朱鑫哲，李 浩，徐華祥，羅國培，虞先濬

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，復旦大學胰腺腫瘤研究所，上海市胰腺腫瘤研究所，上海 200032

胰腺癌是全球第12位常見的惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第7大原因，5年生存率僅為10%［1］。在過去25年中，胰腺癌的全球負擔增長了1倍，目前已在130多個國家排在癌癥死亡的前10位［2］。美國癌癥協(xié)會最新的數(shù)據(jù)顯示，2021年約有60 430例胰腺癌新增患者，其中死亡患者數(shù)約為48 220例，預計在未來20～30年內(nèi)將成為美國癌癥死亡的第二大原因［1］。在歐盟，胰腺癌預計將超過乳腺癌，成為與癌癥相關(guān)的第三大死亡原因［3］。在中國，胰腺癌在過去十幾年中5年生存率并沒有得到顯著提升，僅為9.9%，隨著人口增長、老齡化進程加速及西方化生活方式的普及，胰腺癌的發(fā)病率預計在未來幾年仍將上升［4］。本文對2021年胰腺癌研究領域的重大進展進行綜述。

1 發(fā)病因素

一系列臨床、流行病學和實驗室研究顯示，胰腺癌的危險因素包括可改變危險因素和不可改變危險因素，其中可改變危險因素有吸煙、肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎和對某些化學物質(zhì)的職業(yè)接觸等；不可改變危險因素有年齡、性別、種族、家族史和遺傳性腫瘤綜合征等［5］。

吸煙是與胰腺癌獨立相關(guān)的因素［6］。最近，一項大規(guī)模的胰腺癌全基因組研究［7］對歐洲人種進行了胰腺癌全基因組吸煙交互作用分析，確定了2號染色體（2q21.3）上的一個易感基因位點，該基因位點與吸煙者的患癌風險增加相關(guān)，并表明從不吸煙者的患病風險更低。

2型糖尿病一直被認為與胰腺癌關(guān)系密切，約85%的胰腺癌患者會出現(xiàn)高血糖，約47%的胰腺癌患者確診為糖尿病。在50歲以上的新發(fā)糖尿病患者中，約有1%是由于伴隨胰腺癌而發(fā)展為糖尿病。一項納入1 499 627例胰腺癌高?；颊叩拈L達10年的隊列研究［8］發(fā)現(xiàn)，與沒有糖尿病的患者相比，病程≤1年的新發(fā)糖尿病患者，其患胰腺癌的風險增加了近7倍。這些數(shù)據(jù)表明，新發(fā)糖尿病可能是胰腺癌的重要危險因素和先兆。胰腺脂肪浸潤是胰腺癌癌前病變的危險因素。一項前瞻性隨訪研究［9］表明，胰腺脂肪每增加1%，發(fā)生糖尿病的風險增加7%，在新發(fā)糖尿病患者中進行基于風險的胰腺癌篩查具有潛在的臨床價值［10］。

胰腺炎是胰腺癌的危險因素，在遺傳性胰腺炎綜合征患者中，一生中患癌的風險高達40%。熱激因子1（heat shock factor 1，HSF1）能維持細胞內(nèi)的蛋白穩(wěn)定，保護胰腺腺泡細胞免受胰腺炎等蛋白毒性應激的損傷［11］。Qian等［12］研究發(fā)現(xiàn)，介導胰腺癌發(fā)生的表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）的激活部分依賴于HSF1，使用藥物抑制HSF1可阻止胰腺炎誘導的胰腺癌癌前病變的形成，從而延緩胰腺癌的發(fā)生。此外，Del Poggetto等［13］研究發(fā)現(xiàn)，在單次急性炎癥恢復后，胰腺上皮細胞表現(xiàn)出與持續(xù)轉(zhuǎn)錄和表觀遺傳重編程相關(guān)的持久適應性反應，并證明激活的KRAS突變通過絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路維持不可逆的腺泡到導管化生，防止胰腺炎引起的組織損傷。

胰腺癌診斷的中位年齡為71歲［1］，但近年來，早發(fā)性胰腺癌（≤55歲）的發(fā)病率有所上升。一項納入546例胰腺癌測序數(shù)據(jù)的綜合分析［14］發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性胰腺癌具有雙等位基因CDKN2A突變的獨特模式，且存在與上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化相關(guān)的叉頭框蛋白C2（forkhead box protein C2，F(xiàn)OXC2）基因表達上調(diào)，這些獨特的突變模式揭示了早發(fā)性胰腺癌特殊的發(fā)展軌跡。

