孔 顏,田雪琦，張 琦，李 靜，劉玉杰，李振香

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)發(fā)病快、病情重、預(yù)后差、病死率高，是最嚴(yán)重的心血管疾病，一旦發(fā)病病人很難恢復(fù)到發(fā)病前的身心狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，我國(guó)每年新發(fā)心肌梗死病人超過(guò)50萬(wàn)[1]，目前仍然呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。AMI病人發(fā)生 PTSD可持續(xù)引發(fā)病人心理痛苦，損害與健康相關(guān)的生存質(zhì)量，增加主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。在傳統(tǒng)的護(hù)理過(guò)程中，經(jīng)常因忽略病人的心理問(wèn)題，無(wú)視病人的消極應(yīng)對(duì)方式，導(dǎo)致病人發(fā)生抑郁情緒，甚至誘發(fā)PTSD[3]，本文旨在探究(AMI)病人發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素和干預(yù)措施，為臨床護(hù)理措施提供參考。

1 PTSD概述

PTSD又被稱為心因性延遲性反應(yīng)，是指遭遇重大生活事件或精神創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性病理性精神反應(yīng)的一類應(yīng)激障礙[4]。PTSD癥狀具有特征性，一般包括3個(gè)方面：①重復(fù)出現(xiàn)的夢(mèng)境，或因面臨相似刺激和境遇而發(fā)生病理性重現(xiàn)和閃回；②長(zhǎng)時(shí)間保持高度警覺(jué)狀態(tài)；③回避創(chuàng)傷相關(guān)刺激，包括相同的時(shí)間、地點(diǎn)、事件，心理和情感呈“麻痹”狀態(tài)，從病人表現(xiàn)出來(lái)的就是與外界疏離、淡漠。PTSD發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷之后，AMI為心臟疾病中最嚴(yán)重的一種，當(dāng)遭受這種嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)發(fā)生PTSD的概率也相應(yīng)增高。

AMI病人的PTSD患病率根據(jù)不同的研究者研究的數(shù)據(jù)來(lái)看有所不同，可能跟每位研究者納入的研究對(duì)象選取標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。在Gander等[5]的研究中，PTSD患病率達(dá)30%，在熊丹等[6]的研究中PTSD患病率為28.3%，在倪鳳揚(yáng)[7]的研究中，PTSD患病率=為28.7%。

2 AMI后PTSD的評(píng)估工具

AMI病人發(fā)生PTSD癥狀的時(shí)間有所不同，有些病人可立即發(fā)作，有些則在AMI發(fā)生后一段時(shí)間，一旦發(fā)作，癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。這時(shí)評(píng)估工具就成為用來(lái)判斷病人心理狀態(tài)的科學(xué)手段。

2.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表平民版(PTSD check listcivilian version，PCL-C) 1994年由美國(guó)PTSD研究中心行為科學(xué)分部編制，2003年由姜潮教授、張杰教授與美國(guó)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心進(jìn)行中英互譯完成[8]。量表包括17個(gè)條目，分為再體驗(yàn)(5個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、高警覺(jué)(5個(gè)條目)3個(gè)特征性癥候群，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從1分(完全沒(méi)有)到5分(非常嚴(yán)重)，總分范圍17～85 分，評(píng)分增高也說(shuō)明病人PTSD的發(fā)生率增高。根據(jù)楊曉云等[9-10]的研究，此量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.88～0.94。在曾凱等[11]對(duì)256例手術(shù)治療的AMI病人對(duì)病程進(jìn)展的恐懼和抑郁情緒的研究中，應(yīng)用此量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.939。

2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評(píng)量表(Post-Traumatic Stress Disorder Self-rating Scale,PTSD-SS) 根據(jù)DSM-IV對(duì)PTSD的癥狀描述為理論依據(jù)，參照PTSD反應(yīng)指數(shù)量表(PTSD-KI)，結(jié)合ICD-J0中創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和CCMD 2-R中有關(guān)延遲性應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制[12]，用于捕捉對(duì)特定創(chuàng)傷應(yīng)激源的癥狀反應(yīng)水平。包含5個(gè)維度(主觀評(píng)定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺(jué)性增高和社會(huì)功能受損[13])共24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目的Likert評(píng)分為5分，從1分(完全沒(méi)有)到5分(非常嚴(yán)重),建議用總分50分來(lái)確定創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是否發(fā)生。在對(duì)中國(guó)汶川地震后青少年幸存者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的研究中[14]，分別在6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月和24個(gè)月時(shí)對(duì)此類人群運(yùn)用PTSD-SS進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.94，0.95，0.95和0.96，具有良好的測(cè)試和重測(cè)信效度。

