梅 潔，丁艮曉，步星耀，張鳳平，王傳璽

腦膠質瘤(glioma)也可簡稱為膠質瘤，是一種以神經膠質細胞彌漫性生長為特征的中樞神經系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤，占現(xiàn)有原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)腫瘤的40%～60%[1-2]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將膠質瘤分為4級(WHO Ⅰ～Ⅳ)，其中WHO Ⅰ級、Ⅱ級為低級別，WHO Ⅲ級、Ⅳ級為高級別[3]，級別越高腫瘤惡性程度就越高[3]。我國膠質瘤年發(fā)病率逐年持續(xù)增長，且具有高發(fā)病率、高復發(fā)性及高死亡率的特點[4-5]。美國數(shù)據(jù)顯示，罹患膠質瘤的病人5年相對生存率為33.8%，而高級別惡性膠質瘤，如膠質母細胞瘤，5年相對生存率不到5%[6]。膠質瘤病人依靠手術、放化療等手段延長生命[7]，但幸存病人仍然承受著復雜的癥狀負擔，如頭痛、嘔吐、癲癇、神經功能缺失等癥狀[8-9]。生命有限、長期治療以及復雜的癥狀負擔可引發(fā)病人情緒障礙，促使機體內環(huán)境紊亂，進而增加腫瘤進展的風險[10]。早期識別病人負性情緒并給予心理干預已成為膠質瘤病人治療過程中必不可少的一部分[11-12]。本研究旨在綜述神經膠質瘤病人負性情緒及心理干預的研究進展，以期為今后開展膠質瘤病人心理護理研究提供依據(jù)。

1 膠質瘤病人負性情緒的特征

1.1 手術前后病人負性情緒發(fā)生率 焦慮、抑郁、恐懼是膠質瘤病人常見的負性情緒，且焦慮發(fā)生率要略高于抑郁發(fā)生率。在膠質瘤病人接受手術前后，其焦慮、抑郁已處于較高水平[13-14]。其中，焦慮發(fā)生率為30%～70.4%[13-15]，抑郁發(fā)生率為30%～50%[14-16]。Song等[15]研究顯示，膠質瘤病人(n=71)術前抑郁、焦慮和認知障礙的發(fā)生率分別為53.5%，70.4%和32.4%。這比D′Angelo等[14，16]的研究得出發(fā)生率略高，可能與評估工具的選擇以及高級別膠質瘤所占比例有關。然而，Song等[15]通過手術前后的血液樣本，得出腦膠質瘤病人免疫干擾素(IFN-γ)水平升高與抑郁的臨床癥狀呈正相關，白細胞介素-2(IL-2)水平升高與膠質瘤病人的焦慮癥狀呈負相關(P<0.001)。這解釋了膠質瘤病人手術前后的情緒障礙可能與血液中的腫瘤標記物以及炎癥因子有關。然而，病人生理內環(huán)境與抑郁、焦慮等負性情緒之間的相互作用機制，并未得到充分的驗證。

1.2 長期隨訪病人的情緒狀態(tài) 長期隨訪有益于追蹤膠質瘤病人的情緒變化，并確診病人是否發(fā)生精神疾病[17-19]。一項12個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，病人頻繁報告癥狀為抑郁、精神疲勞、認知功能下降[17]。1.5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，抑郁癥在高級別膠質瘤病人的發(fā)生率為30.5%[18]。Bunevicius等[19]5年隨訪膠質瘤63例(高級別膠質瘤43例，低級別膠質瘤20例)，中度至重度抑郁和焦慮癥狀分別為28%和36%。膠質瘤病人的焦慮水平與恐懼疾病進展呈顯著的正相關(r=0.684，P<0.001)[20]。膠質瘤病人長期處于焦慮、抑郁以及恐懼的情緒之中，而在確診為精神疾病后僅有14%病人接受心理治療[21]。Boele等[17]發(fā)現(xiàn)，確診后的3年內病人醫(yī)療保健費用、藥物使用和勞動能力下降是罹患抑郁癥的高危風險因素，也是間接導致病人無力負擔心理測評及心理治療的重要原因。

