張 淵，范建楨，尤金芳，周 薇

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人的生命線，自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)被各國臨床實踐指南首選推薦，且是MHD最常用的血管通路[1-2]。諸多因素影響AVF的使用壽命：通路醫(yī)生對內(nèi)瘺的設(shè)計、手術(shù)者的經(jīng)驗與技巧；病人的情況包括年齡、性別、糖尿病、吸煙、低血壓、感染、血栓形成；血液透析護士的穿刺技術(shù)及有效護理等[3-4]。其中血液透析護士對AVF的穿刺護理管理是AVF維護重要的一環(huán)。護理穿刺的管理同樣需要護理管理者、責(zé)任護士和病人的共同努力，才能將穿刺的規(guī)程標(biāo)準執(zhí)行到位，從而延長病人AVF的使用壽命，減少由于穿刺帶來的并發(fā)癥，降低住院率，提高病人的生活質(zhì)量[5]。本文就血液透析護士對AVF的穿刺護理管理現(xiàn)狀及研究進展進行綜述，以期為成人AVF穿刺護理管理提供臨床參考。

1 AVF穿刺時機

由于不同地區(qū)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、人口生理差異及經(jīng)濟文化差異，不同的國家AVF的首次穿刺時間不同。隨著研究的不斷深入與醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，世界各國尤其是日本早期穿刺的時間明顯縮短。內(nèi)瘺建立后 1 個月內(nèi)穿刺比例從日本74%到歐洲的50%再到美國僅有的2%，日本早期穿刺率高居首位，但其內(nèi)瘺的自然通暢率和輔助通暢率卻排在世界前茅[6]。有學(xué)者對26 885例病人隨訪5年，發(fā)現(xiàn)啟用時間在91～180 d的病人AVF累積生存率最高，但>180 d，對增加生存率無意義[7]。一項研究也表明：當(dāng)滿足肱動脈流量>513.5 mL/min,頭靜脈>4.25 mm且體格檢查符合成熟判斷時，14 d后行早期穿刺(<28 d)與晚期穿刺(>28 d)相比，使用1年后內(nèi)瘺狹窄率無顯著差異，且早期穿刺組內(nèi)瘺通暢率并未低于晚期組[8]，但此項研究僅單中心，且樣本量小只有9例病人，觀察時間短。國內(nèi)一項納入5 045例病人的薈萃分析[9]認為對于15～30 d穿刺者與30 d后穿刺組在24個月時內(nèi)瘺失敗率無明顯差異，提示內(nèi)瘺血管條件達標(biāo)后，行早期穿刺并不會影響內(nèi)瘺功能，也存在隨訪時間短不能預(yù)估長期并發(fā)癥。國外一項關(guān)于內(nèi)瘺穿刺方面綜合了7個臨床實踐指南的綜述中，建議即使應(yīng)用套管針也不應(yīng)在4～6周內(nèi)瘺成熟之前應(yīng)用[10]。我國血管通路專家共識(2019)建議最好在AVF成形術(shù)8～12周以后開始穿刺使用，特殊情況也要至少1個月的內(nèi)瘺成熟期后開始穿刺[2]。2019年腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI)提出AVF的成熟主要應(yīng)基于臨床判斷，不應(yīng)過度依賴輔助檢查[1]?？梢姡瑢τ贏VF的首次穿刺時機，目前國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，除了利用儀器判斷，最重要的莫過于血液透析醫(yī)護人員，尤其是血液透析護士的經(jīng)驗。同樣，有經(jīng)驗的醫(yī)生，也不會完全依靠儀器，也會尊重血液透析護士的意見。而AVF成熟時間具有個體化差異，對于不同的病人應(yīng)結(jié)合病人的實際情況選擇合適的穿刺時機，一個新瘺的啟用，如果是在醫(yī)生和護士都評估認可的情況下是最好的。因此，關(guān)于AVF最佳啟用穿刺時機，需要設(shè)計良好的隨機對照試驗進行多中心、大樣本、長時間的研究探討。

