唐 佳 董繼革

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種常見的進展性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀為主要表現(xiàn)，可同時伴有嗅覺減退、便秘、睡眠障礙和焦慮等一系列非運動癥狀[1]。流行病學調(diào)查顯示，我國65歲以上人群中帕金森病患病率為1700/10萬[2]。帕金森病采取藥物治療，傾向于多巴胺替代及緩解震顫癥狀，但藥品昂貴且不良反應大，只能緩解一定癥狀，不能阻止整體病情的進行性發(fā)展。同時藥物治療和活動的減少可能導致呼吸、肌肉骨骼和心血管系統(tǒng)功能改變，繼發(fā)肌力和肺功能下降，關(guān)節(jié)活動度、骨質(zhì)量和有氧能力降低等[3，4]。近年來，運動療法逐漸被認為可以改善帕金森病患者的運動功能，最大限度地延緩疾病的進展。但在康復訓練早期，臨床對于改善呼吸功能存在一定程度的認知不足，隨著病程進展呼吸功能對帕金森病患者后期狀態(tài)有著重要影響，是導致患者死亡的主要原因。本文搜集國內(nèi)外相關(guān)研究文獻，對呼吸訓練在治療帕金森病的研究進行闡述，以提升帕金森病康復治療水平，提高患者的生活質(zhì)量，延緩病程進展。

1.帕金森病呼吸功能障礙

帕金森患者由于病程進展，呼吸功能下降，胸壁較正常人偏僵硬，且呼吸肌肌力和協(xié)調(diào)性普遍下降[5]?；颊邔粑c運動間的協(xié)調(diào)性控制能力差，可能導致運動耐量降低及呼吸疲勞[6]。雖然帕金森病患者呼吸功能受損比較常見，但早期康復主要集中在肢體功能，如運動功能、平衡能力等，對呼吸功能關(guān)注較少。帕金森晚期患者的死亡多與吸入性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)，而這種并發(fā)癥的高發(fā)病率多歸因于肺和吞咽功能的障礙[7]。有學者發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的協(xié)調(diào)功能較差，走路時需要額外消耗10%的能量來協(xié)調(diào)呼吸[8]，因而較好的呼吸功能對帕金森患者來說是極其重要的，無論是平靜狀態(tài)還是運動過程中。呼吸訓練[9]可以提高呼吸肌的收縮力和耐力，改善呼吸功能及呼吸的協(xié)調(diào)性，提高呼吸效率，增強患者日常生活能力，對有呼吸問題患者的康復有良好效果。

2.帕金森病導致呼吸功能障礙的機制

帕金森病患者發(fā)生呼吸功能障礙的可能機制[10]有：①自主神經(jīng)功能紊亂，可能發(fā)生呼吸肌肌無力及張力異常，導致運動協(xié)調(diào)障礙；②多巴胺能神經(jīng)元功能喪失，引起聲帶肌功能失調(diào)，出現(xiàn)雙側(cè)聲帶麻痹、喉痙攣和喉肌張力障礙；③患者運動能力減弱，參與運動隨之減少，需要的氧氣消耗量減少，呼吸肌的運動相對減少，最終致使呼吸肌萎縮；④此外治療帕金森的一些藥物，如左旋多巴，可引起膈肌的運動功能障礙[11]等。