2 胰腺癌基礎研究進展

2.1 驅(qū)動基因

大多數(shù)胰腺癌起源于胰腺上皮內(nèi)瘤變（pancreatic intraepithelial neoplasm，PanIN），而后逐步獲得基因突變而發(fā)展成為胰腺癌［15］，較常見的基因突變包括KRAS、TP53、P16/CDKN2A和SMAD4突變［16］。其中，KRAS基因突變率高達90%以上，是胰腺癌已知的最早且最常見的遺傳事件［17］。近年來，在靶向KRAS方面取得了諸多進展［18］。Canon等［19］研制的口服KRAS（G12C）抑制劑AMG 510，在臨床試驗中表現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性，并提高了化療和靶向藥物的抗腫瘤效果，然而KRAS（G12C）突變在胰腺癌患者中僅占少數(shù)。Saturno等［20］開發(fā)的靶向RAF/SRC的抑制劑CCT3833對KRAS（G12V）突變型胰腺癌有較好的療效，且已在Ⅰ期臨床試驗中進行了評估，為KRAS（G12V）突變型胰腺癌提供了新的治療選擇。TP53作為著名的“抑癌基因”而被廣泛研究，約80%的胰腺癌患者存在TP53失活性突變，其中以R273H位點突變最為常見［16］。Wang等［21］通過免疫沉淀-串聯(lián)質(zhì)譜分析鑒定出含纈酪肽蛋白（valosin containing protein，VCP）是P53（R273H）的調(diào)節(jié)因子，VCP通過與MDM2結(jié)合來穩(wěn)定P53（R273H），表明VCP對P53（R273H）促進胰腺癌生長具有協(xié)同作用。約50%的胰腺癌存在SMAD4失活性突變，這類患者具有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，且新輔助化療效果良好［22］。Wang等［23］研究發(fā)現(xiàn)，肝細胞核因子4γ（hepatic nuclear factor 4γ，HNF4G）的過度表達可能由SMAD4失活引起，并且首次證明二甲雙胍可以通過激活AMP活化蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）介導的磷酸化泛素化偶聯(lián)，促進HNF4G降解，進而抑制胰腺癌的進展和轉(zhuǎn)移。

除以上常見的驅(qū)動基因外，DNA錯配修復（mismatch repair，MMR）基因也參與胰腺癌的發(fā)生。加拿大安大略省癌癥研究所的一項回顧性分析［24］納入了迄今為止最大的錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）型胰腺癌隊列，指出dMMR型胰腺癌具有高腫瘤突變負荷、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性且免疫激活標志物顯著富集的特點，這種亞型在手術(shù)切除后預后良好，在不能手術(shù)切除的情況下，對免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）也有顯著反應。共濟失調(diào)毛細血管擴張突變（ataxia-telangiectasiamutated，ATM）基因，存在于1%～3%的胰腺癌患者中。Hsu等［25］的一項多中心隊列研究發(fā)現(xiàn)，與非攜帶者相比，ATM變異攜帶者患胰腺癌的相對風險為6.5（95% CI：4.5～9.5），且年齡越大累積風險越高。導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一種可進展為浸潤性胰腺癌的非侵襲性前體病變，約1/3手術(shù)切除的IPMN中伴有浸潤性癌［26］。一項多區(qū)全外顯子測序研究［27］鑒定出一種IPMN的遺傳驅(qū)動因素：Krüppel樣因子4（Krüppel-like factor 4，KLF4）突變，這種突變既往未見報道，且在低級別IPMN中更為普遍。在囊腫液樣本中，KLF4突變的發(fā)生率與全外顯子測序中鑒定的相似，這種可檢測的突變可用于IPMN術(shù)前風險分層，從而避免不必要的手術(shù)。

2.2 腫瘤代謝

胰腺癌細胞在嚴重缺氧和營養(yǎng)受限的腫瘤微環(huán)境中具有復雜的代謝適應能力，是缺氧程度較高的腫瘤之一。乳酸脫氫酶A（lactate dehydrogenase A，LDHA）是低氧時激活的代謝酶，其在缺氧條件下代謝產(chǎn)生L-2羥基戊二酸（L-2 hydroxyglutarate，L-2HG），可調(diào)節(jié)腫瘤轉(zhuǎn)錄組。Gupta等［28］用質(zhì)譜法檢測了L-2HG，發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者的腫瘤和血清中均存在L-2HG的積聚，這種異常積累的L-2HG導致H3高甲基化和基因表達的改變。同時，L-2HG還通過抑制T細胞增殖和遷移，抑制抗腫瘤免疫。在胰腺癌原位移植瘤模型中，用GSK2837808A抑制LDHA可降低L-2HG，誘導腫瘤消退，并使腫瘤對抗程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）治療敏感。靶向LDHA可以作為一種潛在的治療方法來提高胰腺腫瘤對ICI治療的敏感性。

