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展交流，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在建設發(fā)展中的政策信息交流和宣傳認識程度。近年來，隨著國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設和發(fā)展的重視，各級地方政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持也上升到了一個新高度，越來越看中其在維護農(nóng)村居民健康方面的作用。承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎設施的不斷完善，家庭醫(yī)生簽約服務、藥品零差率、醫(yī)保報銷等相關政策的宣傳和開展，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身定期開展的健康宣教、醫(yī)療義診等活動，通過政策信息和健康知識的傳遞，使得農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的認識不斷提高，認可度和接受度不斷增強。但還存在著百姓對相關就醫(yī)報銷政策不清楚、開展的醫(yī)療服務內(nèi)容不了解等問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在政策宣傳、引導居民合理就醫(yī)方面還需要做更多的文章。為了加快承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設和發(fā)展，市政府出臺了一系列政策措施來完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理和軟硬件設施。但在政策實施和執(zhí)行中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對發(fā)現(xiàn)的如選派的下基層醫(yī)務人員專業(yè)與實際需求不符、醫(yī)療儀器設備配備不適用等問題并未及時向上級主管部門反饋，一定程度上影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的快速發(fā)展。

（五）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的利益分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展利益，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中各利益相關者所得到的益處。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設旨在實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健。首先，承德市通過加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務整體效能，將進一步深化推進基層醫(yī)療綜合改革，促進承德基層衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，建設健康承德，助力鄉(xiāng)村振興。其次，承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高質量發(fā)展，其通過提供優(yōu)質、綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，將更為直接地滿足農(nóng)村居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，解決百姓看病就醫(yī)難和貴的問題，提升居民健康水平，提高患者滿意度，從而也加速提升農(nóng)村居民鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診意愿，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務利用率，反過來促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展[9]。同時也將緩解大醫(yī)院“人滿為患”的狀況，減輕大醫(yī)院醫(yī)務人員的從業(yè)壓力。再者，承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，將帶動醫(yī)務人員服務水平的提高，綜合素質的加強，使醫(yī)務人員工作的積極性更高，提供的服務更優(yōu)，促進個人的成長和價值的實現(xiàn)。

（六）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的過程分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在當前環(huán)境要素下能夠發(fā)展到的有效程度。承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在原有房屋建筑、儀器設備等硬件條件改善的基礎上，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，自2017年，承德市先后出臺《承德市強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設實施意見》、“雨潤工程”實施方案等10個文件，制定人才培養(yǎng)、機構管理、財政補償?shù)纫幌盗袑嵱谜?。承德市現(xiàn)有203所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，標準化建設覆蓋率達92%，同時全部實現(xiàn)專網(wǎng)覆蓋、與村衛(wèi)生室一體化管理?！坝隄櫣こ獭钡膶嵤_展對口幫扶、補充儀器設備、建設醫(yī)聯(lián)體等，截至2020年底，累計為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)技術人員2539人，縣級醫(yī)院幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展新技術新項目321項，補充更新醫(yī)療設備2000余臺，其中補充更新5000元以上急需醫(yī)療設備368臺件，年門診量也明顯增加。為提高醫(yī)務人員待遇，實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結余部分70%用于職工薪酬獎勵基金的政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員的工作積極性和工作穩(wěn)定性均得到明顯提升。通過選派鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨干人員免費進修、學歷提升，醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平得到明顯提高，整體素質得到提升。醫(yī)務人員通過提供可及的、連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，居民的滿意度達90%以上，百姓基層就醫(yī)新格局也初步形成。

