孫 艷 熊 盈 宋大遷

1.背景

目前人口結(jié)構(gòu)的老齡化及家庭結(jié)構(gòu)的少子化，使我國人群空巢化、高齡化、慢病化、失智化、失能化等特征日益凸顯[1～3]。慢性病已成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題[4]，據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù),中國慢病患病率已達20%,死亡數(shù)已占總死亡數(shù)的83%[5]。慢病除了致死外，還有致殘的巨大危害。2015年全球疾病負擔(dān)研究(GBD2015)顯示，2015年中國慢性病導(dǎo)致的傷殘調(diào)整壽命年(DALY)為2.8億人年，占總DALY的81.3%[6]。然而，相對獨立的醫(yī)療服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系均無法充分應(yīng)對現(xiàn)狀。因此，順應(yīng)時勢兩者統(tǒng)籌管理，也是我國積極應(yīng)對人口老齡化的國家戰(zhàn)略。近年來國家相繼出臺了一系列的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件，也有大量相關(guān)文獻發(fā)表。為充分發(fā)揮豐臺區(qū)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合指導(dǎo)中心的作用，持續(xù)提升豐臺區(qū)老年健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作水平，本文從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀中的不足和對策兩個方面進行論述。

2.現(xiàn)狀

所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有效結(jié)合和相互補充，是將老年人疾病防治與生活照料兩大需求結(jié)合起來統(tǒng)籌管理，是社會迫切需要的一種可負擔(dān)、可持續(xù)的老年人綜合服務(wù)模式[7]。目前我們的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式大致可以分為以下四類：①居家養(yǎng)老，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，采用家庭醫(yī)生簽約或家庭病床服務(wù)的模式。②醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作，定期上門巡診，簡稱“養(yǎng)醫(yī)合作”。③有條件的養(yǎng)老機構(gòu)獨立設(shè)置護理院、康復(fù)醫(yī)院和衛(wèi)生室等，簡稱“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”[8]。④醫(yī)療機構(gòu)引入養(yǎng)老服務(wù)，在原醫(yī)療單位內(nèi)創(chuàng)辦醫(yī)療、康復(fù)相結(jié)合的養(yǎng)老單元。但每種模式都存在一定的困境、難題和挑戰(zhàn)。

2.1 居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀 居家養(yǎng)老的癥結(jié)在于供需雙方的矛盾。首先，需方片面性的認為醫(yī)院才是就醫(yī)的首選，習(xí)慣性地將“醫(yī)”和“養(yǎng)”區(qū)分開來，導(dǎo)致基層醫(yī)療資源不能合理利用，家庭醫(yī)生、家庭病床的簽約率相對不足。其次，目前的基本醫(yī)療保險對居家型醫(yī)護費用的報銷缺乏依據(jù)[9]，在這種經(jīng)濟利益的作用下，老年人放棄了居家養(yǎng)老。再次，作為供方，由于基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員等諸多原因[10]，導(dǎo)致基層養(yǎng)老服務(wù)能力不足。另外，目前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇與二、三級醫(yī)療機構(gòu)相比還存在一些差距[11]，又導(dǎo)致動力不足。加之受居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)地點相關(guān)政策規(guī)定的影響[12]，使老年人能享有的醫(yī)療服務(wù)很有限。居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容在規(guī)范化、標準化、制度化上欠缺，以及相應(yīng)的法律法規(guī)、行業(yè)監(jiān)督管理細則上的缺失，都極大地制約了居家社區(qū)養(yǎng)老的發(fā)展。

2.2 養(yǎng)醫(yī)合作、養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)的現(xiàn)狀 “養(yǎng)醫(yī)合作”“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”都是養(yǎng)老機構(gòu)引入醫(yī)療資源的模式?！梆B(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式由于內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置要求過高[12]、醫(yī)療高門檻，目前只有高端的養(yǎng)老機構(gòu)配備護理院。這些養(yǎng)老機構(gòu)往往需要有雄厚經(jīng)濟實力的企業(yè)集團支撐[13]。中低端養(yǎng)老院開展的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容十分有限，然而中端養(yǎng)老院才是市場需求的主體。目前，以北京市為例，養(yǎng)老機構(gòu)收費根據(jù)老年人的身體狀況在4000～5600元/月，在多數(shù)老年人月收入(含退休金、贍養(yǎng)費、投資等)可承受范圍內(nèi)[14]。這些養(yǎng)老機構(gòu)多采用內(nèi)設(shè)簡易醫(yī)務(wù)室和由合作醫(yī)院定期派醫(yī)務(wù)人員的形式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，由于醫(yī)院醫(yī)護上門時間有限，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、實時性不理想；機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)人員水平有限，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合緊密性欠缺。