胰腺癌細胞中PI3K/AKT信號轉(zhuǎn)導通路通常高度激活，導致癌細胞新陳代謝改變、細胞周期增加和凋亡減少，與胰腺癌患者的不良預后相關(guān)［29］。Biancur等［30］在體內(nèi)和體外系統(tǒng)中使用CRISPR-Cas9篩查技術(shù)，發(fā)現(xiàn)法尼基二磷酸法尼基轉(zhuǎn)移酶1（farnesyl diphosphate farnesyl transferase 1，F(xiàn)DFT1）基因敲除可抑制PI3K/AKT信號轉(zhuǎn)導通路，并引起T細胞在腫瘤微環(huán)境中積聚，增加免疫監(jiān)視，從而抑制胰腺癌細胞的增殖。在細胞培養(yǎng)模型中，F(xiàn)DFT1抑制劑TAK-475顯示出良好的單藥活性，表明其可能是靶向抑制胰腺癌關(guān)鍵信號軸之一的有效手段。

20%～30%的胰腺癌患者其腫瘤細胞中缺乏甲硫腺苷磷酸化酶（methylthioadenosine phosphorylase，MTAP），MTAP的缺乏與胰腺癌的不良預后相關(guān)。Hu等［31］通過代謝組學研究發(fā)現(xiàn)，在胰腺癌細胞中，MTAP缺失介導的代謝重編程增強了糖酵解和嘌呤從頭合成，體外實驗證實，糖酵解抑制劑（2-DG）和嘌呤從頭合成的抑制劑（l-丙氨酸）對MTAP缺陷型胰腺癌細胞具有協(xié)同殺傷作用。

胰腺癌中血管的匱乏和腫瘤微環(huán)境中不同細胞之間的營養(yǎng)競爭，導致營養(yǎng)可獲得性下降，胰腺癌細胞如何在不利的腫瘤微環(huán)境中生長，其機制仍未明確。Tsai等［32］研究指出，適應營養(yǎng)缺乏的胰腺癌細胞獲得了一種可逆的表觀遺傳狀態(tài)，賦予它們在營養(yǎng)充足或營養(yǎng)缺乏條件下保持最佳生長代謝狀態(tài)的靈活性。適應營養(yǎng)缺乏條件的一個關(guān)鍵促成因素是哺乳動物雷帕霉素靶蛋白復合物1（mammalian target of rapamycin complex 1，mTORC1）的激活，其通過穩(wěn)定谷氨酰胺合成酶，使得胰腺癌細胞能夠合成其生長所必需的谷氨酰胺，谷氨酰胺合成酶的沉默抑制了癌細胞的生長，減緩了腫瘤的發(fā)展。

2.3 腫瘤微環(huán)境

胰腺癌獨特的腫瘤微環(huán)境中，膠原和透明質(zhì)酸等細胞外基質(zhì)構(gòu)成了豐富而致密的纖維間質(zhì)［33］。在胰腺癌模型中，結(jié)締組織增生構(gòu)成腫瘤的大部分，而腫瘤細胞通常只占少數(shù)。此外，在腫瘤微環(huán)境中存在異質(zhì)細胞群體，包括癌癥相關(guān)成纖維細胞（cancer-associated fibroblasts，CAF）、免疫細胞、內(nèi)皮細胞和神經(jīng)元等［34］。

目前已知多種免疫細胞（包括髓源性抑制細胞、巨噬細胞、調(diào)節(jié)性T細胞和B細胞）通過阻斷細胞毒性T淋巴細胞的活性來抑制腫瘤免疫，從而促進腫瘤的發(fā)生。白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）是一種多效性促炎細胞因子，可誘導慢性胰腺炎。Takahashi等［35］將KC小鼠與IL-1β轉(zhuǎn)基因小鼠雜交，從而獲得了KCIL-1β轉(zhuǎn)基因小鼠，該研究表明，在KC-IL-1β小鼠的胰腺中C-X-C基序趨化因子配體13（C-X-C motif chemokine ligand 13，CXCL13）的表達和B淋巴細胞的浸潤明顯增加，將KC-IL-1β小鼠的B淋巴細胞轉(zhuǎn)注入動物模型中可促進腫瘤的形成，而清除B淋巴細胞則可抑制KC-IL-1β小鼠中胰腺癌的發(fā)生，進一步研究表明，KC-IL-1β小鼠來源的B淋巴細胞具有更高的PD-L1表達、調(diào)節(jié)性B細胞及抑制CD8+T細胞活力。胰腺癌中具有更高的B淋巴細胞浸潤提示不良預后。上述結(jié)果表明，IL-1β通過誘導免疫異質(zhì)性B淋巴細胞的形成從而促進胰腺癌的發(fā)生。

腫瘤異質(zhì)性是解析腫瘤微環(huán)境推動胰腺癌惡性進展的關(guān)鍵。Grünwald等［36］系統(tǒng)地將臨床組織病理學與多層次組學相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)了一種組織學上可定義的組織狀態(tài)：亞腫瘤微環(huán)境（sub-tumor microenvironment，subTME)，這種組織狀態(tài)以成纖維細胞的可塑性為基礎，與胰腺癌免疫、亞型、分化和治療反應有區(qū)域性關(guān)系，進一步分析出兩種基本的subTME：①反應性subTME，具有血管化、熱免疫的特征，能促進腫瘤生長，但似乎對化療更敏感；② 廢棄性subTME，支持腫瘤分化，在體外具有化療保護性，與患者的不良預后相關(guān)。

