周 宏，朱慧志，胡國俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是食管癌的主要根治性手段，包括常規(guī)開胸手術(shù)及胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩類。相關(guān)研究表明，胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后應激等方面優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)[1]，臨床上主要采取胸腹腔鏡輔助食管癌切除加淋巴結(jié)清掃治療食管癌[2]。盡管胸腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相對較少，但受手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)前后放化療、圍手術(shù)期護理不當、術(shù)后消化道重建等因素影響，患者術(shù)后仍可出現(xiàn)肺部感染、肺不張、心力衰竭等癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3]。

胡國俊教授為第4、5批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，安徽省國醫(yī)名師。胡國俊教授出生于新安中醫(yī)世家，自幼刻苦研習岐黃之術(shù)，盡承家傳且博采眾長，從事中醫(yī)臨床工作50余年，善于辨治各類內(nèi)外婦兒疾病及雜病，在肺系頑疾的治療方面見解獨到，現(xiàn)將胡國俊教授治療食管癌術(shù)后咳嗽經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 痰瘀停積、肺失宣肅為病機關(guān)鍵

食管癌術(shù)后咳嗽屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，《素問·咳論》曰：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！笨人缘牟∫虿煌夂趿忠u之外因及臟腑功能失調(diào)之內(nèi)因，此二者既能獨立存在，又能共同作用，導致肺失宣肅，肺氣上逆，咳嗽頻作。臨床上食管癌術(shù)后咳嗽患者多表現(xiàn)為咽癢、咳嗽、咳痰，偶發(fā)胸悶、胸痛，反酸，食物通過食道時伴有梗塞不適感，舌淡暗，苔白膩，脈沉澀或弦滑。

胡國俊教授認為食管癌術(shù)后咳嗽的病機關(guān)鍵為痰瘀停積，肺失宣肅。食管癌患者素有痰瘀內(nèi)停，或因手術(shù)創(chuàng)傷等因素造成患者肺脾功能失調(diào)，水液停聚日久而成痰，術(shù)中出血留積不去而成瘀；或因食管癌患者素有痰瘀停積，癌病之積塊雖已剔除，但仍為痰瘀體質(zhì)?；颊咝g(shù)后臟腑功能失調(diào)，加之痰瘀內(nèi)停不去，導致肺金宣肅失常，咳嗽之恙自然久而難瘥；或如黃元御在《素靈微蘊》中所云：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆。”[4]脾胃為氣機升降之樞紐，痰瘀停積于脾胃，導致樞機運轉(zhuǎn)失常，胃氣上逆而擾襲犯肺，肺氣上逆而咳；或因痰瘀內(nèi)停，脾失健運，肺失治節(jié)，導致津液運行、輸布不利，繼而濕蘊痰凝，痰濕內(nèi)阻不化，日久氣血運行不暢，氣滯血瘀，氣、痰、瘀相互交結(jié)，內(nèi)停于肺，肺失宣肅，肺氣上逆而咳；或因痰瘀停積，脾運化失常，飲食、水谷不能化生精微，氣血生化乏源，肺脾兩虛，金虛木侮，土虛木乘，臟腑功能失調(diào)則氣機升降失衡，導致氣滯、痰凝、血瘀，使痰瘀停積進一步加重，肺失宣肅，咳嗽難已；或因患者術(shù)后正氣及肺胃受損，呼吸功能減弱，脾胃納谷運化不足，宗氣生成乏源，加之痰瘀難化，導致肺不能宣肅，而咳嗽難止。綜上所述，食管癌術(shù)后咳嗽的病位在肺，與脾、胃、肝密切相關(guān)，病理因素以痰、瘀為主，痰瘀停積、肺失宣肅是其病機關(guān)鍵。

2 化痰祛瘀、理氣止咳為基本治法

胡國俊教授強調(diào)治病須求其本，而食管癌術(shù)后咳嗽以痰瘀內(nèi)停及臟腑失調(diào)為本。胡國俊教授將其治療思路喻為疏通塌方道路：“治此如疏通塌方道路之壅塞，既需要搬除、清理塌方處之泥土、石塊及斷木，又要維持好塌方路段處之交通秩序，唯有此，擁堵之車輛方可快速通行，使車輛不至于因秩序不佳而再次擁堵?！?/p>