1.3 負性情緒的篩查工具 對膠質瘤病人情緒狀態(tài)的篩查，國內外研究中的工具選擇存在較大差異。目前，國內研究多使用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、癌癥病人恐懼疾病進展簡化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)、心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等工具[22-24]。該類量表在國內外已得到廣泛應用，而在國外一項研究中顯示，專業(yè)人員使用心理測評量表或者精神疾病診斷手冊導致失訪的比例高達40%以上[25]。究其原因，失訪與測評的時間、病人的精力有一定的關系[25]。此外，病人的認知功能受損對于情緒障礙的測評存在顯著影響，導致病人無法順利完成情緒功能篩查[26]。因此，在國外研究中心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT)被廣泛應用于膠質瘤病人，且病人情緒功能與病人心理痛苦具有可比性[17,27]。DT具有較好的鑒別準確率(AUC=0.88)，得出敏感性(0.81)、特異性(0.88)、陽性預測值(PPV=0.87)、陰性預測值(NPV=0.82)和臨床效用指數(shù)(篩查效用=0.71，病例發(fā)現(xiàn)效用=0.73)[28]。膠質瘤病人的負性情緒篩查已不再局限于自評量表，而是從病人的語言或者文字中提取更多信息。Renovanz等[29]在13所醫(yī)院提供由神經學家和/或神經外科醫(yī)生進行的常規(guī)神經腫瘤門診服務，在醫(yī)患對話中評估病人的心理社會壓力，并將其與通過測評問卷進行的心理社會壓力評估進行比較。門診心理服務對話圍繞3個問題展開，分別為“因病(膠質瘤)心情變差了嗎?”“疾病引起的身體變化，如麻木、虛弱或感覺更疲憊，給你帶來壓力了嗎?”以及“你的智力是否因此受影響，比如說疾病會讓你更難集中注意力或記住事情?”[29]。采用問題式的交流是否優(yōu)于負性情緒的篩查工具仍然有待驗證。

1.4 負性情緒的人口學特征 腦腫瘤病人經常會遇到身體、認知、溝通方面的缺陷以及社會功能的損害，可能會導致嚴重的心理壓力，從而改變生物和精神狀況，并使原發(fā)疾病的過程復雜化[30]。Bunevicius[31]提出病人人格特質與情緒、認知以及預后有密切關聯(lián)。病人入院時采用醫(yī)院焦慮、抑郁量表、迷你精神狀態(tài)檢查、10項目五大人格量表(TIPI)評分，對入院及出院病人進行評估，結果顯示情緒穩(wěn)定和開放性特質病人與抑郁/焦慮癥狀嚴重程度降低相關[31]。人格特質與負性情緒的產生密切相關。人口社會特征中顯示，病人家庭收入、就業(yè)狀態(tài)、醫(yī)療費用與抑郁水平相關，且經濟負擔是預測病人抑郁的一個重要因素[17]。在婚姻狀況中，喪偶組比已婚組、單身組具有更高的死亡風險，應得到更多的社會支持和心理干預[32]。有關神經膠質瘤病人負性情緒的數(shù)據(jù)有限，且性別及年齡的結論存在不一致性。傳統(tǒng)的偏見認為，女性病人比男性病人存在更高程度的情緒障礙，然而研究結果顯示性別對于負性情緒的發(fā)生沒有顯著差異[33]。負性情緒與病人膠質瘤惡性程度有關，高級別膠質瘤病人報告出更多的癥狀負擔及心理障礙[34-36]。膠質瘤的部位也可引發(fā)病人情緒功能變化，尤其是腫瘤位于額葉、顳葉以及島葉的大腦功能區(qū)域，病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)、執(zhí)行功能以及記憶功能的惡化，進而產生神經-心理功能的復雜影響[37-39]。

2 神經膠質瘤負性情緒的心理干預

2.1 心理-社會支持性干預 腦膠質瘤病人首次出院后心理壓力明顯升高，并在確診后3個月及6個月后出現(xiàn)不同程度的焦慮以及抑郁[39]。心理-社會支持性干預可有效改善病人出院后的情緒障礙，主要側重于病人心理篩查、探索支持性需求以及提供社會服務等[39]。與單一的心理治療相比，心理-社會支持性干預更側重病人的社會功能恢復，例如與他人正常交往、重返工作崗位以及維持家庭日?；顒拥萚12]。Philip等[40]為新診斷的高級別膠質瘤病人開展以癌癥護理人員為主導的結構化心理-社會支持性干預I-CoPE，即整合信息、溝通協(xié)調、準備以及情緒支持(information,coordination,preparation and emotional support，I-CoPE)。這項初步研究選取了膠質瘤病人在病程的3個過渡階段進行干預，分別為腫瘤結果確診后、出院前、完成標準方案治療后，并初步測試了I-CoPE的可接受性和初步有效性[41]。梅彬彬等[42]根據(jù)慢性疾病軌跡框架對膠質瘤病人進行了疾病知識、自我概念行為以及日常生活行為的評估以及干預，可以有效幫助病人恢復社會功能，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)。心理-社會支持服務的提供需要以病人的疾病軌跡而進行。王濯[43]探索了膠質瘤病人疾病軌跡模式的需求，并劃分為4個階段：①第一階段為發(fā)病診斷期，病人無法控制癥狀，渴望尋求知識，不能夠適應疾病帶來的變化，產生嚴重的不確定感；②第二階段為圍術期，病人癥狀緩解，矛盾情緒并存，經濟負擔過重，渴望社會支持；③第三個階段為化療期，病人無法耐受治療反應，渴望溝通，并企圖追溯病因，伴有并發(fā)癥者，負性情緒較重；④第四階段為穩(wěn)定期，病人重塑健康生活方式，社會角色穩(wěn)定。病人所獲得的心理-社會支持對自我效能以及心理彈性也有顯著影響[44]。國內研究顯示延續(xù)護理以及隨訪對改善病人及家庭照顧者的情緒也具有明顯效果[45-46]。心理-社會支持性干預是由護士主導，取得了顯著效果。但是，在心理篩查和測評工具的應用上仍然有所欠缺，未能準確判定病人存在的具體心理問題。