（七）承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中的意識分析

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展意識，是指所涉及的各利益相關者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的基本認識、不同觀點和評價。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重要組成部分，新醫(yī)改“保基本、強基層、建機制”的總要求，反映出政府部門對發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的重視和認可。發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，對推進健康中國建設和實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興具有重要作用。而政府分級診療制度的實施、醫(yī)保政策的調整，也與加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設相輔相成。農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確認知和評價，直接影響患者的就醫(yī)意愿和選擇。承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診便捷性、候診時間短、就醫(yī)費用低等優(yōu)勢，能讓患者直接獲益，得到“實惠”，避免了看病難、看病貴。但其存在的醫(yī)療技術水平偏低、藥品供應不全等問題，導致居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務的利用率不高。且當前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重公衛(wèi)輕醫(yī)療的趨勢，也讓百姓對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能感到暫時的迷惑和認識上的偏差。對于承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理者，其認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的高質量發(fā)展，需要政府在人、財、物等方面給予更多地政策支持和投入，以此來更好地滿足患者需求，從而引導百姓合理就醫(yī)。而現(xiàn)階段政府囿于經(jīng)濟發(fā)展狀況，在衛(wèi)生專業(yè)人員引培、資金補償?shù)确矫孢€難以全部兌現(xiàn)。

二、對策與建議

（一）強化政府主導，完善政策支持體系

有研究顯示，衛(wèi)生政策對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著重要影響[11]。隨著國家新醫(yī)改向基層推進和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施，承德市政府及衛(wèi)生行政部門，要抓住現(xiàn)階段國家支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的有利時機和條件，出臺和完善促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的人才培養(yǎng)、政策宣傳等上下聯(lián)動政策，發(fā)揮政府在衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的主導作用，以加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展?？山柚鷩抑С殖械率袆?chuàng)建國家可持續(xù)發(fā)展議程創(chuàng)新示范區(qū)項目，吸納和整合社會資源，完善對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置的傾斜政策，加快資金補償。開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長培訓，評選優(yōu)秀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，組織實地交流等。完善培訓政策，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的管理水平。

（二）加強人才建設，提高衛(wèi)生服務能力

人力資源作為第一資源，其功能和作用不言而喻。但承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作條件差、環(huán)境艱苦、待遇低，對衛(wèi)生人才的吸引力不高，導致衛(wèi)生人力資源總量不足。盡管近年來承德市通過大力實施免費醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員不足問題得到緩解。除此之外，還可實施特崗醫(yī)生計劃，適當提高基層工資標準，嘗試市聘鄉(xiāng)用方式等來吸引醫(yī)學畢業(yè)生基層從業(yè)，逐步增加醫(yī)務人員總量。對現(xiàn)有醫(yī)務人員，可增加基層補貼，將家庭醫(yī)生簽約服務費作為人員薪酬進行分配，以留住人才。繼續(xù)實施“雨潤工程”，建立以需求為導向的精準幫扶長效機制，支持衛(wèi)生技術人員免費進修和提升學歷。通過幫扶和培養(yǎng)，雙管齊下，不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和質量。加快縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體建設，建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，實現(xiàn)優(yōu)質資源下沉，資源共享，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力[12]。

（三）完善科室設置，滿足百姓就醫(yī)需求

目前承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的臨床醫(yī)療服務多為常見病處理，主要采用口服藥物、打針、輸液等形式。一方面不能滿足廣大農(nóng)村百姓對多元化衛(wèi)生服務的需求，另一方面也限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的快速發(fā)展。承德市應進一步完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療科室設置，如建立中醫(yī)科、老年科、骨科等，特別是加快國醫(yī)堂的建設，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)藥服務能力，實現(xiàn)農(nóng)村老年人對健康的需求?？梢劳谐械率袑籴t(yī)院、各縣醫(yī)院幫扶設置國醫(yī)堂、老年科，也可以開展名醫(yī)下基層，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，發(fā)展原有科室功能，吸引百姓就醫(yī)，解決百姓看病就醫(yī)問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也可根據(jù)自身發(fā)展定位和百姓實際需求，設置特色科室。

三、小結

本研究采用ROCCIPI分析技術，對承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展進行系統(tǒng)問題識別和分析，發(fā)掘有利條件和不足，并提出相應對策。對推動承德市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高質量建設具有一定的參考價值。