2 AVF穿刺護士管理

以AVF首次穿刺開始的一段時間內(nèi)的內(nèi)瘺啟用階段，關(guān)乎AVF的使用時間甚至病人的生命，是血液透析護士一項重要的工作。研究顯示，前6次的內(nèi)瘺穿刺成功率是影響AVF使用壽命的獨立危險因素[11]。首次穿刺護士的資質(zhì)工作年限各個中心規(guī)定不同，尤其是新瘺的啟用階段，由穿刺經(jīng)驗豐富、穿刺技術(shù)過硬且相對固定護士穿刺，制定穿刺規(guī)劃，有計劃地使用新瘺血管，對于減少穿刺帶來的AVF并發(fā)癥十分重要。國外透析中心設(shè)置了血管通路護士、血管通路協(xié)調(diào)員[12-13]對MHD病人AVF進行血管通路規(guī)劃、AVF功能檢查與監(jiān)測、內(nèi)瘺相關(guān)手術(shù)的協(xié)調(diào)與管理、資料收集等系統(tǒng)性的管理與維護。國內(nèi)部分醫(yī)院也已逐步開展血管通路護士崗位，設(shè)立專職血管通路護士,制定血管通路主管護士及血管通路責(zé)任護士，實行血管通路護士分級授權(quán)管理[14-16]。肖光輝等[14-15]研究顯示，內(nèi)瘺啟用階段，由穿刺組人員穿刺10次，根據(jù)血管情況，穿刺組擬定指導(dǎo)下一步穿刺計劃。同時血管通路護士分級授權(quán)管理可以有效提高復(fù)雜動靜脈內(nèi)瘺穿刺效果,降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。王李勝等[16]研究表明血液凈化中心血管通路護士崗位的建立可明顯減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥，進而減少維持性血液透析病人痛苦和經(jīng)濟成本，提高了病人生活質(zhì)量。

良好的穿刺技術(shù)，不僅需要血液透析護士熟練掌握內(nèi)瘺?？浦R，還需要對自身有正確的認知。定期更新培訓(xùn)護士是保持穿刺能力的必要條件[10]，Harwood等[17-18]的研究發(fā)現(xiàn)一些血液透析護士處于“永久新手”狀態(tài)，不能從新手到專家，導(dǎo)致穿刺失敗帶來的并發(fā)癥，如瘀傷、疼痛、恐懼，如果這種情況持續(xù)存在，需要插入或依賴中心靜脈導(dǎo)管。目前國內(nèi)血液透析護士的內(nèi)瘺?？浦R掌握程度也不盡相同。成都市一項對182名血液透析護士對內(nèi)瘺?？浦R的掌握現(xiàn)狀調(diào)查顯示，64.3%血液透析護士內(nèi)瘺專科知識處于低水平[19]。國外調(diào)查表明教育項目對血液透析護士護理透析病人的血管通路知識水平提高有顯著影響[20]。因此，建議國內(nèi)增加內(nèi)瘺相關(guān)知識教育培訓(xùn)項目，提高整體血液透析護士對內(nèi)瘺專科知識的掌握水平，在血液凈化?？谱o士的基礎(chǔ)上開展血管通路護士崗位，進一步探討血管通路護士的培訓(xùn)與使用，不管是在內(nèi)瘺的啟用階段還是常規(guī)治療維護階段，都朝著更為規(guī)范和標(biāo)準的方向發(fā)展。

3 穿刺前對AVF評估

傳統(tǒng)的內(nèi)瘺評估主要是視、觸、聽，用于內(nèi)瘺流入道和流出道的“舉臂試驗”和“搏動增強試驗”這兩項評估內(nèi)容在臨床護士中的知曉率和日常使用率較低[21]。英國腎臟學(xué)會2018年的血管穿刺臨床實踐建議，在確保完成每次穿刺前的基本評估后，最好每月使用1～3次“內(nèi)瘺穿刺評估工具(Assessmnt.Cannulation.Circulation.Evaluation.Signs/Symptoms.Surveillance)”進行更深入的動靜脈內(nèi)瘺使用評估[20]。國內(nèi)針對穿刺風(fēng)險因素，也編制了AVF穿刺風(fēng)險評估表，為護理人員穿刺前的評估提供參考[22]?？梢姡和肝鲎o士穿刺前不僅要常規(guī)進行通路體格檢查，關(guān)鍵還要全面掌握通路體格檢查的內(nèi)容，及早發(fā)現(xiàn)通路問題，及時采取干預(yù)措施，從而能夠降低內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 AVF穿刺方案的設(shè)計

