劉 瑤，崔倩倩，李 瑩，王 通，田博文，權(quán)海善

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種因素共同作用而引起的以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]。近年來隨著人們生活水平提高及生活方式的改變，DM發(fā)病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)升高，預(yù)計到2030年將達(dá)6.43億，其中我國患病人數(shù)約為1.41億，居全球首位而嚴(yán)重危害人們的生活質(zhì)量[2]。對于DM病人來說，飲食管理是疾病治療的基礎(chǔ)，良好的飲食行為可幫助病人降低糖化血紅蛋白水平，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。有研究顯示，DM病人飲食行為依從性對病人預(yù)后有顯著影響，可有效降低病人的血糖，提高疾病接受度[5]。如果，病人飲食行為不良可增加感染及微血管病變等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此保持科學(xué)合理的飲食行為非常重要。

1 概述

1.1 依從性概念 對于依從性，不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。Haynes[6]將依從性定義為病人的行為(日常飲食、服用藥物、生活方式等)與醫(yī)生所開處方及臨床指導(dǎo)的一致程度。Urquhart[7]認(rèn)為，依從性是指病人的行為與醫(yī)護(hù)人員建議的相一致性。我國學(xué)者阮芳賦教授于20世紀(jì)80年代后期，最早提出“遵醫(yī)行為”一詞并開始使用，認(rèn)為其主要表現(xiàn)在疾病的治療和預(yù)防兩個方面，即病人的行為與醫(yī)囑相符合的程度[8]。本文中，DM病人飲食行為依從性是指飲食行為與醫(yī)生醫(yī)囑的一致性[8]。

1.2 現(xiàn)狀 Pariajuli等[9]對385例DM病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.5%的病人飲食依從性較差，其原因為病人的飲食控制力不佳，并且缺乏相關(guān)疾病知識信息。另有學(xué)者對419例DM病人進(jìn)行飲食知識問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)75.9%的病人未能堅持飲食管理實踐，多數(shù)病人對臨床工作人員在飲食管理上的要求，態(tài)度比較冷淡[10]。Cox等[11]發(fā)現(xiàn)，約75%的病人接受過正規(guī)飲食管理指導(dǎo)，但能遵守飲食治療方案的病人只占少數(shù)。

我國學(xué)者李光琴等[12]發(fā)現(xiàn)，DM病人因需長期治療，且缺乏疾病相關(guān)知識及有效的家庭社會支持等，導(dǎo)致病人飲食管理不佳。宋敏等[13]對120例社區(qū)老年糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30.8%的病人飲食依從性較低，可能與性別、是否受過健康教育、家庭關(guān)懷等有關(guān)。李穎[14]的研究顯示，DM病人飲食治療依從性狀況并不理想，77.4%的病人不能做到根據(jù)食物交換表來安排飲食，76.2%的病人不能做到每餐稱量或估量食物。

1.3 理論模型

1.3.1 健康行為改變整合理論(Integrated theory of health behavior change，ITHBC) 該理論由美國學(xué)者Ryan[15]于2009年首次提出，主要包括3種模式和兩種效果，即自我管理模式、知識-信念模式及社會促進(jìn)模式，近期效果和遠(yuǎn)期效果，其中自我管理模式是該理論的核心。ITHBC認(rèn)為特定情境下自我管理能力的提高、知識的加強(qiáng)，可以促進(jìn)個體健康行為的產(chǎn)生。該理論強(qiáng)調(diào)的是以病人為核心進(jìn)行的健康教育，并且是一個不斷循環(huán)的動態(tài)過程。楊敏等[16]采用ITHBC理論，對妊娠期糖尿病病人實施干預(yù)，有效提高了病人的遵醫(yī)行為，特別是飲食管理得到明顯改善。

1.3.2 跨理論模型(The Trans Theoretical Model of Change,TTM) 該模型由Diclemente等于1979年提出，利用多種心理學(xué)理論并結(jié)合若干行為干預(yù)，最終形成了一套系統(tǒng)的以研究個體行為改變?yōu)槟康牡睦碚撃Ｊ絒17]。TTM主要包括四大部分，分別是變化階段、變化過程、自我效能及決策平衡。該模型通過研究個體的行為改變，以促進(jìn)其健康行為，從而有效控制疾病。Kavookjian等[18]基于此模型，對193例DM病人進(jìn)行飲食干預(yù)，提高了病人的飲食依從性，效果良好。