中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular trap，NET）是中性粒細胞激活后釋放到細胞外的網(wǎng)狀超微結(jié)構(gòu)，其形成是推動胰腺癌進展的重要因素。腫瘤衍生蛋白金屬蛋白酶組織抑制因子-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP1）與許多癌癥患者的預后不良有關(guān)。來自慕尼黑工業(yè)大學的一項人類胰腺癌蛋白質(zhì)組研究［37］顯示，在患者的癌組織中，TIMP1蛋白的表達與中性粒細胞激活相關(guān)，進一步研究表明，TIMP1可直接觸發(fā)NET的形成，這依賴于TIMP1與其受體CD63的相互作用以及隨后的胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）信號轉(zhuǎn)導通路。此外，血漿TIMP1水平與胰腺癌患者血液中DNA結(jié)合的髓過氧化物酶相關(guān)。血漿TIMP1和NET水平與臨床確定的標志物糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）相結(jié)合，可以更好地預測預后不良的胰腺癌患者亞組。

載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）由巨噬細胞高水平分泌，介導脂質(zhì)代謝，參與阿爾茨海默病和動脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生［38］，然而其在胰腺癌中的作用并不明確。Kemp等［39］研究發(fā)現(xiàn)，在胰腺癌中，ApoE主要由腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumor-associated macrophages，TAM）和CAF表達。在動物模型中，ApoE基因敲除小鼠具有較低的腫瘤負荷、較少的纖維化、較低的固有免疫應答和較高的獲得性免疫細胞浸潤。進一步研究［39］表明，ApoE通過低密度脂蛋白受體和核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號誘導胰腺癌細胞表達已知的免疫抑制因子CXCL1和CXCL5，提示ApoE在胰腺癌微環(huán)境中具有免疫抑制作用，同時，研究者觀察到胰腺癌患者外周血單核細胞中ApoE水平升高，且較高的血清ApoE水平與較低的總生存率相關(guān)，表明ApoE可能是一個有用的預后標志物。

CAF是胰腺癌獨特腫瘤微環(huán)境的重要構(gòu)成部分，與腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移和對化療和免疫治療的耐藥性相關(guān)，已成為胰腺癌治療的重要靶點［40］。Hutton等［41］使用單細胞高通量流式細胞術(shù)，根據(jù)CD105的表達將成纖維細胞分成兩個不同但以前未被識別的亞群：CD105＋和CD105-，其中CD105-亞群與免疫細胞浸潤增加和抗腫瘤免疫反應有關(guān)，而CD105＋亞群則促進腫瘤生長。CD105的表達背后可能存在一個更為復雜的轉(zhuǎn)錄程序來介導成纖維細胞向促瘤或抑瘤方向轉(zhuǎn)化。

Ter-119＋/CD45-/CD71＋（TER）細胞是隨腫瘤進展在脾臟富集的非免疫細胞，被認為可通過遠程信號轉(zhuǎn)導通路促進癌細胞存活和轉(zhuǎn)移。目前，TER細胞在胰腺癌中的作用很少被研究，其臨床意義尚不清楚。Li等［42］首次評估了接受手術(shù)的胰腺癌患者脾臟中TER細胞的含量及其與臨床預后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TER細胞只在胰腺癌患者的脾臟中增加，而在癌組織和鄰近的正常胰腺組織中不增加，且高TER細胞計數(shù)可獨立預測預后不良，進一步研究表明，TER細胞通過Artemin-GFRα3-ERK信號轉(zhuǎn)導通路促進胰腺癌細胞的增殖和侵襲，提示TER細胞可作為胰腺癌治療的潛在靶點。

美國約翰霍普金斯大學、貝勒醫(yī)學院和圣路易斯華盛頓大學的合作團隊［43］對140例胰腺癌、67例配對癌旁組織和9例正常胰腺導管組織進行了全面的蛋白質(zhì)組學分析，包括全基因組測序、全外顯子測序、DNA甲基化、RNA測序、小RNA測序、蛋白質(zhì)組學、磷酸化蛋白質(zhì)組學及糖基化蛋白質(zhì)組學。這種完整的蛋白質(zhì)組學特征將為早期發(fā)現(xiàn)和識別新治療靶點打下基礎。