2.3 事件沖擊量表-修訂版(impact of eventsScale-revised，IES-R) 1979年由Horowitz等編制，1997年Weiss和Mamlar增加至22個(gè)條目，后又結(jié)合國(guó)情經(jīng)過(guò)反復(fù)翻譯形成現(xiàn)有的中文版[15]。量表由3個(gè)分量表組成，分別測(cè)量回避癥狀、闖入性思維癥狀和高度喚醒癥狀。對(duì)每一項(xiàng)的評(píng)分采用從0～4分的5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中0分表示完全沒(méi)有，4分表示非常。IES-R總分從0分到32分為輕度癥狀，33分及以上為中度和重度癥狀[16]。IES-R是一個(gè)易于自我管理的問(wèn)卷，在國(guó)外研究中已被翻譯成阿拉伯語(yǔ)等并得到驗(yàn)證[17]，用來(lái)評(píng)估過(guò)去7 d經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后發(fā)生的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。Tiemensma等[18]在評(píng)估拉丁裔和非拉丁裔對(duì)校園暴力應(yīng)激水平的研究中，利用IES-R評(píng)估樣本，在各種樣本之間建立了總分的高度內(nèi)部一致性(Cronbach′sα系數(shù)=0.95～0.96)。同樣，所取樣本的內(nèi)部一致性也很高(Cronbach′s α=0.95)。

2.4 反芻思維量表(Ruminative Responses Scale,RRS) Nolen-Hoeksema于1991年編制，后由韓秀等漢化并進(jìn)行信效度測(cè)試，總表α系數(shù)為0.90，跟Nolen的研究一致[19]。量表包含癥狀反芻、強(qiáng)迫思考和反省深思3個(gè)維度共22個(gè)條目，每個(gè)條目按照1～4分評(píng)分(1=從不；2=有時(shí)；3=經(jīng)常；4=總是)，得分越高表明反芻思維傾向越嚴(yán)重。高雅琴等[20]研究心理韌性與反芻思維關(guān)系采用此量表進(jìn)行調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.93。焦新愛(ài)等[21]在對(duì)顱腦損傷病人反芻思維與PTSD聯(lián)系的研究中Cronbach′s α系數(shù)為0.88。目前該量表被廣泛應(yīng)用在職業(yè)女性、癌癥病人、慢性病病人中，得到了良好信效度反饋。

3 AMI后發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素

3.1 年齡 AMI病人通常發(fā)生在中老年群體中，尤其老年病人群體患病，嚴(yán)重程度也比其他群體高。然而在年齡對(duì)病人發(fā)生PTSD的影響中，研究結(jié)果有所不同。Meister等[22]在研究中稱年輕確定為PTSD發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素。這可能由于年輕病人難以接受自己所患此類老年群體高發(fā)的疾病，心理承受能力差，抑郁情緒高發(fā)，更易發(fā)生PTSD，所以不可忽略年輕病人的心理健康護(hù)理。Adhikari Baral等[23]的研究中發(fā)現(xiàn)，PTSD的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。這種脆弱性可歸因于老年人的身體損傷、慢性健康狀況不佳、低應(yīng)對(duì)水平和對(duì)壓力的適應(yīng)能力下降。因此，年齡的差異對(duì)AMI病人發(fā)生PTSD的影響到底如何需要更進(jìn)一步的研究。

3.2 性別 女性是AMI病人發(fā)生PTSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Javidi等[24]在研究中表明，PTSD的終生患病率在世界各國(guó)有所差異(中國(guó)0.3%、新西蘭6.1%等)，女性終生PTSD的患病率明顯高于男性。雖然在不同的創(chuàng)傷事件中，發(fā)病率有些差異，但女性的發(fā)病率始終高于男性。在Hari等[25]的研究中，有著類似的研究結(jié)果。這些研究提示女性情感更加細(xì)膩，在創(chuàng)傷事件中體會(huì)到的負(fù)面情緒更多且對(duì)于創(chuàng)傷事件的體驗(yàn)感更加強(qiáng)烈和深刻，但由于社會(huì)輿論、家庭支持等方面對(duì)女性形象潛移默化的影響，女性多選擇壓抑、幻想、意識(shí)分離等應(yīng)對(duì)策略應(yīng)對(duì)不良事件，產(chǎn)生消極身心反應(yīng)，PTSD發(fā)病率也相應(yīng)增加。

