盧仁泉，柳光宇，楊文濤，郭 林，關(guān) 明，邵志敏，徐大志，倪 明，唐 峰，王朝夫，婁加陶，孫奮勇，邢金良，潘躍銀

乳腺癌患者中20%～30%人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽(yáng)性，該類型乳腺癌具有惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差等特點(diǎn)。抗HER2靶向藥物能有效地降低HER2陽(yáng)性乳腺癌患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存期，改善預(yù)后［1］，HER2狀態(tài)是乳腺癌重要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)和抗HER2治療選擇的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。眾多國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)［2-7］均推薦可獲取腫瘤組織的乳腺癌患者采用免疫組織化學(xué)法（immunohistochemistry，IHC）檢測(cè)HER2受體蛋白的水平，采用熒光原位雜交法（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)HER2基因的擴(kuò)增水平。

但由于腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性廣泛存在，腫瘤組織的取樣可能造成組織檢測(cè)結(jié)果不能反映腫瘤全貌，僅對(duì)主要病灶進(jìn)行IHC檢測(cè)可能影響部分患者的治療決策［8-9］。部分組織樣本不可得的晚期乳腺癌患者，由于無法進(jìn)行組織活檢，亦可能錯(cuò)過靶向治療的機(jī)會(huì)。另外，組織樣本處理欠規(guī)范、IHC和FISH檢測(cè)技術(shù)自身的挑戰(zhàn)也可能導(dǎo)致組織檢測(cè)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，從而導(dǎo)致這部分患者無法接受靶向治療并從中獲益［10-11］。循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）能夠反映短時(shí)間內(nèi)的體內(nèi)腫瘤負(fù)荷，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物療效，可作為組織樣本檢測(cè)的有效補(bǔ)充，有助于避免由于腫瘤異質(zhì)性帶來的組織樣本檢測(cè)假陰性結(jié)果，并且由于液體活檢樣本易獲取，對(duì)于不能獲取組織樣本的晚期乳腺癌患者，可通過ctDNA進(jìn)行療效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理，優(yōu)化治療方案，對(duì)緩解晚期乳腺癌患者的臨床癥狀、延長(zhǎng)生存期及改善生活質(zhì)量有重要意義［12-14］。

從大量循環(huán)游離DNA（circulating-free DNA，cfDNA）、血細(xì)胞中篩選出腫瘤相關(guān)DNA存在一定難度，數(shù)字聚合酶鏈反應(yīng)（digital polymerase chain reaction，dPCR）是近年來發(fā)展起來的一種定量分析技術(shù)，該技術(shù)具有靈敏度高、特異度高和絕對(duì)定量的優(yōu)勢(shì)［7，15-16］，外周血HER2基因檢測(cè)（dPCR法）作為一種輔助診斷的手段，有望使更多的患者從靶向治療中獲益。結(jié)合最新的研究數(shù)據(jù)和理念，專家就HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）在乳腺癌治療中使用的目的與適應(yīng)證、操作規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、臨床價(jià)值與展望等方面的熱點(diǎn)問題進(jìn)行深入研討，聯(lián)合發(fā)布本共識(shí)，旨在讓臨床醫(yī)師更好地利用HER2基因檢測(cè)（dPCR法）結(jié)果，使更多患者從HER2靶向治療中獲益。

1 HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）的目的與適應(yīng)證

1.1 HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）的目的

專家組首先明確了在當(dāng)前臨床實(shí)踐中，外周血HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）應(yīng)從實(shí)際的臨床需求出發(fā)，以為組織檢測(cè)提供有效補(bǔ)充為目的。HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）具有較高的檢測(cè)準(zhǔn)確度和精密度：使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增系列參考品的結(jié)果與其預(yù)期拷貝數(shù)的線性相關(guān)系數(shù)R=0.999 9，系列參考品檢測(cè)結(jié)果的變異系數(shù)均不超過3%［15］。其檢測(cè)結(jié)果能準(zhǔn)確地反映HER2狀態(tài)，適用于乳腺癌患者伴隨診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.2 適合進(jìn)行HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）的對(duì)象

HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）可用于乳腺癌患者抗HER2治療的伴隨診斷和抗HER2治療過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。此外，也適用于其他腫瘤患者抗HER2治療的檢測(cè)需求，檢測(cè)樣本類型為組織和外周血樣本，具體如下。

1.2.1 組織樣本檢測(cè)結(jié)果陰性或組織樣本不可得的初治晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）檢測(cè)外周血樣本中的HER2基因狀態(tài)