2.2 以溝通為基礎的預后信息重塑 膠質瘤作為惡性腫瘤，具有死亡率高以及復發(fā)率高的特點。術后確診為惡性膠質瘤后的診斷信息告知是一個敏感性話題。膠質瘤病人及照顧者對于預后信息的了解非常迫切，并希望醫(yī)務人員準確估計病人的預期壽命[47]。許多病人對惡性膠質瘤的預后認知較差，這與家庭照顧者隱瞞預后信息有關[47]。照顧者認為這種信息隱瞞的保護性緩沖可以避免病人產生更高程度的痛苦[48]。然而，未能接受到準確預后信息和治療方案的病人將產生更高程度的恐慌或者(和)對互聯(lián)網信息的依賴，也將進一步阻礙病人接受后續(xù)的化療或者姑息治療[49]。因此，對預后信息的溝通已經成為膠質瘤病人認知和情感重塑的一部分，并且對病人及照顧者選擇醫(yī)療服務決策產生重要影響。

2.3 認知行為療法 認知行為療法是通過認知及行為干預，糾正病人的不合理認知并聯(lián)合放松技巧，促進病人心理健康的技術[50]。張馳[51]通過認知行為療法且聯(lián)合腹式呼吸放松訓練以及音樂放松訓練，改善了膠質瘤病人主觀幸福感，降低了焦慮及抑郁水平。楊維萍等[52]將60例惡性膠質瘤病人隨機分為干預組和對照組，并在常規(guī)護理的基礎上采取認知行為療法，干預組病人出院前的焦慮、抑郁以及心理彈性具有明顯改善。國內有關認知行為療法在膠質瘤病人中的應用雖然廣泛，但是對于認知行為療法的實施細節(jié)和方法缺少描述，例如指導想象、自律訓練、分散注意力、思維檢測、應對方式、問題解決等技術方法[53]。通過認知行為療法的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，國內外相關研究的質量普遍不高，且缺少研究過程中的質量控制[54]。

2.4 多學科協(xié)作的團體療法 膠質瘤多學科診治(multiple disciplinary team,MDT)融合了更多的醫(yī)療資源使病人獲益，團隊包含神經外科醫(yī)生、護士、心理治療師、康復師等多個領域的專業(yè)人員[55]。通過團隊管理模式建立多學科管理團隊，成員發(fā)揮自身優(yōu)勢可以彌補因單一學科的知識有限性，也極大縮短了病人獲取醫(yī)療資源的時間[56]。丁艮曉等[57]通過組建多學科團隊，實踐了以護士為主導的身體及心理狀況評估、病友會以及正念減壓干預，降低了病人焦慮、抑郁以及疲乏。代紅偉等[58]通過團體認知行為療法引導個體達到認知、情感、意念的和諧統(tǒng)一。但在現(xiàn)有的膠質瘤團體干預的過程中，病友之間的自我表露意愿未進行詳細描述。從積極心理學的視角出發(fā)，自我表露體現(xiàn)在病人充分表達自己的經歷，傾聽另外一個人的信息，真誠地與他人分享自己的觀點，進而促進成員之間的相互影響，可以積極引導治療走向[59]。

2.5 遠程干預 遠程醫(yī)療是一門新興的學科，通過高頻次的應用和遠程干預促進了膠質瘤病人和醫(yī)療工作人員之間直接的、有效的信息交換，并且在遠程隨訪和評估上發(fā)揮重要作用[60]。病人醫(yī)療信息的需求以及各種形式醫(yī)療交付貫穿于病人癥狀管理、抗腫瘤治療以及姑息治療中[61]。這些技術包括標準的電話溝通、電子郵件、即時消息或多模式系統(tǒng)的應用，如視頻會議可以用來代替或補充面對面的治療，實現(xiàn)實時互動或后期信息交換[62]。Halkett等[63]的遠程干預研究方案是針對正在接受放化療的高級別膠質瘤病人家屬，干預包括初步電話隨訪、制訂個性化的支持計劃、家庭訪視以及持續(xù)12個月的每月電話聯(lián)系和支持。與面對面實施干預比較，遠程干預更為靈活，病人及照顧者可以同時參與。國內遠程醫(yī)療服務較為滯后，尚缺少有關膠質瘤病人遠程干預的隨機對照試驗研究。