3.3 神經(jīng)質(zhì)人格特征 人格特征作為社會(huì)心理因素的主體，嚴(yán)重影響病人身心健康。神經(jīng)質(zhì)人格特征的典型表現(xiàn)為緊張、焦慮、易怒、易內(nèi)疚、受挫，這類AMI病人情緒不穩(wěn)定，對(duì)不良刺激反應(yīng)大且適應(yīng)能力差，更易發(fā)生PTSD。高晶晶等[26]對(duì)266名初發(fā)PTSD病人的神經(jīng)質(zhì)評(píng)分進(jìn)行Logistic回歸分析得出評(píng)分每增加1分，病人患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)增加3.330倍。這說(shuō)明神經(jīng)質(zhì)病人可能更容易出現(xiàn)PTSD。目前國(guó)內(nèi)對(duì)這類研究的相關(guān)報(bào)告較少，國(guó)外可查詢的相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)較豐富。Aidman等[27-28]的研究中證實(shí)，神經(jīng)質(zhì)人格特征的AMI病人更容易發(fā)生PTSD，在臨床工作中，應(yīng)該更加注意這部分人群的心理護(hù)理,謹(jǐn)防自殺事件。

3.4 反芻思維 反芻思維是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷負(fù)性事件后對(duì)事件、自身消極情緒狀態(tài)及產(chǎn)生的原因和結(jié)果進(jìn)行反復(fù)的、被動(dòng)的思考，引發(fā)負(fù)性思維并做出負(fù)性行為[29]。反芻被認(rèn)為是一種回避策略，病人堅(jiān)持創(chuàng)傷的原因、后果和意義，而沒(méi)有完全處理創(chuàng)傷記憶本身，增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的嚴(yán)重性。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)反芻可以縱向預(yù)測(cè)創(chuàng)傷事件后長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的PTSD癥狀[30]。吳文峰等[31]對(duì)182例重癥病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)反芻思維與PTSD呈正相關(guān)，且反芻思維在ICU相關(guān)記憶與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙之間均單純存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的27.54%。病人經(jīng)歷AMI時(shí)痛苦恐懼的瀕死體驗(yàn)以及發(fā)病后對(duì)自身安全的擔(dān)憂和家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，病人容易出現(xiàn)反芻思維，這更會(huì)使病人加重焦慮、抑郁情緒甚至引起譫妄，從而引發(fā)PTSD。

4 AMI后發(fā)生PTSD干預(yù)措施

4.1 心理治療與護(hù)理 AMI病人除了常規(guī)護(hù)理更應(yīng)該關(guān)注心理護(hù)理。對(duì)于PTSD病人主要提供危機(jī)干預(yù)措施支持，幫助病人理解目前所處的危機(jī)狀況，引導(dǎo)病人釋放刺激壓力，舒緩內(nèi)心。向病人及家屬普及PTSD相關(guān)知識(shí)，消除病人的恐懼，并尋求社會(huì)支持。當(dāng)測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)反芻思維的病人時(shí)要引導(dǎo)病人從消極情緒中解離，幫助病人從消極經(jīng)歷中恢復(fù)，以免惡化病情誘發(fā)或加重PTSD。Kredlow等[32]的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知治療確實(shí)可以緩解急性PTSD癥狀并能夠防止日后發(fā)展為PTSD。在配合治療的同時(shí)，護(hù)理上也應(yīng)注意病人此時(shí)的高度應(yīng)激狀態(tài)，保持病室環(huán)境安靜整潔，王春等[33]研究發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)急救儀器設(shè)備異?？謶郑o(hù)士應(yīng)注意降低儀器設(shè)備聲音，及時(shí)撤去不必要的儀器設(shè)備，并將急救設(shè)備例如除顫儀、搶救車等，置于病人不易察覺(jué)的地方，減少對(duì)病人的刺激，減輕病人的恐懼。