3 胰腺癌臨床研究進展

3.1 早期診斷

早期發(fā)現(xiàn)和診斷是胰腺癌治療的關(guān)鍵。CA19-9是胰腺癌中應用最為廣泛的血清生物標志物，其主要缺陷包括炎癥、非胰腺癌條件下的假陽性和Lewis抗原陰性個體中的假陰性［44］。DNA甲基化異常是癌癥發(fā)生的早期事件，比大多數(shù)用于癌癥早期檢測的蛋白質(zhì)和基因突變生物標志物提供的信息更廣泛［45］。Majumder等［46］在腫瘤組織、胰液和胰腺囊液中發(fā)現(xiàn)了與胰腺癌和癌前病變相關(guān)的13個甲基化DNA標志物（methylated DNA markers，MDM），包括GRIN2D、CD1D、ZNF781、FER1L4、RYR2、CLEC11A、AK055957、LRRC4、GH05J042948、HOXA1、PRKCB、SHISA9和NTRK3，并在病例對照隊列中評估了血漿MDM對胰腺癌的診斷性能，結(jié)果表明，在所有胰腺癌患者中，MDM用于診斷的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.9，CA19-9則為0.89，兩者聯(lián)合為0.97，提示血漿MDM可以檢測所有階段的胰腺癌，并顯著提高CA19-9的診斷效率。

目前，血液是生物標志物的主要來源，但有研究［47］表明，尿液是一種很有潛力的替代體液，它允許完全非侵入性采樣和大容量采集，易于重復測量，且動態(tài)范圍更小，蛋白質(zhì)組比血液更簡單［48］。來自于英國倫敦瑪麗女王大學的Tatjana團隊［49］研究了一種有應用前景的生物標志物組合（LYVE1、REG1A和TFF1），ROC曲線的AUC在篩選組為0.89，驗證組為0.92，當與CA19-9聯(lián)合使用時，ROC曲線的AUC為0.97，提示可通過檢測尿液中的LYVE1、REG1A和TFF1對胰腺癌進行早期檢測。此后，該研究團隊將REG1A換成了REG1B，組成了LYVE1、REG1B和TFF1增強型尿液生物標志物（PancRISK），并在590例來自多個臨床中心的包含胰腺癌、對照組和良性肝膽胰疾病的尿液樣本隊列中進行檢測。改進后的PancRISK靈敏度和特異度均＞85%，且ROC曲線的AUC可提高至0.93，顯示出其在區(qū)分早期胰腺癌患者與良性肝膽疾病患者方面的優(yōu)勢。PancRISK具有較好的臨床應用前景，目前一項名為UroPanc的大型前瞻性研究正在進行。

細胞外囊泡是細胞主動釋放的納米級膜囊泡，被認為是細胞間通信、疾病診斷和預后預測生物標志物的重要載體，但由于缺乏對細胞外囊泡準確的制備和分析技術(shù)，限制了該技術(shù)在臨床上的轉(zhuǎn)化。Yang等［50］使用一種新的超靈敏數(shù)字細胞外囊泡篩選技術(shù)（digital extracellular vesicle screening technique，DEST）測量了IPMN患者外周血循環(huán)細胞外囊泡中的16種惡性腫瘤生物標志物，其中分泌性黏蛋白MUC5AC在高級別病變中呈現(xiàn)出顯著升高的水平，提示循環(huán)細胞外囊泡中的MUC5AC可以預測IPMN浸潤性癌的存在。這種技術(shù)有可能改善IPMN患者的管理和隨訪，包括避免不必要的手術(shù)。

3.2 手術(shù)治療

外科手術(shù)仍然是唯一可能治愈胰腺癌的方法，接受手術(shù)切除的患者5年生存率為10%～25%［51］。微創(chuàng)技術(shù)是目前外科研究和發(fā)展的熱點之一，已逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)成為絕大多數(shù)腹部疾病的首選治療方式［52］。微創(chuàng)遠端胰腺切除術(shù)（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）是一項旨在改善術(shù)后恢復的外科創(chuàng)新手術(shù)，但缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。一項國際多中心研究（ACS-NSQIP）［53］使用大型觀察隊列來驗證MIDP和開放遠端胰腺切除術(shù)（open distal pancreatectomy，ODP）后的30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率（死亡或嚴重并發(fā)癥發(fā)病率），該研究收集的2 921例符合研究標準的患者中，1 562例接受了MIDP治療，其中腹腔鏡手術(shù)1 179例，機器人手術(shù)383例，1 359例接受了ODP。與ODP組相比，MIDP組的30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，且在所有模型中MIDP執(zhí)行率的上升與30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率的降低成正比。根據(jù)研究模型估計，在18%的中轉(zhuǎn)率（MIDP中轉(zhuǎn)OPD）下，與ODP相比，MIDP復合主要發(fā)病率風險降低了11%。與ODP相比，MIDP減少了圍手術(shù)期的出血量和住院時間，對符合條件的患者實施MIDP有助于降低手術(shù)風險，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量［54］。

