李秀梅，鄭 燕

家庭是人類最重要和最基本的生活場所，為個體的生存和發(fā)展提供物質(zhì)保障和心理支持、社會支持[1]。而家庭功能是家庭系統(tǒng)作用發(fā)揮狀況的衡量指標(biāo)，也是影響家庭成員身心健康的重要因素[2]。良好的家庭功能體現(xiàn)在家庭成員間相互愛護、相互支持、彼此間情感溝通及共同承擔(dān)對生活事件和壓力源的能力等方面，家庭功能的正常發(fā)揮能夠減少個體遭受身心疾病、促進身心健康、提高其社會支持和應(yīng)對能力[3]。尤其是對于患病人群，臨床醫(yī)護人員及時、精確地評估其家庭功能，發(fā)現(xiàn)家庭中存在的問題，且有針對性地給予干預(yù)措施幫助其恢復(fù)健康的家庭功能，是提高病人生存質(zhì)量，促進疾病的治療和康復(fù)、減少醫(yī)療資源損耗的有力保障[4]。而現(xiàn)有的家庭評估理論存在兩種取向，一種是Olson等[5]的環(huán)狀模式理論，從家庭親密度、家庭適應(yīng)性和家庭溝通3個維度描述家庭功能；另一種是McMaster的家庭功能模式理論和Skinner等的家庭過程模式理論[6]，分別從任務(wù)完成、角色作用、溝通、情感表達(dá)、卷入、控制和價值觀這7個維度來評價家庭功能[7]。由于理論模型和測量工具的多樣性以及缺乏對家庭功能失調(diào)或健康定義的共識，使得該領(lǐng)域比較復(fù)雜[8]，針對不同人群和不同領(lǐng)域，家庭功能的評估工具不一。本研究綜述常用的家庭功能評估工具，并分析各種家庭功能評估工具的具體內(nèi)容、適用對象以及臨床應(yīng)用情況，為后期臨床開展精準(zhǔn)護理及研究提供借鑒和參考。

1 家庭關(guān)懷指數(shù)問卷(FamilyAPGARIndex,APGAR)

APGAR是由美國西雅圖華盛頓大學(xué)的Good等[9]于1978年根據(jù)家庭功能特征設(shè)計的一種普適性主觀自評量表, 用于測量青少年以上的任何年齡段人群對自己的家庭功能的評價，可反映個體對家庭功能的滿意程度。該量表包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度和親密度5個條目，采用Likert 3級評分法。其中，0分代表“幾乎很少”，1分代表“有時這樣”，2分代表“經(jīng)常這樣”，總分為各個維度得分之和，評分越高表示病人自我感受的家庭功能越好。總分為7～10分表示家庭功能良好，總分為4～6分表示家庭功能中度障礙，總分為0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，該問卷重測信度為0.80～0.83。1995年，我國學(xué)者呂繁將其引入國內(nèi)并介紹了APGAR問卷在國外的應(yīng)用現(xiàn)狀以及該問卷在臨床應(yīng)用中存在的局限，不僅揭示APGAR問卷普適性廣的特點，更指出在臨床研究中要全方面地評估病人獲得支持的來源以及應(yīng)進一步驗證此問卷在特殊人群(例如防御、抵觸傾向的病人)中的適用性。其次，辛奎波[10]在測量酒依賴病人的家庭功能時，以5分為界值將得分>5分定義為高家庭關(guān)懷，將得分≤5分定義為低關(guān)懷家庭，這與原量表家庭功能障礙的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，且作者并未報告該量表在酒依賴病人中的信效度。為了正確使用量表并保證量表在不同研究結(jié)果間的可比性，在新一類研究人群中應(yīng)用量表時應(yīng)該進行信效度檢驗并盡可能保證原量表的評分標(biāo)準(zhǔn)不變。

2 基于McMaster家庭功能模型的量表

McMaster家庭功能模型包括7個維度，2個版本。其中，一個版本屬于家庭成員自評量表——家庭功能評定量表(Family Assessment Device,FAD)，由家庭成員根據(jù)自我感知的家庭功能進行評分；另一個版本是屬于客觀評定量表——觀察者評估的McMaster臨床評估量表(Observer-rated McMaster Clinical Rating Scale,MCRS)，是由觀察者通過家庭的半結(jié)構(gòu)化訪談后，采用臨床評定量表根據(jù)訪談結(jié)果進行評分。下面對基于McMaster家庭功能模型的主、客觀量表進行簡要介紹。