4.1 穿刺方法 穿刺前充分、正確的評估為選擇合適的穿刺方案奠定基礎(chǔ)，AVF的穿刺分盲穿和可視化穿刺。目前AVF穿刺主要以護士評估后的盲穿為主，在內(nèi)瘺盲穿方面積累了較多的工作經(jīng)驗。減壓穿刺法[23]即在穿刺時不扎壓脈帶，穿刺針連接負壓注射器，針尖一旦進入血管血液自然流向注射器內(nèi)。還有零壓力穿刺[24-25]法：一種是停泵狀態(tài)下，血液透析管路動脈端與穿刺針連接且兩者夾子均打卡形成零壓力，另外一種是穿刺針針尾連接無菌測壓膜與外界大氣壓相通，針管內(nèi)為零壓力，兩種穿刺方法均是穿刺針一旦進入血管即可迅速出現(xiàn)回血，確定穿刺是否成功，減少了對內(nèi)瘺血管壁的損傷，提高了內(nèi)瘺一次性穿刺成功率，降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而延長內(nèi)瘺使用時間。

對于內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹明顯、內(nèi)瘺血管距皮膚較深病人或是首次使用內(nèi)瘺穿刺困難病人，穿刺時不僅護士有壓力，病人也存在恐懼感，這時可在超聲實時引導(dǎo)下進行內(nèi)瘺穿刺，稱之為可視化穿刺。研究顯示利用掌上超聲設(shè)備，高頻探頭清晰探測血管，實時引導(dǎo)AVF穿刺，可提高內(nèi)瘺穿刺成功率，并降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥[26]。以超聲機繪制血管走向圖，對血管進行模型構(gòu)圖，制點位后畫圖拍照并存儲至電子病歷系統(tǒng)的病人個人資料頁，責(zé)任護士每次穿刺時嚴格參照病人個人資料頁的圖示標(biāo)記，既能幫助護士更好地實踐繩梯穿刺技術(shù)，又可顯著提升一次性穿刺成功率，降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與皮下血腫率、針眼滲血率等[27-28]。雖然每一次穿刺都是一個獨立的過程，但是考慮選擇哪種穿刺方法以及如何有計劃地進行血管穿刺，要結(jié)合病人的AVF特點和當(dāng)前血管的基本狀況以及穿刺護士的經(jīng)驗來做出最合理的選擇，建立穿刺決策模型，幫助穿刺護士確定合適的穿刺方法。

4.2 穿刺點選擇 穿刺點的選擇有：繩梯、區(qū)域和扣眼。沒有確鑿的數(shù)據(jù)推薦對所有MHD病人使用一種穿刺方法，繩梯穿刺被認為是最安全的[10]。使用繩梯或扣眼穿刺應(yīng)該取決于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識和病人AVF的特點，繩梯穿刺已被證明在AVF和動靜脈移植血管中有更少的并發(fā)癥[1]。Parisotto等[29]調(diào)查了來自9個國家171例透析中心的7 058例MHD病人，其中90%為AVF，這些病人中65.8%為區(qū)域穿刺，28.2%為繩梯穿刺，6%為扣眼穿刺，研究顯示區(qū)域穿刺相比繩梯和扣眼穿刺，有較高風(fēng)險的穿刺失敗率，繩梯穿刺與扣眼穿刺明顯優(yōu)于區(qū)域穿刺。Wong等[30]對于多中心的14 447個透析病人進行系統(tǒng)回顧，扣眼穿刺相比繩梯穿刺，在傳統(tǒng)(在院)透析病人或家庭透析病人中，扣眼穿刺并無證據(jù)表明優(yōu)于繩梯穿刺，扣眼穿刺的感染發(fā)生率高于繩梯穿刺；但在通路干預(yù)方面(取栓術(shù)、通路成形術(shù)、外科修復(fù))，扣眼穿刺的發(fā)生率低于繩梯穿刺；在穿刺疼痛方面，扣眼穿刺與穿刺疼痛減少有關(guān)。扣眼法穿刺有其特定的適應(yīng)范圍，比較適用于彎曲或深或有極短靜脈段的AVF[31]。李萍等[32]研究表明對于不同長度的可穿刺內(nèi)瘺血管，鈍針扣眼交替穿刺法即每6個月更換1次鈍針穿刺點能夠保證透析充分性，同時可以降低動靜脈內(nèi)瘺血管狹窄、動脈瘤、血流量不足、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生率。一項納入9個研究，共757例病人的Meta分析中[33]，隨訪時間>6個月時，扣眼組的感染發(fā)生率增至繩梯組的14.43倍，因此，在常規(guī)AVF病人穿刺時，繩梯法比扣眼法有助于降低遠期并發(fā)癥，更利于保護內(nèi)瘺血管功能，作為繩梯穿刺法的有益補充，應(yīng)使扣眼穿刺法發(fā)揮其優(yōu)勢作用，而不是禁用扣眼穿刺技術(shù)，從而更好地服務(wù)于MHD者。