1.3.3 健康信息尋求行為擴(kuò)展模型(Expanded Model of Health Information Seeking Behaviors,EMHISB) 該模型由Longo[19]于2005年提出，認(rèn)為病人的信息尋求行為同時受到個人和環(huán)境因素的雙重影響，提出病人不僅會主動地尋求信息，同時也會被動地接收信息。通過描述病人的信息尋求過程，可以提高對疾病的控制，增加病人滿意度，從而獲得更佳的健康狀態(tài)。2010年，Longo通過在慢性病病人中使用該模型，進(jìn)一步驗證了在DM病人中的適用性[20]。

2 測評工具

2.1 飲食依從性障礙問卷 該問卷是由Faranak等于2016年編制，通過評估DM病人用餐計劃、與壓力有關(guān)的飲食問題等來判斷病人是否存在飲食障礙[21]。問卷共包括7個維度，24個條目，采用Likert 5級評分法，每個題項得分范圍1～5分，總分24～120分，得分越高說明病人飲食依從性越差。該問卷內(nèi)部一致性良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.77。

2.2 感知飲食依從性量表 該量表由國外學(xué)者Asaad等[22]于2015年根據(jù)加拿大膳食指南制定而成，并于后期進(jìn)行修訂。量表共計9個問題，重點(diǎn)是評估病人過去1周內(nèi)的飲食狀況，采用Likert 7級評分法，得分越高，病人飲食依從性越好，部分題項為反向計分。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

2.3 飲食行為依從性量表 該量表由周丹等[23]編制而成，主要用于測評DM病人的飲食行為依從性。該量表共包括5個維度，20個條目，即依從行為(4個條目)、行為態(tài)度(3個條目)、主觀規(guī)范(3個條目)、知覺行為控制(7個條目)、行為意向(3個條目)。采用Likert 5級評分法，每個題項得分范圍1～5分，總分100分，分值越高表明飲食依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

2.4 糖尿病病人飲食依從性測評量表 該量表由趙秋利等[24]于2017年開發(fā)并進(jìn)行信效度檢驗，共包括5個維度，23個條目。量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.886，重測信度為0.932。采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”分別計1～5分，總分23～115分，分值越高代表飲食行為依從性越高，目前使用較為廣泛。

3 DM病人飲食行為依從性的影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素 葛華英等[25]指出，女性的飲食行為依從性要高于男性，可能與女性社交活動少且承擔(dān)較多的家庭勞動、照顧小孩老人的任務(wù)，更加注重飲食健康行為有關(guān)。有研究顯示，DM病人的年齡與飲食依從性呈負(fù)相關(guān)，即隨著年齡增長，病人依從性越低[26]，可能因年齡大者獲得有關(guān)飲食治療方面的信息有限，進(jìn)而導(dǎo)致其飲食行為受到影響。另有研究表明，病人文化程度越高，其飲食行為依從性越好，可能高文化程度的病人對疾病的認(rèn)知水平較高[27]，更容易獲取有關(guān)DM飲食建議且易接受，有能力參與到飲食管理中，從而有效應(yīng)對疾病。此外，病程較長的病人，其飲食依從性越好[28]，可能因為病程長的病人經(jīng)過較長時間的疾病治療，其疾病管理能力不斷提高，更加重視日常飲食習(xí)慣，因而保持健康的飲食行為。

3.2 健康教育 健康教育可提升DM病人的健康意識水平，強(qiáng)化其健康信念，從而有利于病人的行為改變。研究顯示，經(jīng)過健康教育后，病人能明顯遵守推薦的飲食和膳食計劃，并且對增加血糖的食物有更好的了解，對于提升飲食行為依從性具有積極影響[29]。埃塞俄比亞的一項研究表明，糖尿病健康教育對病人飲食依從性有正向作用，可能是因為接受過健康教育的病人更能認(rèn)識到疾病治療中飲食管理帶來的益處，且認(rèn)為不遵守推薦的飲食方案，后果將更加嚴(yán)重[30]。鄭小玲等[31]調(diào)查顯示，對妊娠期糖尿病病人進(jìn)行健康教育，可有效控制血糖，提高了病人的飲食依從性和自我護(hù)理能力，保持良好的健康狀況。

3.3 家庭社會支持 個體獲得的家庭社會支持越多，越容易建立健康的飲食習(xí)慣，其中家庭作為主要來源，起關(guān)鍵作用。有研究表明，病人未能堅持健康的飲食行為主要受家庭環(huán)境的影響，病人飲食管理與家庭飲食習(xí)慣密切相關(guān)[32]。王馮彬等[33]研究顯示，家庭成員對糖尿病飲食知識掌握程度低，家庭支持水平則較低。因此，醫(yī)護(hù)人員須對病人進(jìn)行飲食知識宣教的同時，也要重點(diǎn)關(guān)注家庭成員的情況，提高疾病認(rèn)知，支持并監(jiān)督病人飲食治療，以提高其飲食行為依從性。李修英等[34]提示，對DM病人的社會支持水平越高者，其飲食依從性越好，因為良好的社會支持有助于病人樹立信心，提升解決問題的能力，并主動尋求幫助和獲取有關(guān)的疾病知識，從而積極配合糖尿病的治療。