由于腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性，組織樣本HER2檢測(cè)的陰性結(jié)果也許并不能反映腫瘤的全貌。回顧性研究［17］表明，HER2在乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)的不一致率高達(dá)18.7%，這種情況在腫瘤較大或體內(nèi)存在多個(gè)腫瘤的情況下更為明顯，在發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，HER2擴(kuò)增狀態(tài)在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間的不一致率高達(dá)30.0%［10，17］。且原發(fā)灶HER2檢測(cè)結(jié)果陰性，后續(xù)HER2檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的患者，在基礎(chǔ)治療方案上增加了抗HER2的靶向治療后，其無病生存期（disease-free survival，DFS）顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.000 1）［18］。另外，Neratinib的一項(xiàng)Ⅱ期單臂臨床試驗(yàn)［19］結(jié)果顯示，從轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者ctDNA中檢測(cè)HER2基因狀態(tài)，與組織檢測(cè)結(jié)果相比，其靈敏度可達(dá)79%，特異度為100%。這不僅說明腫瘤液體活檢的必要性，也是腫瘤液體活檢測(cè)檢作為伴隨診斷的有力證據(jù)。液體活檢較傳統(tǒng)的組織活檢具有良好的依從性、標(biāo)本易獲取、檢測(cè)周期短、可進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)［13］。對(duì)于組織結(jié)果陰性或組織不可得的初治晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，推薦在ctDNA中檢測(cè)基因突變的情況，有助于患者獲得更準(zhǔn)確的伴隨診斷結(jié)果，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理及尋找可能的治療方案［12］。

HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）最新臨床研究結(jié)果［20］顯示，晚期乳腺癌患者外周血樣本dPCR檢測(cè)結(jié)果與同源組織樣本IHC聯(lián)合FISH的檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性符合率可達(dá)43.75%，陰性符合率為84.38%，總符合率為66.96%。組織檢測(cè)結(jié)果陰性的部分樣本中有15.87%的外周血樣本檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性（表1）。將患者分為初診Ⅲ期、初診Ⅳ期和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3組，3組患者ctDNA dPCR檢測(cè)結(jié)果與同源組織樣本IHC聯(lián)合FISH檢測(cè)結(jié)果的一致性（表2）：檢測(cè)靈敏度由初診Ⅲ期受試者的37.93%上升到初診Ⅳ期的41.67%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移受試者的靈敏度最高，為51.61%，表明受試者體內(nèi)腫瘤負(fù)荷情況會(huì)影響外周血檢測(cè)結(jié)果，腫瘤負(fù)荷越高，外周血檢測(cè)靈敏度越高。dPCR檢測(cè)特異度由初診Ⅲ期受試者的92.68%降到初診Ⅳ期的85.96%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移受試者的特異度最低，為67.86%。由此可見，由于腫瘤的空間異質(zhì)性，對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，如果只選取單一或某些病變組織部位的樣本進(jìn)行檢測(cè)也許并不能反映患者體內(nèi)整體的腫瘤基因表達(dá)情況，可能會(huì)造成片面的診斷結(jié)果。

表1 dPCR檢測(cè)外周血樣本結(jié)果與同源組織IHC聯(lián)合FISH檢測(cè)結(jié)果的一致性分析Tab.1 Consistency analysis between the results of peripheral blood samples detected by dPCR and the results of homologous tissue IHC combined with FISH

表2 不同疾病分期患者數(shù)字PCR檢測(cè)外周血樣本結(jié)果與同源組織IHC聯(lián)合FISH檢測(cè)結(jié)果的一致性分析Tab.2 Consistency analysis of peripheral blood samples detected by dPCR and homologous tissue IHC combined with FISH in patients with different disease stages

專家建議：①HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）與組織樣本檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)（IHC聯(lián)合FISH）檢測(cè)對(duì)組織樣本檢測(cè)具有同等作用，同樣適用于乳腺癌患者組織樣本中HER2狀態(tài)的檢測(cè)。② 對(duì)于初治晚期（Ⅲ、Ⅳ期）的乳腺癌患者，組織檢測(cè)陰性或組織樣本不可得時(shí)，可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）在外周血中進(jìn)行檢測(cè)。術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移乳腺癌患者，同樣可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）在外周血中進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為醫(yī)師提供參考，為患者尋找可能的治療方案，避免錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。

1.2.2 有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳腺癌患者體內(nèi)HER2基因狀態(tài)或藥物療效需求的患者，可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）檢測(cè)外周血樣本中HER2基因狀態(tài)

ctDNA能夠反映短時(shí)間體內(nèi)腫瘤負(fù)荷的變化，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物療效，同時(shí)在保證高靈敏度和特異度的同時(shí)，能夠早于影像學(xué)評(píng)估病情進(jìn)展時(shí)間，在HER2陽(yáng)性患者的腫瘤負(fù)荷監(jiān)測(cè)、藥物療效監(jiān)測(cè)等方面發(fā)揮重要作用［5，21-22］。多項(xiàng)研究［19，22］證實(shí)，在ctDNA中檢測(cè)HER2基因狀態(tài)的可行性，并且在HER2靶向治療過程中，ctDNA中HER2擴(kuò)增水平的變化與療效相關(guān)，且早于影像學(xué)評(píng)估的進(jìn)展時(shí)間［15］。，提示HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）對(duì)ctDNA的檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估進(jìn)展的時(shí)間不晚于影像學(xué)評(píng)估的進(jìn)展時(shí)間。