在可切除的胰腺癌患者中，為延長無瘤生存期，需要確保手術(shù)切緣為陰性。因此，對正常組織和腫瘤進行有效的區(qū)分是胰腺腫瘤手術(shù)的必備條件。然而，對腫瘤邊緣的術(shù)中快速冷凍切片病理學檢查是一項耗時的過程，且由于組織學異質(zhì)性和組織處理偽影，可能會產(chǎn)生不準確的判斷。質(zhì)譜技術(shù)對于研究正常組織和癌組織之間的分子差異具有很高的靈敏度和特異度，已被用于外科手術(shù)切緣的評估［55］。MasSpec Pen是一種基于手持質(zhì)譜的無損組織分析設備。King等［56］使用MasSpec Pen分析了157個組織樣本，包括胰腺癌、胰腺和膽管組織，以評估MasSpec Pen在術(shù)中診斷手術(shù)切緣的有效性，根據(jù)分子數(shù)據(jù)建立的分類模型，MasSpec Pen的診斷結(jié)果與病理學檢查結(jié)果的總體符合率為91.5%，靈敏度為95.5%，特異度為89.7%。研究者將MasSpec Pen在18例胰腺癌手術(shù)中進行實際測試，與最終的術(shù)后病理學報告符合率為93.8%，表明MasSpec Pen在組織診斷和術(shù)中使用方面具有較好的預測能力，提示該技術(shù)可能有助于指導胰腺癌的術(shù)中決策。

3.3 化療

約30%的胰腺癌患者就診時為局部晚期，全身化療是其標準治療方法之一。白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱（AG）方案已廣泛應用于局部晚期胰腺癌的一線化療。一項在德國28個中心進行的開放、多中心、隨機的Ⅱ期臨床研究（NEOLAP-AIO-PAK-0113）［57］中，局部晚期胰腺癌患者經(jīng)2個療程白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案治療疾病無進展后，分為繼續(xù)AG方案組和改用5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康和奧沙利鉑（FOLFIRINOX）方案組，研究多藥誘導化療方案治療局部晚期胰腺癌的療效和安全性。結(jié)果表明，兩種方案作為治療局部晚期胰腺癌的多藥誘導化療方案具有相似的有效性和安全性，約1/3患者實現(xiàn)了腫瘤化療后的手術(shù)切除，但是否能提高總生存率還需要更多的證據(jù)來明確。

既往臨床表明，與吉西他濱相比，F(xiàn)OLFIRINOX方案進行6個月的化療可以延長患者的無進展生存期和總生存期，然而FOLFIRINOX方案引起的不良反應卻使得許多患者無法接受該方案。近日，一項隨機Ⅱ期臨床試驗（PANOPTIMOX-PRODIGE 35）［58］評估了3種一線化療方案的差異，患者被隨機分成3組，分別接受6個月的FOLFIRINOX方案（A組）、4個月的FOLFIRINOX加亞葉酸鈣加5-氟尿嘧啶維持治療（B組）或每2個月交替使用吉西他濱和5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和伊立替康的序貫治療（C組），主要研究終點為6個月腫瘤無進展生存期。結(jié)果顯示，A組6個月腫瘤無進展生存期為47.1%，B組為42.9%，C組為34.1%。B組具有最高的生活質(zhì)量評分未惡化的中位生存期（A組為10.1個月，B組為11.4個月，C組為7.3個月），表明FOLFIRINOX方案誘導化療4個月后疾病受到控制的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者應用亞葉酸鈣聯(lián)合5-氟尿嘧啶維持治療是可行和有效的。但B組的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率較高，可能與奧沙利鉑累積劑量較高相關(guān)。

對臨界不可切除的胰腺癌患者，使用新輔助化療可使其轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)，但對可切除胰腺癌的新輔助治療的前瞻性評估是有限的［59］。近日，一項隨機Ⅱ期臨床試驗［60］評估了接受FOLFIRINOX方案或吉西他濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇圍手術(shù)期化療的可切除胰腺癌患者的2年總生存率，結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFIRINOX方案組2年總生存率為47%，中位生存期為23.2個月，吉西他濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇組2年總生存為48%，中位生存期為23.6個月，無論采用哪種方案進行圍手術(shù)期化療，與以往的歷史數(shù)據(jù)相比，對總生存期都沒有明顯改善。一項隨機全球Ⅲ期研究［61］將亞葉酸、5-氟尿嘧啶和奧沙利鉑（FOLFOX）方案和聚乙二醇化重組人IL-10（pegilodecakin，PEG）＋FOLFOX方案作為吉西他濱耐藥胰腺癌的二線治療進行比較，結(jié)果顯示，在FOLFOX中加入PEG并不能改善晚期吉西他濱耐藥的胰腺癌患者的療效。

3.4 免疫治療

免疫治療是當前腫瘤治療最熱門、發(fā)展最迅速的領域，ICI已成為某些腫瘤患者的新型治療方法。然而胰腺癌患者尚未從免疫治療中獲益，細胞毒性T細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）單抗或程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）單抗用于晚期胰腺癌的研究結(jié)果并不理想，這在很大程度上是由于胰腺癌免疫抑制的“冷”腫瘤微環(huán)境造成的［62］。胰腺癌通常具有較低的腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）（1 mut/Mb），相比之下，黑色素瘤或肺癌的TMB約10 mut/Mb，高TMB通常與免疫治療的高應答率相關(guān)。dMMR腫瘤的特征之一是TMB較高（通常＞10 mut/Mb），盡管胰腺癌中dMMR發(fā)生率小于1%，但是胰腺癌治療指南仍推薦晚期患者進行MMR檢測。如何將胰腺癌的“冷”腫瘤微環(huán)境改造成“熱”腫瘤成為胰腺癌免疫研究的重要方向之一。

