孫劍 朱昆榮

(1新疆師范大學(xué)體育學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000；2江西農(nóng)業(yè)大學(xué)軍體部)

帕金森病(PD)是老年人群中最常見的與年齡相關(guān)的慢性、進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病，其典型運(yùn)動癥狀包括運(yùn)動遲緩、靜息性震顫、肌肉僵直和姿勢不穩(wěn)等。以黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元變性和殘存的多巴胺神經(jīng)元內(nèi)出現(xiàn)錯誤折疊的ɑ-突觸核蛋白為主要成分的路易體為其病理特征〔1〕。PD患者除了具有典型的運(yùn)動癥狀之外，還會出現(xiàn)包括自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知能力下降、睡眠障礙及抑郁、焦慮、精神病等神經(jīng)精神癥狀在內(nèi)的非運(yùn)動癥狀〔1〕。這些非運(yùn)動癥狀在PD早期階段就已經(jīng)出現(xiàn)，有時甚至在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前就會出現(xiàn)，并且隨著疾病的進(jìn)展在很大程度上會對患者的身體功能、生活質(zhì)量、護(hù)理人員負(fù)擔(dān)和健康相關(guān)成本產(chǎn)生極其不利的負(fù)面影響，甚至可能比運(yùn)動癥狀更具致殘能力和更難治療〔2〕。非運(yùn)動癥狀被認(rèn)為是導(dǎo)致PD患者病態(tài)表觀的主要原因之一。用于治療這些癥狀的藥物往往效果不佳，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不可忍受的副作用〔3，4〕。因此，患者、醫(yī)生和研究人員對非藥物療法治療PD非運(yùn)動癥狀的潛力越來越感興趣〔5〕。外科治療如腦深部刺激(DBS)，已經(jīng)被研究其對非運(yùn)動癥狀的影響。Kurtis等〔6〕研究表明，DBS雖然可使PD患者認(rèn)知功能有輕微的降低，但可以改善其他非運(yùn)動癥狀如焦慮、夜間睡眠、疼痛、自主神經(jīng)功能障礙(泌尿、胃腸、心血管和出汗)。

另一種有望改善PD非運(yùn)動癥狀的非藥物療法是運(yùn)動。臨床研究通過應(yīng)用不同的運(yùn)動模式，如伸展運(yùn)動、步行、舞蹈、太極、功率自行車、有氧運(yùn)動、探戈、拳擊、抗阻訓(xùn)練和多模式聯(lián)合運(yùn)動等，證明了運(yùn)動干預(yù)對PD運(yùn)動癥狀都有有益的影響〔7〕?；趯σ话闳巳旱难芯勘砻鳎\(yùn)動還具有改善自主神經(jīng)功能、減輕認(rèn)知能力下降、改善睡眠和日間嗜睡的潛力。本文主要圍繞運(yùn)動干預(yù)對PD患者的自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知能力下降和睡眠障礙的積極影響進(jìn)行綜述。

1 PD的自主神經(jīng)功能障礙(AutD)

AutD在PD中很常見，報道的患病率為14%～80%〔8〕。PD患者自主神經(jīng)功能的各個方面都可能受到損傷，包括心血管、胃腸、泌尿系統(tǒng)、瞳孔和體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的失調(diào)〔9〕。AutD可以發(fā)生在疾病的任何階段，胃腸道、泌尿系統(tǒng)和體溫調(diào)節(jié)功能等在PD的早期甚至運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前階段尤為明顯〔10〕。隨著病情的進(jìn)展，AutD顯著降低PD患者的生活質(zhì)量〔1〕。