3.呼吸訓練對帕金森患者康復療效的影響

3.1 對呼吸肌功能的影響 呼吸肌包括吸氣肌和呼氣肌，吸氣肌由膈肌、肋間外肌、斜角肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成，呼氣主要為肋間內(nèi)肌、腹肌，這些肌肉共同管理呼吸運動神經(jīng)元組成呼吸運動單位，呼吸運動單位相互募集、協(xié)同發(fā)揮作用，并在呼吸中樞的調(diào)配下完成呼吸運動的全過程。軀干的肌肉與呼吸功能密切相關(guān)，從解剖上來說，部分軀干肌肉也是呼吸肌的一部分，以主動或協(xié)同的方式參與整個呼吸過程。帕金森患者的胸壁逐漸僵硬，從而減少胸壁運動，使潮氣量下降，最終導致呼吸肌的肌力減弱。帕金森患者的這些生理性變化，使相關(guān)的呼吸肌肌力和耐力受到影響，容易疲勞，降低呼吸肌的工作效率。因此良好的呼吸肌功能對完成整個呼吸過程必不可少。多項研究均表明，呼吸肌訓練可明顯改善呼吸肌的肌力。費羅等[12]人研究吸氣肌訓練，得出該訓練可增加輕中度帕金森病患者的吸氣肌力，改善呼氣肌力、肺功能、胸廓活動度、功能容量和心臟自主神經(jīng)功能。國內(nèi)研究人員[13]利用呼吸訓練儀(Breath-link)對吸氣肌進行專門鍛煉，結(jié)果表明吸氣肌訓練可以提高呼吸肌耐力。Reyes等[14]通過為期2個月的呼吸肌訓練研究，認為呼氣肌訓練比吸氣肌訓練更有利于改善帕金森病患者的最大呼氣壓力和自主最大咳嗽流量。

3.2 對肺功能的影響 帕金森患者肺功能下降是由于肌肉僵硬和姿勢變化，限制了胸部擴張，導致肺容量減少和限制性肺部疾病[15]。肺功能減弱導致誤吸的風險增加，還影響呼吸-吞咽的協(xié)調(diào)性。帕金森患者的死亡與肺部并發(fā)癥息息相關(guān)。有研究[16]表明，接受呼吸康復的患者能夠明顯得到肺功能的改善。經(jīng)過呼吸功能訓練的帕金森病患者可改善肺通氣功能，這有利于提高運動能力[17]。李瑩[18]等人對帕金森病患者進行4周的呼吸訓練后，發(fā)現(xiàn)觀察組的FVC、FEV1明顯高于對照組，表明呼吸訓練能進一步改善帕金森吞咽障礙患者的肺功能。

3.3 對運動功能的影響 人體軀干的核心肌群圍繞著腹部的前后，能維持脊椎的穩(wěn)定性。呼吸訓練可以增加胸部肌群、豎脊肌及背闊肌肌力，對胸廓和脊柱活動度有一定維持和改善作用[19]；而核心肌群就包含膈肌、腹肌群、背肌群，核心肌力提高有助于提高非穩(wěn)態(tài)下的平衡協(xié)調(diào)控制能力，擴大軀干靈活度，使肌力均衡發(fā)展，最終達到改善運動的效果。研究發(fā)現(xiàn)，部分帕金森病患者經(jīng)過康復后，肌力和肌張力得到顯著改善，但運動功能卻無明顯變化，這可能與缺少核心肌群的訓練有關(guān)[20]。所以，帕金森患者接受呼吸康復后能使呼吸更加充分，軀干肌更好地協(xié)同收縮，維持腹內(nèi)壓的穩(wěn)定，從而提高運動功能[21]。

雖然呼吸肌的運動控制與骨骼肌的運動控制不同，但在研究中發(fā)現(xiàn)呼吸訓練的效果顯示出與帕金森病患者步態(tài)干預效果的相似之處[22]。McCool等[23]對患者進行呼吸康復訓練可實現(xiàn)肺功能的改善，有利于提高運動能力并減少疲勞。國內(nèi)學者[24]對100例帕金森患者進行呼吸模式的訓練，發(fā)現(xiàn)糾正異常呼吸模式對帕金森患者的運動功能有明顯促進作用。厲坤鵬等[25]學者通過試驗證明呼吸訓練未能進一步改善患者的運動功能,這可能與訓練方法有關(guān)系。

3.4 對吞咽功能的影響 正常情況下的呼吸吞咽模式是呼氣-吞咽-呼氣，即在吞咽的時候呼吸就暫停，吞咽過程完成后再開始呼氣，故人體的吞咽功能與呼吸功能緊密聯(lián)系；而帕金森病患者的模式與之相反，為吸氣-吞咽-吸氣，異常模式使食物更容易進入氣道，導致吞咽障礙的發(fā)生[26]。喉部復合體的升高和偏移降低以及頦下肌力下降可能導致吞咽安全性下降，肺功能的下降也與之有關(guān)。