胡國俊教授認為治療食管癌術(shù)后咳嗽宜祛邪與扶正同施，以化痰祛瘀為主，祛除內(nèi)停久留之痰濁、瘀血等實邪；以理氣止咳為輔，調(diào)整肺氣之宣肅、脾胃及肺肝之氣機升降，使肺、脾胃、肝等臟腑生理功能恢復正常。亦可益氣扶正，扶正虛而祛邪實，使患者盡快恢復陰平陽秘狀態(tài)，恢復氣機升降平衡，肺能宣能降以助血行，肝能疏能瀉以益氣行；脾胃能運能化以促氣血生化，使肺脾得養(yǎng)，痰濁得化，瘀血得祛，氣機得以暢達，則咳自止。

胡國俊教授治療食管癌術(shù)后咳嗽以三子養(yǎng)親湯合金沸草散為基礎(chǔ)方，三子養(yǎng)親湯由萊菔子、紫蘇子、芥子3味藥組成。芥子為君藥，功擅溫肺豁痰利氣，使痰濁得化而胸中自暢，又善散結(jié)通絡(luò)，使肺絡(luò)得通則咳嗽自止。紫蘇子、萊菔子共為臣藥，均可降氣化痰，萊菔子又能行氣消食除脹，對于肅降肺胃之氣及運化脾胃均有裨益，氣順痰消則濕難生、痰難凝。三藥合之，共奏降氣消痰、通絡(luò)止痛之功。金沸草散由麻黃、金沸草、白芍、前胡荊芥穗、半夏、炙甘草組成。方中麻黃性溫，味辛苦，功擅發(fā)汗解表，上可宣肺以祛除肺系內(nèi)蘊之痰濕，下可平喘以肅降肺中上逆之氣；金沸草辛、咸、苦而性溫，既可降肺胃上逆之氣，又能消肺胃內(nèi)蘊之痰飲水濕，二藥同用，一宣一降以復肺胃之氣機升降，一透一消以化肺胃之痰濕內(nèi)蘊，共為君藥。臣以前胡、半夏降氣化痰，荊芥穗解表疏風，佐以白芍柔肝緩急，防君藥溫燥太過，傷津耗氣之弊。甘草調(diào)和諸藥。全方共奏理氣化痰止咳之功。

胡國俊教授常結(jié)合患者癥狀、體征、舌脈象，在三子養(yǎng)親湯合金沸草散的基礎(chǔ)上予以加減化裁，如痰濁較重，咽中有異物感，咳痰色白難出者，可加薏苡仁、干姜、半夏、橘紅、枳殼、甘遂等；痰熱較重，咳吐黃痰者，可易三子養(yǎng)親湯為葶藶子、冬瓜子、瓜蔞子，加蘆根、魚腥草等；術(shù)后痰瘀內(nèi)停較重，胸部隱痛、憋悶不適者，可加路路通、絲瓜絡(luò)、桃仁、當歸、赤芍、紫蘇梗、橘絡(luò)、薤白等；術(shù)后乏力，動則汗出，氣虛不固甚則氣陷者，可加仙鶴草、五味子、烏梅、浮小麥、黃芪、煅牡蠣、葛根、柴胡等；痰瘀停胃，胃氣上逆較重，胃脘疼痛、灼熱、反酸者，可加代赭石、海螵蛸、煅瓦楞子、海浮散、枇杷葉等；氣陰兩傷較重，咽干、喑啞者，可加太子參、石斛、麥冬、南沙參、玄參等；風痰留戀，咳嗽頻劇，咽癢難耐者，可加蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等；火熱熾盛，口干渴者，可加黃芩、知母、石膏、梔子等；脾胃虛弱，術(shù)后厭食、納少者，可加沉香曲、谷芽、麥芽、白扁豆、山藥、雞內(nèi)金等；肝經(jīng)瘀停，氣滯不舒，兩脅肋脹痛不適者，可加香附、烏藥、川楝子、延胡索、佛手等。