1.1心血管自主神經(jīng)功能障礙與運(yùn)動 交感神經(jīng)功能障礙是PD患者心血管調(diào)節(jié)障礙的主要原因，至少50%的PD患者存在交感神經(jīng)功能障礙〔8〕。心血管AutD包括直立性低血壓(OH)、臥位高血壓和安靜時心率增加〔11〕。用于治療PD的藥物可能會觸發(fā)或加劇這些癥狀。有趣的是，OH的嚴(yán)重程度并不一定隨著疾病的持續(xù)時間而增加〔11〕。除了對生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響之外，OH還增加了PD患者的跌倒風(fēng)險、住院和護(hù)理成本〔12〕。OH的藥物治療效果有限，并可能伴隨著嚴(yán)重的副作用，包括臥位高血壓和心室肥厚的惡化〔8〕。因此，探索安全有效的非藥理學(xué)策略治療AutD具有重要意義。運(yùn)動具有增強(qiáng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的潛力，這一點(diǎn)已經(jīng)在健康的成年人中進(jìn)行了研究。例如，Sugawara等〔13〕對17名健康成年人的研究表明，有規(guī)律的運(yùn)動會增加直立性心動過速和心迷走神經(jīng)壓力感受器敏感性(BRS)，這在運(yùn)動后的早期階段減輕了OH。此外，在一項(xiàng)小型研究中，Xu等〔14〕對8名健康久坐的老年志愿者進(jìn)行為期1年的耐力運(yùn)動訓(xùn)練(固定自行車或跑臺訓(xùn)練)干預(yù)，結(jié)果表明，耐力運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善了老年參與者的有氧適能和立位耐力。此外，簡短的運(yùn)動練習(xí)也可以用來控制OH的癥狀。例如，Galizia等〔15〕對42例65歲以上OH呈陽性老年患者的對照研究表明，與臥床休息的對照組相比，在阻力帶下進(jìn)行仰臥位腿部伸展運(yùn)動的參與者，從仰臥位轉(zhuǎn)為直立位時，其收縮壓的初始下降幅度得到有效降低。盡管有這些結(jié)果，運(yùn)動對OH也可能有潛在的風(fēng)險。例如，在1項(xiàng)由于各種并發(fā)疾病而導(dǎo)致OH升高的老年人的研究中，基于8 w的家庭阻力訓(xùn)練項(xiàng)目并未能顯著改善其直立位血壓〔16〕，另1項(xiàng)針對慢性自主神經(jīng)衰竭患者的研究顯示，急性運(yùn)動還會加重OH〔17〕。因此，運(yùn)動對PD患者AutD的影響還需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

目前，只有1項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究了運(yùn)動對PD患者心血管AutD的影響。研究將30例PD患者分為阻力訓(xùn)練組和對照組，為期12 w。通過對心率變異性和血壓反應(yīng)的檢測，訓(xùn)練組的PD參與者心臟交感神經(jīng)調(diào)節(jié)有所改善，副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)沒有變化〔18〕。交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的改善有助于減輕PD患者的癥狀、降低心血管發(fā)病率和死亡率〔18〕。關(guān)于運(yùn)動在PD患者中的作用的其他研究需要更好地理解參與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的潛在機(jī)制。

1.2泌尿功能障礙與運(yùn)動 泌尿系統(tǒng)功能障礙，包括夜尿癥、尿急、尿頻和急迫性尿失禁等增加，是PD中最常見的AutD癥狀之一，影響高達(dá)93%的患者〔8〕。這些癥狀可以抑制社會活動、擾亂睡眠、損害生活質(zhì)量〔8〕。然而，迄今為止還沒有研究傳統(tǒng)運(yùn)動對PD患者泌尿系統(tǒng)功能障礙的影響。僅在1項(xiàng)以運(yùn)動為基礎(chǔ)、生物反饋輔助行為干預(yù)的非對照試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，膀胱訓(xùn)練可使老年P(guān)D患者的尿失禁頻率顯著降低〔19〕。因此，需要更多的研究來確定運(yùn)動在治療PD患者泌尿功能障礙中的作用。