有效的呼吸可以使胸腔在吸氣時擴大，呼氣時縮小，促進胸腔的運動，提高呼吸和吞咽間的協(xié)調(diào)性以及通氣功能。對帕金森病患者采用有效的呼吸模式進行呼吸鍛煉，促進胸腔的運動，提高呼吸肌群的耐受力，使喉部括約肌的收縮功能變強，進而改善吞咽功能[27]。Troche等[28]研究發(fā)現(xiàn)呼氣肌力量訓練可有效改善帕金森病的最大呼氣壓力、咳嗽功能和吞咽安全，且在停止治療后未參與的患者其功能水平的維持能力遠低于接受治療者。

3.5 對言語功能的影響 帕金森患者言語障礙主要表現(xiàn)為發(fā)聲吃力、不協(xié)調(diào)、易疲勞，控制發(fā)聲能力降低，音量減弱，音調(diào)改變，聲音嘶啞，言語清晰度下降等。帕金森病患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)肌肉無力、腹肌運動遲緩和胸壁僵硬，導致肺活量和聲帶振動所需的氣流減少，影響言語發(fā)音功能。呼吸訓練通過增加肺活量以提高音量，延長呼氣時間以增加語言長度[29]。一項通過分別訓練患者吸氣肌和呼氣肌對帕金森病患者發(fā)聲結(jié)果影響的研究提示兩種訓練方式似乎都對帕金森病患者有效，都可改善發(fā)音變量；其中吸氣肌訓練對改善最大發(fā)聲時間有效，呼氣肌訓練對改善帕金森病患者的聲門下峰壓和峰聲壓級更有效[30]。

4.常用的帕金森患者呼吸訓練方法

4.1 干預措施 目前常用的呼吸訓練方法有腹式呼吸、縮唇呼吸、腹部加壓訓練、呼吸體操訓練、Power Breathe呼吸訓練器等方式。腹式呼吸協(xié)調(diào)膈肌和腹肌的活動，增加潮氣量，提高肺活量。縮唇呼吸能提高支氣管內(nèi)壓，促進肺泡殘留氣體排出，提高肺泡排氣功能。腹部加壓訓練可以訓練呼吸肌肌力，提高腹式呼吸能力。呼吸體操通過鍛煉膈肌及肋間肌等相關(guān)呼吸輔助肌，改善呼吸功能。近年來，有研究者以唱歌方式訓練患者的言語障礙及呼吸功能，一定程度上對改善言語呼吸功能有效果[31]。同時唱歌還能使患者沉浸在愉悅的氛圍里，起到一定的音樂療法作用，調(diào)整患者焦慮、緊張的情緒，提高治療的依從性和趣味性。

4.2 呼吸訓練后的評估指標 對于呼吸肌的評定，最大吸氣壓(MIP或者PIMAX)和最大呼氣壓(MEP或者PEMAX)是最常用、最直接的評價參數(shù)指標。肺功能評估多采用測量第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣流量峰值(PEF)[32]等指標。吞咽功能多可以采取洼田飲水試驗、吞咽造影檢查(VFSS)來評估?；颊叩娜粘；顒幽芰Φ脑u估指標一般采用Barthel指數(shù)。運動功能采用統(tǒng)一帕金森病評定量表(UPDRS)或Fugl Meyer運動功能評定量表來評估。

5.小結(jié)

呼吸訓練治療帕金森病主要是通過改善或維持有關(guān)肌肉力量、胸壁活動性及肌肉協(xié)調(diào)性等延緩帕金森病程進展。呼吸訓練對改善帕金森病患者呼吸肌功能、肺功能、運動功能以及吞咽、言語等均有積極作用，能夠提高患者的生活質(zhì)量。今后可以考慮開展更多的試驗以驗證呼吸訓練對帕金森患者的康復療效，同時采用更加客觀的指標來評估。目前，對于呼吸訓練處方的制定、不同訓練方式之間的療效尚缺乏相關(guān)對比研究以及長期的治療效應研究，是未來值得探索的一個新方向。