CD40是腫瘤壞死因子受體超家族的細胞表面成員。CD40激動劑抗體可以激活和極化巨噬細胞，使其向M1表型（抗腫瘤）而不是M2表型（促腫瘤）轉(zhuǎn)變，促使腫瘤內(nèi)細胞毒性T淋巴細胞的浸潤，將所謂的“冷”腫瘤轉(zhuǎn)化為“熱”腫瘤，使癌細胞對ICI治療敏感，已顯示出潛在的應用前景［63］。一項Ⅰb期臨床研究［64］顯示，對轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者一線治療中使用CD40激動劑抗體、吉西他濱和白蛋白結(jié)合型紫杉醇并聯(lián)合PD-1單抗，其客觀反應率高達58%。Jiang等［65］研究發(fā)現(xiàn)，同時抑制MEK（使用二甲雙胍）和自噬（使用甲氟喹），可激活腫瘤細胞中的STING/Ⅰ型干擾素途徑，進而激活旁分泌腫瘤相關(guān)巨噬細胞向M1樣表型發(fā)展，CD40激動劑抗體進一步增強了這種效應。三聯(lián)療法（二甲雙胍+甲氟喹＋CD40激動劑抗體）在免疫“冷”小鼠胰腺癌模型中實現(xiàn)了細胞毒性T淋巴細胞活化，導致抗腫瘤免疫增強，是一種極具潛力的聯(lián)合免疫治療策略。

溶瘤病毒是一類具有復制能力的腫瘤殺傷型病毒，通過改造病毒達到殺傷腫瘤細胞的效果，近年來引起了廣泛關(guān)注。IL-21是具有免疫調(diào)節(jié)活性的細胞因子，主要由活化的CD4＋T細胞分泌，在多種腫瘤模型中具有抗腫瘤活性。Marelli等［66］報道了一種IL-21修飾的溶瘤病毒VVL-21，它具有很強的抗腫瘤活性，而抑制磷脂酰肌醇3-激酶δ（phosphoinositide3-kinase δ，PI3Kδ）可以阻止巨噬細胞攝取病毒從而增強VVL-21的效果。VVL-21治療增加了腫瘤內(nèi)效應CD8+T淋巴細胞的數(shù)量，增加了循環(huán)中的自然殺傷細胞，并能夠在體內(nèi)和體外將巨噬細胞極化為M1表型。在胰腺癌皮下、原位和轉(zhuǎn)移性移植瘤動物模型中均表現(xiàn)出抗腫瘤作用。重要的是，VVL-21治療能使腫瘤對ICI敏感。因此，PI3Kδ抑制劑、VVL-21和PD-1抑制劑的聯(lián)合應用為胰腺癌的治療提供了潛在治療方法。

轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）信號的失調(diào)促進腫瘤生長、轉(zhuǎn)移和免疫抑制。一項單臂、多中心、Ⅰb期臨床研究［67］評估了TGF-β受體抑制劑galunisertib聯(lián)合PD-L1抗體應用于復發(fā)或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，研究表明，該方案具有可接受的耐受性和不良反應，32例患者中，1例患者出現(xiàn)部分緩解，7例穩(wěn)定，15例出現(xiàn)疾病進展，9例不可評估，總疾病控制率為25%，為胰腺癌患者的治療提供了新選擇。

嵌合抗原受體T細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）療法是通過對患者自身免疫T細胞在體外進行基因重編程，使之能夠識別患者體內(nèi)癌細胞上的抗原標志物，進而清除惡性腫瘤細胞。CAR-T在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤方面顯示出良好的臨床效果，然而對于實體瘤患者，CAR-T的治療潛力仍有待研究［68］。迄今為止，在實體腫瘤中實現(xiàn)過繼性T細胞療法的努力主要集中在鑒定最佳抗原和抗原受體結(jié)構(gòu)，以促進特異性和靶向性。CAR-T療法在滲透胰腺癌的免疫抑制性腫瘤微環(huán)境方面存在重大挑戰(zhàn)。Lesch等［69］研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠的皮下、原位及異種移植胰腺癌模型中，只有當T淋巴細胞共表達C-X-C趨化因子受體6（C-X-C chemokine receptor 6，CXCR6）時，才能增強T淋巴細胞的瘤內(nèi)蓄積，發(fā)揮持續(xù)的抗腫瘤活性，并延長動物存活時間，說明在抗原特異性T細胞中表達CXCR6可增加T淋巴細胞對胰腺癌細胞的識別和溶解，并提高過繼性免疫細胞治療的效果。