4.2 藥物治療 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于治療AMI病人PTSD的相關(guān)藥物報(bào)告沒(méi)有特殊性，卻是治療PTSD的最重要措施。近年來(lái)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)告，治療PTSD的最常用藥物是包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI)類在內(nèi)的抗抑郁藥、抗焦慮藥物，有闖入性癥狀的病人可使用具有5羥色胺功能特性的抗精神病藥物[34]。藥物治療可以減少AMI病人的精神性伴隨癥狀，有助于主要功能的康復(fù)。根據(jù)藥物的不同機(jī)制，通常選擇一種藥物并給予合適的劑量治療，治療無(wú)效時(shí)，再考慮調(diào)整劑量或更換藥物。衛(wèi)照國(guó)等[35]在哈佛南岸計(jì)劃的基礎(chǔ)上深入探索，證實(shí)PTSD病人有睡眠障礙癥狀初始治療可選用哌唑嗪和曲唑酮，PTSD的核心癥狀用抗抑郁劑治療效果最佳。在面對(duì)此類人群的護(hù)理中，要積極查看病人服藥情況并觀察病人PTSD癥狀有無(wú)改善，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化。

4.3 針灸治療 從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙是情志所致疾病，屬于情志病的范疇，病機(jī)在于驚恐傷腎，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)[36]。從神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)的機(jī)制方面來(lái)說(shuō)，有研究表明，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)可調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)[37]，5-HT是參與機(jī)體情緒、活動(dòng)、食欲等方面調(diào)節(jié)的神經(jīng)遞質(zhì)，失調(diào)會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，亦可引起PTSD發(fā)病。朱藝[38]用大鼠進(jìn)行電針實(shí)驗(yàn)，通過(guò)穴位刺激的確可以調(diào)節(jié)5-HT的含量和活性，從而可達(dá)到治療目的。病理理論為針灸的治療實(shí)施提供了理論基礎(chǔ)，病人藥物治療的同時(shí)可聯(lián)合針灸治療。針灸治療當(dāng)以疏肝解郁、養(yǎng)心調(diào)神為基本原則，根據(jù)不同的癥狀體征，辨證選穴。王彧等[39]用針灸治療震后PTSD病人，震后病人主要癥狀表現(xiàn)為噩夢(mèng)、失眠，因而取神庭、四神聰、百會(huì)穴、風(fēng)池穴，連續(xù)治療12周后病人自述癥狀明顯改善。目前PTSD的治療方法仍過(guò)于單一，針灸治療雖然在臨床應(yīng)用中已經(jīng)取得效果，但推廣范圍不夠廣泛，機(jī)制也尚未完全明確，相關(guān)文獻(xiàn)也較少，還需進(jìn)一步探索。在護(hù)理工作中還需要針對(duì)針灸治療制定規(guī)范完備的護(hù)理措施和規(guī)章制度，并加以實(shí)施推廣，使病人得到更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)。

5 小結(jié)

AMI屬于身心疾病，是臨床上嚴(yán)重的創(chuàng)傷性應(yīng)激事件，不僅對(duì)心臟功能，對(duì)病人的心理健康也有嚴(yán)重影響。病人的主要癥狀為焦慮、抑郁，甚至影響認(rèn)知功能，加重病人的病情，病人身心健康嚴(yán)重受損，預(yù)后差。綜合上文，AMI病人PTSD的危險(xiǎn)因素包括年齡、女性、神經(jīng)質(zhì)人格特征和反芻思維。在臨床工作中，重視對(duì)危險(xiǎn)因素的觀察和干預(yù)，可有效防止PTSD的發(fā)生，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，也為病人身心健康的恢復(fù)提供支持。在我國(guó)現(xiàn)有的對(duì)PTSD的研究中，大多數(shù)的研究重點(diǎn)在重大自然災(zāi)害后受創(chuàng)者，以及戰(zhàn)爭(zhēng)后的難民、軍人或者癌癥病人面對(duì)重大疾病時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。在本文的綜述中，多項(xiàng)研究表明，干預(yù)AMI病人的心理狀況防止PTSD的發(fā)生有益于AMI病人的身心康復(fù)。在今后對(duì)AMI病人的臨床治療護(hù)理和研究中，還應(yīng)多關(guān)注病人的心理狀況，護(hù)佑病人身心健康。