3 病案舉隅

患者，女，74歲，2020年7月14日初診。主訴：食管癌術(shù)后1年余，反復咳嗽半年余，加重半個月余?？滔掳Y：咳嗽陣作，咳痰，量少、色白、質(zhì)黏，咽部有異物感，自覺有痰，咳吐難出，胸悶且右胸隱痛不適，周身困倦、體乏，動則多汗，口干不喜飲，余可，舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨證：氣虛痰凝，肺絡(luò)不暢。治法：益氣化痰祛瘀，理氣通絡(luò)止咳。予以三子養(yǎng)親湯及金沸草散化裁。處方：蜜麻黃10 g，金沸草10 g，葶藶子10 g(包煎)，黃芪30 g，路路通10 g，紫蘇子10 g，芥子10 g，法半夏10 g，橘紅10 g，薏苡仁30 g，干姜10 g，北柴胡10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2020年7月21日二診：患者近況尚可，諸癥好轉(zhuǎn)，自覺疲乏肢倦，易汗出，舌脈象同前，處以初診方加仙鶴草30 g，厚樸10 g，當歸10 g，桃仁10 g。繼服14劑。

2020年8月4日三診：方證合拍，患者諸癥再減，自覺汗出未已，舌脈象同前，處以二診方加煅牡蠣30 g(先煎)，煅龍骨30 g(先煎)，五味子10 g。繼服21劑。

2020年8月25日四診：藥證相安，毋庸更張，患者偶有胸悶，時或噯氣，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱，處以三診方加海螵蛸30 g，赭石30 g(先煎)，去葶藶子。繼服28劑。隨訪至今未見復發(fā)。

按語：胡國俊教授認為，本案患者食管癌術(shù)后正氣虧耗，體虛失調(diào)，肺脾功能欠佳，痰濕內(nèi)蘊，痰瘀交結(jié)，內(nèi)停日久，氣滯不舒，精微難布，新血難生，臟腑失養(yǎng)，虛實夾雜，產(chǎn)生惡性循環(huán)，故咳嗽難瘥且兼癥叢生。痰瘀實邪停積于肺系，肺金壅塞而失宣肅，氣道不利故咽癢、干咳或咳嗽、咳痰；氣、痰、瘀三者交結(jié)并阻于肺絡(luò)，肺絡(luò)壅遏難通則時有胸悶或隱痛不適；患者術(shù)后失于調(diào)攝，體虛而衛(wèi)表失固，故多汗；肺脾功能失調(diào)而水谷精微失布，濕蘊痰凝不化，津液難以上承，故口干不欲飲；舌質(zhì)淡暗，舌體胖大且邊有齒痕，苔白膩，脈沉弱均為體虛、痰瘀內(nèi)停之象。故在三子養(yǎng)親湯及金沸草散基礎(chǔ)上予以化裁，易三子養(yǎng)親湯中的萊菔子為葶藶子，一則患者納食尚可，不用萊菔子亦可；二則葶藶子既能泄肺中痰飲，增全方化痰之功，又可疏通肺氣，增全方肅肺之能；三則葶藶子可防諸藥辛燥太過而傷耗氣津。柴胡、黃芪兼具益氣升陽、固表斂汗之功，可防體虛氣陷。再加干姜、薏苡仁，寓苓甘五味姜辛湯之意，可溫肺健脾化濕，使?jié)耠y蘊遏、痰難凝積，與五味子同用，肺脾同調(diào)，收散相宜，增益化飲祛痰之功而不傷正。方中路路通既可疏肝理氣、通經(jīng)散瘀，又可利水降瀉，痰瘀同治。全方升中有降，散中有收，攻補兼施，氣血同調(diào)，化痰、祛瘀、理氣同用，痰祛，絡(luò)通，正氣得復，氣機得暢，則咳止。二診加仙鶴草增補虛收澀之功，桃仁、當歸同用，增通絡(luò)養(yǎng)血止咳之效而不傷正，厚樸增化痰下氣之用。三診加煅龍骨、煅牡蠣增收斂止汗之功。四診加赭石、海螵蛸以制酸止痛且降上逆之胃氣，去葶藶子以防傷正、氣陷之虞。

4 小結(jié)

食管癌術(shù)后咳嗽病機復雜，多為虛實夾雜之證，胡國俊教授遵循治病求本原則，在食管癌術(shù)后咳嗽的治療上緊抓痰瘀內(nèi)停、肺失宣肅之病機，以化痰祛瘀、理氣止咳為基本治法，根據(jù)患者辨證情況，輔以益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽、祛風散結(jié)等治法。胡國俊教授用藥靈活、處方精簡，療效顯著，為臨床治療食管癌術(shù)后咳嗽提供了寶貴經(jīng)驗。