1.3胃腸道功能障礙與運(yùn)動 對PD患者胃腸功能障礙的認(rèn)識可以追溯到James及其1817年發(fā)表的論文〔20〕。在PD患者中，自主神經(jīng)損傷可沿整個胃腸道發(fā)生，導(dǎo)致流涎、吞咽困難、胃動力受損、便秘和大便失禁〔21〕。據(jù)報道，67%的PD患者存在排便功能障礙〔22〕。這可能發(fā)生在PD的早期和晚期階段〔23〕。運(yùn)動療法作為一種治療各種腸道疾病的手段已顯示出顯著的療效。最近進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析結(jié)果表明，運(yùn)動對便秘患者的治療是一種可能和有效的選擇〔24〕。Peters等〔25〕綜述表明，運(yùn)動能夠改善健康成年人的便秘，但運(yùn)動對PD患者便秘的影響還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。Schmitz-Hübsch等〔26〕進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究評估了4個月(訓(xùn)練2個月，然后暫停2個月，再進(jìn)行2個月)的團(tuán)體氣功運(yùn)動對PD患者便秘的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4個月的團(tuán)體氣功運(yùn)動對PD患者便秘的改善具有持久的益處。但目前還沒有其他研究評估運(yùn)動或增加體育活動對PD患者便秘的影響，因此需要更多的研究來確定運(yùn)動對PD患者胃腸道癥狀的影響。

2 PD認(rèn)知功能障礙

Pigott等〔27〕對認(rèn)知正常的PD患者的研究報告中稱，近50%的PD患者在6年后出現(xiàn)認(rèn)知衰退。認(rèn)知功能障礙是PD最常見和最主要的非運(yùn)動癥狀之一。大量有力的研究表明，與沒有患PD的年齡匹配組相比，PD患者在許多認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)出更迅速的衰退。認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是PD患者生活質(zhì)量的重要預(yù)測因子〔28〕。此外，這種非運(yùn)動癥狀增加了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生產(chǎn)力下降，并增加了住院的可能性〔29〕。PD的認(rèn)知缺陷包括執(zhí)行功能障礙、記憶缺陷、語言障礙、視覺空間和視覺構(gòu)建能力問題及輕度認(rèn)知障礙〔25〕。PD患者在出現(xiàn)運(yùn)動癥狀后的20年內(nèi)發(fā)生癡呆的概率高達(dá)83%〔27〕。

2.1認(rèn)知功能障礙與運(yùn)動 研究表明，治療PD認(rèn)知功能障礙的藥物可能會有相關(guān)的副作用，并且不能有效地減緩或阻止認(rèn)知功能下降的進(jìn)程〔4〕。因此，評估不同的非藥物治療方法對改善PD患者認(rèn)知能力的潛力具有非常重要的意義。研究表明，體力活動或(和)運(yùn)動鍛煉是預(yù)防或改善老年人認(rèn)知功能并延緩認(rèn)知能力下降的有效干預(yù)手段〔28〕。Northey等〔30〕的一項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動對居住在社區(qū)的50歲以上成年居民認(rèn)知功能影響的系統(tǒng)綜述與多層次薈萃分析顯示，所有的運(yùn)動模式(如有氧運(yùn)動，抗阻運(yùn)動、多模式運(yùn)動、太極、瑜伽)均對多個認(rèn)知域有顯著的改善。在PD中，研究不同運(yùn)動類型、持續(xù)時間和頻率的臨床試驗(yàn)也表明，運(yùn)動可以改善認(rèn)知功能。研究表明，對PD認(rèn)知功能具有有益影響的運(yùn)動干預(yù)類型包括探戈、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動與有氧結(jié)合運(yùn)動、單獨(dú)抗阻訓(xùn)練等多種單一或聯(lián)合運(yùn)動方式。McKee等〔31〕研究了基于社區(qū)的適應(yīng)性探戈運(yùn)動(12 w，20節(jié)，90 min/節(jié))對23例PD患者空間認(rèn)知功能的影響。結(jié)果與教育對照組相比，探戈組患者的空間認(rèn)知功能和運(yùn)動癥狀的嚴(yán)重程度有所改善，而對照組則沒有改善。Ridgel等〔32〕探討了低強(qiáng)度下肢被動循環(huán)功率自行車訓(xùn)練干預(yù)對PD患者執(zhí)行功能的影響，結(jié)果表明，患者在進(jìn)行持續(xù)4 w，每周1次，每次60 min的干預(yù)后，其執(zhí)行功能(通過連線試驗(yàn)A和B測量)顯著改善。Picelli等〔33〕將17例輕度至中度認(rèn)知功能障礙的PD患者隨機(jī)分為跑步機(jī)訓(xùn)練干預(yù)組(每周3 d，每次45 min，持續(xù)4 w)和對照組，結(jié)果顯示跑步機(jī)組的執(zhí)行功能有顯著改善。Tanaka等〔34〕對輕度至中度PD患者進(jìn)行為期6個月的多模式運(yùn)動訓(xùn)練計劃(包括每周3 d的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動)后，根據(jù)威斯康星卡片分類測試，運(yùn)動組的參與者表現(xiàn)出執(zhí)行功能的顯著改善。Cruise等〔35〕對15例PD患者進(jìn)行12 w，每周2次，每次60 min的抗阻和有氧運(yùn)動結(jié)合的訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動組的參與者顯示出執(zhí)行功能的顯著改善。David等〔36〕將38例PD患者隨機(jī)分配到一個改良的健身訓(xùn)練(伸展、平衡和呼吸運(yùn)動相結(jié)合)和漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練(力量訓(xùn)練)的訓(xùn)練方案中，結(jié)果表明，24個月的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練和改良健身訓(xùn)練均有助于改善PD患者的注意力和工作記憶。此研究還表明，運(yùn)動干預(yù)的社會方面如患者與研究人員、培訓(xùn)師和其他參與者進(jìn)行更多的社會交往可能有助于認(rèn)知功能的改善。