2.3 醫(yī)療機構(gòu)引入養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老床位在現(xiàn)有政策下不具備資格，在醫(yī)保報銷、抵御風(fēng)險方面受到限制[13]。因此，醫(yī)療機構(gòu)引入養(yǎng)老服務(wù)的模式主要服務(wù)于疾病的亞急性期、需要康復(fù)護理且其他養(yǎng)老模式不能滿足需求的老年人，而且該模式醫(yī)療成本高、服務(wù)費用高，只適用于中高收入或享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險政策支持的老年人，同時受醫(yī)保支付范疇和相關(guān)政策的影響，在入住時間上受到一定的限制。

3.對策討論

基于老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀中問題的分析，本文認為可以從以下幾方面提升。

3.1 加強相關(guān)理念的宣傳 通過媒體宣傳使大眾認識到老年疾病的特殊性、老年人發(fā)展和維護功能發(fā)揮的重要性、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性[15]，使老年人根據(jù)自身的軀體、認知狀況，結(jié)合經(jīng)濟、家庭情況以及社會支持力度，合理選擇養(yǎng)老模式。同時，傳播生命文化，重視生命教育，維護生命尊嚴，倡導(dǎo)安寧療護，增加醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的人文情懷。健康教育要立足全人群和全生命周期，老年期的健康問題是生命周期各個階段的健康問題不斷積累而成的，應(yīng)重視“中上游”的宣教、管理，包括早期的干預(yù)和預(yù)警。

3.2 加強專業(yè)人才的培養(yǎng)，注重學(xué)習(xí)和知識的更新 在醫(yī)療機構(gòu)中，組織業(yè)內(nèi)專家開展醫(yī)療、護理的相關(guān)培訓(xùn)、授課、講座及交流，講授內(nèi)容要與實際工作密切結(jié)合、與三級診療相契合，使學(xué)員學(xué)有所用。①社區(qū)基層：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為首診醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進行針對性培訓(xùn)，應(yīng)著重學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病的一級防范、健康教育以及慢病管理，通過提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)來應(yīng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)[16]。另外，對醫(yī)護人員要進行居家安寧緩和醫(yī)療相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)和實踐，家庭醫(yī)生要熟悉常見病癥狀的治療方式以及與患者、家屬溝通、交流的技巧。在護理上，組織實操技能培訓(xùn)，要求護士熟練掌握各種管路的維護和普通創(chuàng)面的護理，并規(guī)范操作行為和執(zhí)業(yè)細則，在給居家照護者進行專業(yè)日常護理的同時防范醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生，從而提升患者居家養(yǎng)老的體驗感。②引入養(yǎng)老服務(wù)或與養(yǎng)老機構(gòu)簽約的二、三級醫(yī)院：作為社區(qū)基層的上級醫(yī)療單位，應(yīng)加強老年學(xué)科團隊的建設(shè)，從而對居家、社區(qū)養(yǎng)老包括居家緩和醫(yī)療的患者起到補充、升級診療的作用。因此，二、三級醫(yī)院醫(yī)護人員需要加強?？浦R的深入學(xué)習(xí)，關(guān)注學(xué)科指南的動態(tài)更新，關(guān)注老年醫(yī)學(xué)的新理念、新技術(shù)、新進展，比如掌握老年共病、老年綜合征等新概念，開展老年綜合評估技術(shù)的實踐和應(yīng)用，從而更有效的接診、治療下級單位轉(zhuǎn)入的患者。③對三級醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)要明確功能定位：作為上級單位，應(yīng)成為下級單位學(xué)習(xí)的榜樣，既包括“一招一式”過硬的臨床技能，也包括與時代“同頻共振”的堅定信念和造福百姓的偉大格局。相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員不僅要勇于創(chuàng)新實踐，更應(yīng)積極引領(lǐng)安寧緩和事業(yè)的發(fā)展，推動安寧緩和醫(yī)療在各專業(yè)學(xué)科的實踐，將舒緩醫(yī)療貫穿疾病治療的始終，包括關(guān)注急診、ICU對安寧療護的需求。安寧緩和不僅要有舒適護理，更要有遵從治療原則、提高患者死亡質(zhì)量的治療技術(shù)。因此，三級醫(yī)院醫(yī)護人員要深入學(xué)習(xí)疾病終末期癥狀控制的難點，比如疼痛的規(guī)范化治療、舒緩鎮(zhèn)靜的合理使用等；當(dāng)治療上出現(xiàn)矛盾時，要與患者及家屬共同協(xié)商，進行合理的醫(yī)療抉擇，更要學(xué)會傾聽、同理、共情。