專家建議：①HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）可用于多線治療的HER2陽(yáng)性乳腺癌患者療效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為判斷患者能否從靶向治療中獲益提供參考。② 對(duì)于未行HER2靶向治療的HER2陰性患者，每個(gè)隨訪周期也可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）在外周血中進(jìn)行檢測(cè)，通過對(duì)ctDNA的監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)HER2基因擴(kuò)增狀態(tài)，可為患者治療方案的管理提供參考。

1.2.3 適用于其他腫瘤患者抗HER2治療的檢測(cè)需求

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，近年來，分子靶向治療的興起為胃癌患者提供了新的治療策略和方法［23］，對(duì)于HER2陽(yáng)性的胃癌患者，抗HER2治療效果顯著優(yōu)于單純化療，且安全性好［24］。IHC和FISH是目前檢測(cè)胃癌患者組織樣本中HER2狀態(tài)的推薦方法［23］。HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）臨床研究［25］中，261例胃癌受試者組織樣本dPCR檢測(cè)結(jié)果與組織樣本檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)（IHC聯(lián)合FISH）檢測(cè)的一致性分析結(jié)果顯示，dPCR檢測(cè)的靈敏度達(dá)96.15%，特異度為94.26%，總體符合率分別為94.64%，提示胃癌患者組織樣本HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（數(shù)字PCR法）與組織樣本檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)具有同等效果。

抗體藥物偶聯(lián)物（antibody drug conjugate，ADC）型藥物DS-8201目前已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療前期接受過兩種或兩種以上抗HER2治療的HER2陽(yáng)性晚期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌、胃癌和肺癌患者的后線治療。DS-8201對(duì)于HER2陽(yáng)性的乳腺癌、HER2低表達(dá)的乳腺癌、晚期胃癌、HER2表達(dá)的結(jié)直腸癌、HER2表達(dá)/突變的非小細(xì)胞肺癌和其他實(shí)體瘤等均療效顯著［26］。HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）滿足相關(guān)腫瘤患者的HER2基因狀態(tài)檢測(cè)需求以及對(duì)DS-8201療效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的需求。

專家建議：①對(duì)于組織檢測(cè)陰性或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胃癌患者，如臨床或病理學(xué)檢查認(rèn)為有可能因樣品預(yù)處理過程等原因造成假陰性，可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）在外周血中進(jìn)行再次檢測(cè)。② 其他晚期多線治療的腫瘤患者，臨床有抗HER2治療的需求時(shí)，亦可使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）在組織和外周血中進(jìn)行HER2基因狀態(tài)的檢測(cè)。

2 HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）的操作規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

2.1 檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室總體要求

開展HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）檢測(cè)HER2基因擴(kuò)增的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)符合中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室工作規(guī)范》，原則上dPCR臨床檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分為3個(gè)隔開的工作區(qū)域：①試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)，②標(biāo)本制備區(qū)，③dPCR擴(kuò)增區(qū)和擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。每一區(qū)域都應(yīng)有專用的儀器設(shè)備。與上述特定實(shí)驗(yàn)區(qū)有關(guān)的各個(gè)房間及設(shè)備物品必須有明確的標(biāo)識(shí)，以避免不同工作區(qū)內(nèi)的設(shè)備物品，如加樣器、試劑等的移出或不同的工作區(qū)間發(fā)生混淆。進(jìn)入各個(gè)工作區(qū)必須按單一方向進(jìn)行，即從試劑貯存和準(zhǔn)備區(qū)到標(biāo)本制備區(qū)再到dPCR擴(kuò)增區(qū)和擴(kuò)增產(chǎn)物分析區(qū)。實(shí)驗(yàn)室各區(qū)應(yīng)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和嚴(yán)格的質(zhì)控文件。由省級(jí)臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格的實(shí)驗(yàn)室方可進(jìn)行試驗(yàn)。

2.2 檢測(cè)流程及操作規(guī)范

HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）適用于HER2基因擴(kuò)增的檢測(cè)，其檢測(cè)過程分為樣本采集、核酸純化及定量、dPCR檢測(cè)和出具報(bào)告4個(gè)階段。用戶需根據(jù)產(chǎn)品使用說明書針對(duì)整個(gè)操作流程形成標(biāo)準(zhǔn)操作流程（standard operation procedure，SOP）并對(duì)SOP進(jìn)行驗(yàn)證，驗(yàn)證后對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)后方可開展檢測(cè)。