3 腦膠質瘤病人情緒障礙與心理干預的研究趨勢和啟示

3.1 建立疾病軌跡相關的心理篩查與評估模式 神經膠質瘤病人預后差，在疾病治療過程中承受高水平的心理痛苦，且個體的需求不斷發(fā)生變化。在經歷手術、化療、放療、輔助治療以及姑息治療的過程中，神經膠質瘤病人不可避免地面臨各種應對問題，進而出現(xiàn)高水平的焦慮癥、專注力下降、無助-絕望以及對宿命論反思[64]。整個疾病軌跡中膠質瘤病人患有多種癥狀，在現(xiàn)有系統(tǒng)評價中匯總了25個癥狀，最普遍的癥狀包括癲癇發(fā)作、認知缺陷、嗜睡、頭痛、運動缺陷以及疲勞，這些癥狀對病人心理及社會功能產生負面影響[65]。國內尚缺少有關病人情緒狀態(tài)以及社會支持需求的長期隨訪，且長期隨訪僅集中在病人生存率及死亡率的相關報告。探索病人疾病軌跡中的負性情緒、心理需求及支持性需求有助于提升病人生活質量，提高生存期間的適應性。

3.2 探索適宜疾病特點的多元化干預方案 膠質瘤病人的情緒障礙與認知功能缺陷、照顧者情緒狀態(tài)以及社會支持顯著相關[34,63,66]。認知功能缺陷導致病人注意力、記憶力下降以及思維遲緩，進一步惡化病人的情緒狀態(tài)。有氧運動鍛煉、瑜伽被認為是一項有效改善病人認知及情緒的補償策略，可以提升病人的注意力、自我覺察能力以及改善生理-心理狀態(tài)[67-68]。運動還可能通過減少炎癥和/或炎癥介質誘導的抑郁效應來改善膠質瘤的預后[67-68]。病人的情感體系與其親密伴侶密切相關。照顧者產生高水平的情緒困擾，例如焦慮、抑郁以及對于疾病進展的恐懼及死亡的焦慮，將對病人產生負面情緒的影響。病人-照顧者的二元效應強調心理干預也需要將照顧者包含在內[69]。膠質瘤病人的干預方案應逐漸多元化，滿足其認知康復需求、社會情感需求以及長期照顧者的需求。此外，在新型冠狀病毒肺炎疫情(新冠疫情)的影響下，遠程干預具有巨大潛力，可以為病人及家屬提供更加方便快捷的醫(yī)療服務。

3.3 探索心理困擾、免疫系統(tǒng)和腦腫瘤病人結局之間的相互影響 腦膠質瘤病人的不良心理狀態(tài)和社會行為的變化，可引起生理因素對正常免疫系統(tǒng)功能的負面影響[70]。迄今為止，在隨機的Ⅲ期臨床試驗中顯示慢性抑郁對腦瘤病人免疫功能和預后存在潛在負面影響。正如在非中樞神經系統(tǒng)腫瘤病人中觀察到的那樣，高腎上腺素能信號轉導和內源性類固醇活性可能損害免疫系統(tǒng)功能，導致腫瘤細胞不受控制的增殖[70]。負性情緒對病人腫瘤細胞增殖的證據(jù)仍然不充分，尚缺少研究闡明病人心理-社會狀況與免疫系統(tǒng)、腫瘤進展的相互作用機制。情緒或情感如何潛在地影響腦膠質瘤病人的抗腫瘤免疫反應仍然是一個亟待解決的問題。

4 小結

腦膠質瘤是一種極具破壞性的疾病，病人在接受手術、放療及化療等多種治療手段后，可能產生神經心理的改變，表現(xiàn)出各種負性情緒。病人負性情緒與心理-社會壓力源、不良預后結局之間存在密切聯(lián)系。情緒障礙可引發(fā)精神疾病，并對自主神經功能產生負面效應，可導致神經內分泌及軀體功能障礙，降低病人生活質量。值得注意的是，在腦膠質瘤病人中高水平的情緒困擾并不能被有效地識別或處理。因此，需要護理人員了解負性情緒在病人預后、免疫抑制、腫瘤生長和臨床護理中的作用。這將有助于發(fā)展神經系統(tǒng)惡性腫瘤的補償策略，提高病人生活質量，延長病人生存期。護理人員應積極探索腦膠質瘤病人的負性情緒特征，及時給予有效的心理干預，以改善病人預后。