3.3 加強政府引導(dǎo) 政府要引導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)尤其是中低端養(yǎng)老機構(gòu)的有序、健康發(fā)展。由于養(yǎng)老機構(gòu)引入專業(yè)醫(yī)療資源的成本相對較高，建議主要采用與醫(yī)療機構(gòu)簽協(xié)議定期巡診的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式。鑒于目前的不足，地方政府應(yīng)組織相關(guān)部門建立協(xié)同工作機制，以強化現(xiàn)有機制的效率和效果[12]，指導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)有效、合理使用資金補助，從而加強醫(yī)養(yǎng)合作，改善養(yǎng)老院環(huán)境，改善院內(nèi)老年人的生活狀況，使慢病患者可以足不出戶得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。對于急病患者，應(yīng)協(xié)助養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商開辟綠色通道，使患者能及時就醫(yī)。政府加大財政資金投入，建立相應(yīng)的保障和鼓勵措施以及合理的薪酬保障機制，確保人、財、物統(tǒng)籌合理，及時到位，共同發(fā)力促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展[13]。相關(guān)政策法規(guī)要跟進、調(diào)整，規(guī)范居家服務(wù)流程，適時引入街道居委會的參與，使供需雙方信息暢通，確保醫(yī)療服務(wù)及時到位，使大眾切實體會到居家養(yǎng)老的科學(xué)性、可及性、方便性。

3.4 適老化環(huán)境的改善 一方面，各個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合單位可以依據(jù)國家頒布的《關(guān)于加快實施老年人居家適老化改造工程的指導(dǎo)意見》，對社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院等的外界硬環(huán)境設(shè)施進行適老化的改造。通過提升外界環(huán)境，緩解老年人由于機體功能老化帶來的生活不便，防范老年人跌倒、失火、走失等不良意外事件的發(fā)生，使老年人殘余功能發(fā)揮到最大，生活質(zhì)量有所提高。另一方面，還可以適度引入社會資源和力量，為洗澡、做飯等日常生活功能受限的居家老人提供有償?shù)?、便利的生活服?wù)，從而既滿足部分老年人不離開家庭、社區(qū)這種熟悉、舒適的生活環(huán)境的要求，日常生活需求又能得到滿足。此外，相關(guān)機構(gòu)可積極運用互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代化手段和其他智慧養(yǎng)老模式，提高養(yǎng)老服務(wù)工作的效率、提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的質(zhì)量。有研究表明智能化養(yǎng)老技術(shù)可以通過提供性價比較高的智能化輔助服務(wù)來緩解養(yǎng)老照護壓力[17]，從而進一步提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的軟環(huán)境。

4.總結(jié)

綜上所述，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展要從理念宣傳、人才培養(yǎng)、強化政府引導(dǎo)、適老化環(huán)境建設(shè)和改造等方面出發(fā)，實現(xiàn)社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院的上下聯(lián)動、資源互補，實現(xiàn)老年患者既能轉(zhuǎn)上來也能送下去，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在三級診療中融合發(fā)展。相關(guān)部門應(yīng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各項工作內(nèi)容、規(guī)章、制度進行細化、標準化，并使之落地、落實、落細，真正實現(xiàn)健康老齡化。