3 PD患者睡眠障礙

睡眠障礙是PD的另一種常見的非運(yùn)動癥狀，影響大多數(shù)PD患者，其患病率隨疾病的持續(xù)時間而增加〔37〕。PD患者的睡眠障礙包括睡眠碎片化、失眠、快速眼動(REM)睡眠行為障礙、日間過度嗜睡(EDS)、睡眠時出現(xiàn)周期性肢體運(yùn)動、不寧腿綜合征、晝夜節(jié)律失調(diào)和靜坐不能癥等。PD患者的睡眠結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，包括REM和慢波睡眠時間的減少，而這對記憶鞏固和智力表現(xiàn)非常重要。睡眠癥狀對生活質(zhì)量有負(fù)面影響，白天過度嗜睡有可能損害安全性并降低生活獨(dú)立性〔38，39〕。研究表明，當(dāng)藥物效應(yīng)在夜間消失時，運(yùn)動癥狀的恢復(fù)、運(yùn)動障礙和(或)與藥物作用、惡夢、幻覺和嗜睡有關(guān)的肌張力障礙都會使睡眠障礙加重〔40〕。藥物治療對于PD的一些睡眠癥狀是可行的，但有潛在的副作用〔3〕。研究表明，安眠藥會損害平衡感和認(rèn)知能力，導(dǎo)致第2天早上仍然昏昏沉沉〔41〕。興奮類藥物會導(dǎo)致心動過速和消瘦〔42〕。因此，非藥物療法如運(yùn)動是治療PD睡眠障礙的一種有吸引力的替代方法。

3.1睡眠障礙和運(yùn)動 研究表明，運(yùn)動能夠預(yù)防和治療健康中老年人的睡眠障礙。因?yàn)椴粫a(chǎn)生不良反應(yīng)，且安全、簡單、健康和成本低，參加基于社區(qū)的鍛煉計劃可能是預(yù)防和治療中老年人睡眠問題的有利和容易獲得的手段〔43〕。Uchida等〔44〕和Kredlow等〔45〕進(jìn)行的薈萃分析表明，長期規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練提高了老年人的睡眠效率和總睡眠時間，減少了入睡潛伏期，并且在一些研究中還發(fā)現(xiàn)增加了慢波睡眠。Youngstedt〔46〕研究表明，急性運(yùn)動降低了REM睡眠，延遲了REM潛伏期，增加了總睡眠時間和慢波睡眠。Yang等〔43〕進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析表明，無論是中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動還是高強(qiáng)度的抗阻運(yùn)動，均可使有睡眠問題的中老年人的睡眠質(zhì)量得到顯著改善，表現(xiàn)為更高的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)得分，睡眠潛伏期顯著降低。Rubio-Arias等〔47〕研究表明，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動可使中年婦女的睡眠質(zhì)量顯著改善。