當T淋巴細胞暴露在目標抗原下的時間過長時，就會引發(fā)T淋巴細胞耗竭，這是導致胰腺癌對CAR-T耐受的重要原因。Good等［70］建立了一個強大的抗原持續(xù)暴露模型，該模型可以模仿T淋巴細胞耗竭的特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T淋巴細胞耗竭過程伴隨著CD8+T細胞向NK樣T細胞轉(zhuǎn)變，進一步研究發(fā)現(xiàn)，SRY盒轉(zhuǎn)錄因子4（SRY-box transcription factor 4，SOX4）和DNA結(jié)合抑制因子3（inhibitor of DNA binding 3,HLH protein，ID3）與CAR-T細胞耗竭密切相關(guān)，提示可通過同時抑制SOX4和ID3來增強胰腺癌中CAR-T治療效果。

Ali等［71］設計了一種特異性鼠CAR-T，該細胞表達針對人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）腫瘤抗原的抗原受體，以及對黑色素瘤相關(guān)抗原gp100具有特異性的T淋巴細胞受體。研究者向小鼠體內(nèi)注射編碼gp100基因的活疫苗病毒VVgp100，同時使用組蛋白去乙?；敢种苿┡帘人舅Y(jié)果顯示，這種聯(lián)合治療方案能夠顯著抑制HER2+胰腺癌，導致小鼠體內(nèi)大多數(shù)腫瘤被根除。進一步研究表明，除誘導癌細胞凋亡外，帕比司他還促進CAR-T分化為中央記憶T細胞。

3.5 放療與電場療法

放療在胰腺癌的治療中扮演著重要角色。研究［72-73］表明，立體定向體部放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）可以改善胰腺癌的局部控制率，減輕癌癥引起的腹痛，提高患者的生活質(zhì)量。在接受新輔助SBRT的胰腺癌患者中，Mueller等［74］研究證實了兩種細胞表面蛋白，去整聯(lián)蛋白和金屬蛋白酶10（a disintegrin and metalloprotease 10，ADAM10）和產(chǎn)生促紅細胞生成素的肝癌相互作用物B2，是放療后纖維化和腫瘤進展的驅(qū)動因素。通過針對ADAM10進行治療，可減少放療誘導的纖維化、腫瘤細胞的遷移和侵襲，使原位腫瘤對輻射殺傷敏感。這些發(fā)現(xiàn)解釋了放療后的耐藥和轉(zhuǎn)移，并確定了提高放療效果的有針對性的途徑。靶向這種抵抗機制同時結(jié)合放療，可以提高40%的局部晚期胰腺癌患者的存活率。Reyngold等［75］的一項研究納入了連續(xù)接受消融放療（ablative radiation therapy，A-RT）的119例不能手術(shù)的晚期胰腺癌患者，97.5%的患者接受了誘導化療，結(jié)果表明，對于不能手術(shù)的晚期胰腺癌患者，多藥誘導化療后的A-RT與持久的局部腫瘤控制和良好的生存期相關(guān)。

上海長海醫(yī)院的一項Ⅱ期臨床研究［76］表明，對于手術(shù)切除后局部復發(fā)的胰腺癌患者，與SBRT聯(lián)合吉西他濱相比，SBRT聯(lián)合針對PD-L1的帕博利珠單抗和BRAF抑制劑曲美替尼可改善患者的總生存期和無進展生存期（中位生存期：帕博利珠單抗聯(lián)合曲美替尼組為24.9個月，吉西他濱組為22.4個月，P＝0.001 2），提示放療與免疫治療和靶向治療相結(jié)合可延長手術(shù)切除后局部復發(fā)胰腺癌患者的生存期。

腫瘤治療電場（tumor treating fields，TTFields）是一種新的治療方式，它利用特定中頻的交變電場來抑制有絲分裂和惡性細胞的增殖，從而達到治療惡性腫瘤的目的。這種新治療方式的顯著特點是無創(chuàng)且可耐受［77］。PANOVA-2臨床研究［78］表明，TTFields聯(lián)合全身化療在晚期胰腺癌患者中是安全和可耐受的，且顯示出一定的臨床效果，目前Ⅲ期臨床試驗已在進行中。Bai等［79］評估了結(jié)合輕度熱療的TTFields在人胰腺癌細胞系和永生化胰管細胞系中的效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用TTFields和熱療，可明顯抑制惡性腫瘤細胞的活力，同時不影響非惡性腫瘤細胞的活力，提示TTFields與輕度熱療的結(jié)合可以在不增加不良反應的情況下獲得更好的療效。

4 結(jié)語

胰腺癌惡性程度高，治療選擇仍然有限?；颊哳A后的改善將取決于基礎研究、轉(zhuǎn)化研究和臨床研究各方面的齊頭并進，基礎研究對胰腺癌的診治尤為重要。雖然臨床進展緩慢，但隨著對胰腺癌分子生物學特性和臨床轉(zhuǎn)化研究的深入，胰腺癌的發(fā)病機制得到了更為清晰的闡述，其診治手段也進一步豐富，最終將改善胰腺癌患者的預后。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。