2.1 FAD FAD[11-13]是在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，依據(jù)McMaster提出的家庭功能模型經(jīng)過3次修訂編制而成的一種普適性篩查家庭系統(tǒng)各方面功能狀況的量表，以便從生物、心理和社會因素方面進一步探討家庭功能問題。該量表包括7個分量表，共60個條目。分別為問題解決分量表(6個條目)、情感參與分量表(7個條目)、溝通分量表(9個條目)、情感反應(yīng)分量表(6個條目)、家庭角色分量表(11個條目)、行為控制分量表(9個條目)和總的功能分量表(12個條目)，該量表采用Likert 4級評分法，完全同意為1分，同意為2分，不同意為3分，完全不同意為4分。各個分量表的評分為各個分量表條目得分之和的平均分，評分越高代表病人的家庭功能越差。在臨床應(yīng)用過程中，年齡在12歲以上的家庭成員均需完成此量表，且如果一個分量表未作答的條目數(shù)≥40%，則該分量表不計分。其中，總的功能分量表可以作為FAD量表的一部分使用，也可以作為單獨的量表進行使用。目前，F(xiàn)AD量表已被翻譯成希臘語等27種語言，是常用的評估家庭功能的量表之一[14]。雖然FAD可較全面評估病人的家庭功能，但是該量表條目較多，在臨床實際應(yīng)用過程中耗時較長，且測量者對量表的應(yīng)答率<60%時，會造成反映病人某一方面家庭功能信息的缺失。因此，有學(xué)者將FAD量表的總的功能分量表(General Function- Family Assessment Device,GF-FAD)進行單獨應(yīng)用，并形成了包括6個正向回答條目的GF6+(the six positive items from the General Functioning subscale,GF6+)簡版和包括2個正向回答和1個反向回答共3個條目的BAFFS(The Brief Assessment of Family Functioning Scale,BAFFS)簡版，以方便臨床使用[15-16]。但是，當(dāng)量表條目較少時，條目之間的內(nèi)部一致性較低，需要進一步驗證GF6+簡版和BAFFS簡版的臨床穩(wěn)定性。

2.2 MCRS MCRS是Miller等[17]于1994年基于McMaster家庭功能模型并結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談形成的，首先由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的評估師(可以是醫(yī)生和護士)對目標(biāo)家庭進行深入訪談，評估師在訪談過程中著重觀察家庭成員的肢體語言等客觀信息，最后評估師進行嚴(yán)格評分，此量表可從客觀角度表明整個家庭的家庭功能，從而避免由病人自評導(dǎo)致的不能真實反映病人家庭功能的結(jié)果，同時通過與病人自我評估量表的評估結(jié)果進行比較，可以確定病人的情緒變化可能對主觀感知產(chǎn)生影響的程度。此量表的分量表與FAD分量表條目一致，采用Likert 7級評分法，評分≤4分為有關(guān)鍵問題未解決的家庭，評分≥5分為健康或無臨床問題的家庭，即評分越高代表病人的家庭功能越好。在西方人群中，MCRS被證明是一個適用于有精神障礙兒童家庭的一個良好的臨床評估量表，且MCRS量表的多個條目評分與FAD評分顯著相關(guān)，但在情感反應(yīng)和行為控制這兩個分量表的相關(guān)性較低。這可能是因為：①MCRS和FAD量表使用相同的概念模型；②兩種量表的評分者和評分方式不一樣。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，評估師的級別會影響MCRS評分，這可能是因為質(zhì)性訪談需要一定的訪談技巧和豐富的臨床經(jīng)驗。因此，在進行臨床訪談時不僅需要對評估師進行培訓(xùn)，而且還需要測試評估師的訪談能力。

3 家庭親密度和適應(yīng)性量表(Family Adaptability and Cohesion Scale, FACES)

FACES是Olson等在Edmonds的婚姻程序化量表的基礎(chǔ)上提出的[18]，后經(jīng)修訂形成了5種版本。其中，F(xiàn)ACESⅡ在科研研究中使用最多的是第二版—FACESⅡ，包括評價家庭成員對家規(guī)隨家庭處境及家庭不同發(fā)展階段而改變的適應(yīng)能力的適應(yīng)性分量表(14個條目)和評價家庭成員間情感聯(lián)系的親密度分量表(16個條目)兩個分量表，分為有子女同住的夫妻家庭和無子女同住的夫妻家庭兩個版本[19]。被試者需要進行兩次作答，分別測量其實際感受的家庭現(xiàn)狀和理想的家庭現(xiàn)狀，以便研究者發(fā)現(xiàn)被試者的家庭問題。該量表采用Likert 5級評分法，每個條目評分為1～5分，評分為1分表示“不是”，2分表示“偶爾”，3分表示“有時”，4分表示“經(jīng)?！?，5分表示“總是”。得分越高代表家庭親密度越高、適應(yīng)性越好，根據(jù)研究人群在兩個分量表得分上的平均數(shù)±1個標(biāo)準(zhǔn)差作為平衡家庭的界值。1991年，我國學(xué)者費立鵬等[20]對其進行漢化和信效度檢驗，并根據(jù)正常人群的實際適應(yīng)性和親密度的均數(shù)和均數(shù)±1個標(biāo)準(zhǔn)差將家庭類型劃分成16種。目前，該量表主要用于調(diào)查性、相關(guān)性和干預(yù)性研究。在調(diào)查性研究中主要是調(diào)查研究對象的家庭類型；相關(guān)性研究主要是分析家庭功能與疾病控制效果或者病人心理問題之間的相關(guān)性；在干預(yù)性研究中，F(xiàn)ACESⅡ主要是作為干預(yù)效果的一個指標(biāo)[21]。但是，通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究在研究對象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)中并沒有清晰的闡明研究對象是否與子女同住這一問題。因此，這可能導(dǎo)致研究所使用的量表版本不能真實反映研究對象的家庭功能。