4.3 穿刺方向、針尖斜面 研究表明最常用的穿刺方向為順行，針尖斜面朝上方向，占比43.1%，穿刺針的斜面朝下逆向(離心)穿刺增加了穿刺失敗的風(fēng)險，以逆行針尖斜面朝上作為參考，動脈針順行斜面朝下穿刺失敗的風(fēng)險高18%，逆行針尖斜面朝下或順行朝上與心臟并發(fā)癥沒有顯著關(guān)聯(lián)，且穿刺入血管后不建議再次旋轉(zhuǎn)針尖斜面[29]。聶鈺璐等[34]的維持性血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺維護的最佳證據(jù)分析中也推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其當(dāng)穿刺點接近AVF瘺口時。

5 壓迫止血

良好的AVF功能維護離不開拔針后正確的止血方法。透析結(jié)束拔針時囑病人取內(nèi)瘺側(cè)體位，抬高內(nèi)瘺側(cè)肢體30°[35]，使前臂高于心臟水平，減少肢體遠端淺靜脈壓力及充盈度，有利按壓到位，減少壓迫止血時間，一旦針眼出血也可以及時發(fā)現(xiàn)。拔針后采取兩指點壓法止血[36]，護士左手拇指垂直按壓30 s后再由病人或家屬使用拇指和(或)食指垂直按壓穿刺點，力度以既沒有滲血又可以觸及內(nèi)瘺震顫為宜，可有效減少內(nèi)瘺動靜脈端最小穿刺內(nèi)徑狹窄，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥及內(nèi)瘺按壓止血異常事件發(fā)生，提高病人舒適度。

6 MHD病人健康教育管理

提高MHD病人對內(nèi)瘺自我保護重要性的認識，盡量消除或減少病人對疼痛的恐懼，進行疼痛評估，交流穿刺感受，指導(dǎo)病人透析間期內(nèi)瘺的居家護理，教會病人每天進行通路體格檢查及穿刺前的自我護理。指導(dǎo)病人居家用物的準備與正確使用：肥皂液或洗手液、消毒液(乙醇、碘伏等)、止血用品(創(chuàng)口貼、無菌棉球、紗布)、護理軟膏(莫匹羅星、喜療妥)等；指導(dǎo)病人穿刺前用皂液+流動水洗手，沖洗干凈并徹底晾干[14]，對預(yù)防AVF感染也是十分重要的環(huán)節(jié)。崔金銳等[37]對武漢市某三級甲等醫(yī)院血液透析中心162例以AVF為血管通路的MHD病人進行調(diào)查，顯示MHD病人AVF自我護理能力處于中上等水平，提示護理人員應(yīng)識別病人的個體因素、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)因素、機體功能狀態(tài),指導(dǎo)病人采取積極應(yīng)對方式，以提高病人AVF自我護理能力。使MHD病人意識到與臨床工作人員一起護理他們的AVF，不僅是醫(yī)護人員的責(zé)任，病人也責(zé)無旁貸，從而對AVF的使用有更好的期許。

7 小結(jié)

AVF穿刺雖是長期而重復(fù)的一項工作，但絕不是簡單而機械的一個動作,因為穿刺本身就是一種破壞，破壞性的動作長此以往必是不堪入目。如何變破壞為保護值得我們醫(yī)護人員尤其是每日穿刺的血液透析護士認真去思考，不斷學(xué)習(xí)與探索，提高AVF穿刺操作能力，減少穿刺并發(fā)癥，延長AVF使用壽命，從而提高維持性血液透析病人的生活質(zhì)量。