4 提高DM病人飲食行為依從性的干預(yù)措施

4.1 國外的干預(yù)措施 國外的干預(yù)方式比較多元化。Alonso-dominguez等[35]運(yùn)用食物交流會、智能手機(jī)應(yīng)用和心臟健康步行等多因素進(jìn)行干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)DM病人的飲食質(zhì)量和依從性均得到明顯提高。Piombo等[36]研究發(fā)現(xiàn)，基于社會文化標(biāo)準(zhǔn)的跨文化干預(yù)對于改善DM移民病人的治療依從性和保持健康的飲食習(xí)慣具有重要作用。有學(xué)者依據(jù)健康行動過程方法模型為病人制定干預(yù)措施，并在為期6個月的隨訪期間每月發(fā)送短信，以提高朋友或家人對病人治療依從性的參與[37]，鼓勵病人堅持飲食管理，有效降低了病人的糖化血紅蛋白水平，且其飲食和藥物依從性顯著提高。有學(xué)者通過正念飲食訓(xùn)練對60例DM病人進(jìn)行飲食干預(yù)，使用生物檢測(血酮)和自我報告(24 h飲食回憶)方法來評估飲食依從性，并在干預(yù)完成后隨訪12周，結(jié)果顯示效果良好，且闡明了正念訓(xùn)練對DM病人飲食依從性影響機(jī)制的影響，為今后制定針對性的干預(yù)措施提供了有力參考[38]。生活方式的改變在控制DM病人的血糖水平以及預(yù)防其并發(fā)癥起著重要作用，有研究者利用移動電話作為健康教育的工具對病人進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，持續(xù)2個月后，干預(yù)組病人的飲食和運(yùn)動依從性得到了改善[39]，但此項研究因樣本量較小及干預(yù)時間短，其有效性還需進(jìn)一步驗證。

4.2 國內(nèi)的干預(yù)措施 近年來國內(nèi)研究也日趨增多。張曉義等[40]采用跨理論模式，對老年DM病人實施干預(yù)，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的健康教育方式相比，可有效提高病人的飲食知識水平和依從性，有利于控制血糖，并強(qiáng)調(diào)家庭成員參與和家屬支持，可讓病人長期保持規(guī)律的健康飲食，建立良好飲食行為，從而提高病人的生存質(zhì)量。馮玉芳[41]運(yùn)用動機(jī)性訪談教育進(jìn)行干預(yù)，6個月后，干預(yù)組病人的血糖指標(biāo)、體質(zhì)指數(shù)均優(yōu)于對照組，顯著提高了病人的飲食治療依從性。動機(jī)性訪談可讓病人認(rèn)識到飲食管理對于自身健康的重要性，發(fā)現(xiàn)其益處，充分調(diào)動病人的積極性，促使病人想要改變行為，從而保持良好的飲食習(xí)慣。賈小娟等[42]在健康行為整合理論指導(dǎo)下，為妊娠期DM病人實施干預(yù)，研究顯示，干預(yù)組的飲食行為依從性及自我管理行為均優(yōu)于對照組，說明該理論更有利于提高病人的飲食行為，增強(qiáng)自我管理能力，進(jìn)而降低病人血糖，改善妊娠結(jié)局。王琴等[43]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式對DM病人的干預(yù)效果較為理想，可有效改善病人的飲食依從性，降低血糖水平，提高生活質(zhì)量，并有利于提高護(hù)理工作效率，更加充分地利用醫(yī)療資源。

5 小結(jié)

DM作為一種慢性終身性疾病，治療過程漫長且對疾病管理要求高，飲食治療在疾病管理中具有重要作用。良好的飲食行為可降低DM病人的糖化血紅蛋白水平，提高胰島素敏感性，達(dá)到預(yù)防和延緩并發(fā)癥發(fā)生的目的，是DM病人血糖可以得到有效控制的基礎(chǔ)，而目前DM病人飲食行為依從性不容樂觀，亟待提高。在今后的研究中，須進(jìn)一步探索干預(yù)措施，并拓展研究方法，如采用關(guān)系模型分析理論、質(zhì)性研究等，提升病人疾病管理能力，改善生活質(zhì)量。