4 家庭環(huán)境量表(Family Environment Scale,FES)

FES由Moos等[22]于1981年編制，該量表包含10個分量表，分別為親密度、情感表達(dá)、矛盾性、獨立性、成功性、知識性、娛樂性、道德宗教觀、組織性和控制性，共有99個是非題，分別用于評價入學(xué)兒童或成人10個不同的家庭社會和環(huán)境特征，被試者只需根據(jù)家庭成員中大多數(shù)人的情況進行“是或否”的選擇，比FACESⅡ-CV使用簡便，大約需要30 min完成。1991年，我國學(xué)者費立鵬等[20]對其進行漢化，但獨立性、道德宗教觀和情感表達(dá)分量表的一致性較差。因此，形成的中文版量表在后續(xù)使用過程中出現(xiàn)了不同的使用方法，如大多數(shù)學(xué)者使用的是中文版10條目量表，而有些學(xué)者將一致性較差的3個條目刪除后進行使用[23]。目前，在國外FES主要用于評估精神分裂癥病人的家庭特征和測量家庭干預(yù)的效果，而在國內(nèi)FES中文版主要用于調(diào)查患有心理或軀體疾病兒童的家庭環(huán)境，偶有用于成人方面的研究，其次，國內(nèi)尚缺乏關(guān)于FES的干預(yù)性研究，有待進一步驗證FES是否可以測量治療所致的家庭狀況的變化[24-25]。

5 簡短家庭評估方法Ⅲ(Brief Family Assessment Measure Ⅲ, Brief FAM Ⅲ)

是基于家庭功能過程模型制定的一個初步篩查或者評估家庭功能隨著時間變化的非特異性自評工具[26]，已被引入丹麥、意大利等多個國家，其Cronbach′s α系數(shù)為0.74～0.94[27]。該量表需要年齡10～12歲的家庭成員完成包括從系統(tǒng)角度檢查家庭，并提供對家庭功能總體評價的總的分量表(Patient General Scale,PGS)，評估家庭成員如何看待自己與另一位選定家庭成員的關(guān)系的二元關(guān)系分量表(Patient Dyadic Relationship Scale,PDRS)和對個人在家庭中的功能進行評估的自我評估分量表(Patient Self-Rating Scale,PSRS)3個分量表。每個分量表都有14個條目用于評估家庭功能在任務(wù)完成、履行角色、溝通、情感表達(dá)、參與、控制、價值觀和規(guī)范7個方面的優(yōu)缺點。該量表采用Likert 4級評分法，每個條目的評分范圍為0～3分，0分代表強烈同意，3分代表強烈不同意，評分越低表示家庭功能越好。匯總每個量表的原始分?jǐn)?shù)，并使用轉(zhuǎn)換表轉(zhuǎn)換為總分?jǐn)?shù)。其中，總的分量表的總分范圍為16～110分，二元關(guān)系分量表和自我評估分量表的總分為10～104分?？偡值陀?0表示家庭困難程度低于平均水平，而總分高于50分表示家庭困難程度高于平均水平。該工具更加強調(diào)了社會制度和家族歷史(價值觀和規(guī)范)，這是McMaster家庭功能模型所欠缺的[28]。目前，該量表主要用于橫斷面調(diào)查病人的家庭功能與疾病控制效果之間的關(guān)系[29]。

6 小結(jié)與展望

由以上量表可以發(fā)現(xiàn)，目前量表的研制多是首先借助概念框架，并結(jié)合文獻(xiàn)研究或者質(zhì)性訪談初步構(gòu)建后應(yīng)用于臨床進行信效度的檢驗。但是，從上文我們可以看出FACES等量表研制后經(jīng)過數(shù)次改版，這在一定程度上反映了理論層面的量表在臨床應(yīng)用過程中是需要根據(jù)具體的情況不斷調(diào)試不斷優(yōu)化的。同時，不難發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ACESⅡ量表在臨床研究中較大的問題是研究者沒有指出所使用的是版本。這提示我們從事臨床研究應(yīng)該規(guī)范量表的使用，否則研究中測出的數(shù)據(jù)不能確切地指導(dǎo)臨床實踐。

家庭作為一個復(fù)雜的、不斷變化的系統(tǒng)，其在維持日常工作、適應(yīng)不斷變化的任務(wù)需求方面具有很重要的作用。但是，家庭功能的評估在我國研究中應(yīng)用尚少。為了更好地研究疾病及其不同階段家庭功能的變化與病人臨床結(jié)局之間的關(guān)系，為病人提供更全面的治療和護理，研究者可以通過漢化國外量表進行信效度檢驗后應(yīng)用于臨床，也可以通過文獻(xiàn)回顧、專家咨詢等方式開發(fā)新的量表，為臨床研究提供便利的測量工具。