體育運(yùn)動被認(rèn)為是治療PD的一種有效的非藥理學(xué)策略。體力活動/運(yùn)動也被認(rèn)為是改善PD患者睡眠障礙的有效非藥物替代療法。Nascimento等〔48〕在6個月的多模態(tài)運(yùn)動(包括抗阻、平衡及協(xié)調(diào)和有氧訓(xùn)練)干預(yù)前后使用簡易睡眠評估量表(Mini-Sleep)評估了42例PD患者(運(yùn)動組23例，對照組19例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，輕度至中度的多模態(tài)運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)顯著緩解和改善患者的睡眠障礙和工具性日?；顒幽芰Φ梅?。在另一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，Silva-Batista等〔49〕將22例PD患者隨機(jī)分為抗阻訓(xùn)練組(為期12 w，每周2次)和非運(yùn)動對照組，使用PSQI來評估兩組之間干預(yù)前后的睡眠質(zhì)量，并將PD參與者與不運(yùn)動的健康對照組參與者進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，盡管在基線時，PD參與者的睡眠質(zhì)量比健康對照組差，但經(jīng)過抗阻訓(xùn)練后PD組的睡眠質(zhì)量有所改善，并在運(yùn)動干預(yù)結(jié)束時，其睡眠質(zhì)量得分比對照組更高。睡眠質(zhì)量的改善與肌肉力量的增加相關(guān)。Xiao等〔50〕將100例輕度至中度PD患者隨機(jī)分為八段錦氣功冥想+步行組和僅步行對照組，6個月后，氣功組的睡眠質(zhì)量顯著改善，表現(xiàn)為PD睡眠量表總分顯著提高，睡眠障礙得分顯著降低。Wassom等〔51〕對7例PD患者進(jìn)行為期6 w的氣功鍛煉干預(yù)，結(jié)果表明，患者的睡眠質(zhì)量得到顯著改善。Modugno等〔52〕進(jìn)行的一項(xiàng)小型研究通過3年的干預(yù)評估了物理療法與運(yùn)動療法對PD患者運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與物理治療組相比，運(yùn)動治療組睡眠相關(guān)的障礙如白天嗜睡的狀況得到顯著改善，表現(xiàn)為艾普沃斯嗜睡量表(ESS)測量得分顯著降低。

非隨機(jī)和非對照研究也探討了運(yùn)動對PD患者睡眠的影響。Frazzitta等〔53〕進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了PD康復(fù)前后的睡眠評分。89例患者每天完成3組訓(xùn)練計劃，每周5 d，共持續(xù)28 d，并與49例未接受干預(yù)的對照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，康復(fù)組的睡眠質(zhì)量明顯改善，而對照組沒有改善。Rodrigues de Paula等〔54〕進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性研究探討了運(yùn)動(力量訓(xùn)練+有氧運(yùn)動，每周3 d，持續(xù)12 w)對20例PD患者生活質(zhì)量的影響。采用諾丁漢健康概況量表來衡量生活質(zhì)量(其中包括一些關(guān)于睡眠的問題)。結(jié)果表明，運(yùn)動干預(yù)后，PD參與者的睡眠質(zhì)量有改善的趨勢。Wassom等〔51〕研究發(fā)現(xiàn)，6 w氣功鍛煉顯著改善了PD患者的睡眠質(zhì)量，表現(xiàn)為PD睡眠量表得分顯著降低。總之，這些研究結(jié)果表明不同類型的運(yùn)動干預(yù)均可以改善PD患者的主觀睡眠質(zhì)量。

綜上，不同方式、強(qiáng)度和持續(xù)時間的運(yùn)動干預(yù)均顯示出改善PD患者自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙和睡眠障礙的潛力。這表明運(yùn)動是一種有益的、經(jīng)濟(jì)有效的、低風(fēng)險的非藥理學(xué)干預(yù)措施，可改善機(jī)體的整體健康狀況，這為改善PD患者的運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀提供了希望。

但是，對于每種非運(yùn)動癥狀最佳改善的理想運(yùn)動方式、持續(xù)時間和運(yùn)動頻率及運(yùn)動引起非運(yùn)動癥狀改變的潛在機(jī)制尚不清楚。這些和其他懸而未決的問題，再加上運(yùn)動療法對PD中運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀的多個不同方面治療效果的前景，使得運(yùn)動干預(yù)成為一個令人興奮的研究領(lǐng)域。