2.2.1 樣本采集、保存及轉(zhuǎn)運(yùn)

甲醛溶液固定、石蠟包埋組織樣本要求腫瘤含量不低于10%，需采用4%甲醛溶液固定，嚴(yán)格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行石蠟包埋。每例樣本切5～10 μm的切片10張，其中1張切片用于確定腫瘤組織樣本中腫瘤細(xì)胞比例，可采用臨床常用方法；余下的1～9張切片用于提取樣本DNA。切片及刮取腫瘤組織過程中，要避免不同病例組織間的交叉污染。

外周血樣本由于常規(guī)采血管中cfDNA的半衰期僅2 h，需使用PAXgene Blood ccfDNA Tube（德國(guó)Qiagen公司）以保持cfDNA的穩(wěn)定。按使用說明書采集血樣，采集到血樣之后立即輕輕翻轉(zhuǎn)采血管混合8～10次。常溫條件下可以保存5 d。

2.2.2 核酸純化

核酸純化和定量應(yīng)使用廠家使用說明書中推薦的、經(jīng)臨床驗(yàn)證的產(chǎn)品，以保證提取到的核酸的純度及穩(wěn)定性。純化及定量過程因樣品量而異，通常為2～3 h。已純化的核酸建議當(dāng)天進(jìn)行定量和檢測(cè)，避免凍融。若核酸濃度較低，需濃縮后再行dPCR檢測(cè)。剩余核酸應(yīng)在-20 ℃保存。

2.2.3 dPCR檢測(cè)

芯片式dPCR檢測(cè)包括檢測(cè)反應(yīng)液的配制，上樣至dPCR芯片上并密封。PCR過程在平板式PCR擴(kuò)增儀上完成，擴(kuò)增時(shí)間約3 h。完成擴(kuò)增的樣品在芯片閱讀儀上讀取結(jié)果。

核酸樣本的起始用量對(duì)于檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性至關(guān)重要。在使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）檢測(cè)時(shí)，應(yīng)使每個(gè)微孔中只獲得單個(gè)模板分子。故以5 ng DNA為核酸用量為佳［15］，在此上樣量下，目標(biāo)區(qū)域的拷貝數(shù)在200～2 000拷貝/μL的范圍內(nèi)，這是dPCR定量精密度和準(zhǔn)確度最高的區(qū)域。對(duì)于組織樣本檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)HER2基因拷貝數(shù)/內(nèi)參基因拷貝數(shù)比值＞1.8時(shí)，為HER2基因擴(kuò)增（HER2檢測(cè)陽(yáng)性）；對(duì)于外周血樣本檢測(cè)結(jié)果，當(dāng)HER2基因拷貝數(shù)/內(nèi)參基因拷貝數(shù)比值＞1.3時(shí)，為HER2基因擴(kuò)增（HER2檢測(cè)陽(yáng)性）。

2.2.4 檢測(cè)結(jié)果分析報(bào)告

檢測(cè)過程中應(yīng)使用HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）中的陽(yáng)性和陰性質(zhì)控品作為試劑盒性能驗(yàn)證和操作流程的質(zhì)控手段，以確保試劑滿足檢測(cè)要求及檢測(cè)過程的規(guī)范。

針對(duì)HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）檢測(cè)有對(duì)應(yīng)的軟件實(shí)現(xiàn)閾值自動(dòng)劃分、結(jié)果自動(dòng)判讀，避免人工判讀帶來的偏差，保證結(jié)果的客觀性和一致性。分析軟件還包括嚴(yán)格的內(nèi)部質(zhì)控條件，避免由于實(shí)驗(yàn)操作或上樣量過低造成的結(jié)果偏差，可很好地保證臨床試驗(yàn)樣本數(shù)據(jù)分析的精密度和準(zhǔn)確度，滿足實(shí)驗(yàn)人員直接上傳數(shù)據(jù)、下載檢測(cè)報(bào)告的需求。

檢測(cè)報(bào)告單的內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：

①患者基本信息：如患者姓名、性別、年齡、臨床診斷信息等；②樣本信息：樣本來源與類型、接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等；③檢測(cè)信息：如檢測(cè)項(xiàng)目與位點(diǎn)、檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)控信息等；④檢測(cè)結(jié)果：樣本識(shí)別號(hào)、檢測(cè)基因名稱及被檢測(cè)的變異類型（如HER2基因擴(kuò)增）、檢測(cè)結(jié)果（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果為檢測(cè)信號(hào)比值，伴隨診斷檢測(cè)結(jié)果為陰性或陽(yáng)性）；⑤檢測(cè)方法的局限性：檢測(cè)方法在樣本檢測(cè)中存在的局限性或不確定結(jié)果的可能性。

專家建議：臨床檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保證HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）報(bào)告的充分性，包括但不限于患者及其樣本相關(guān)信息、檢測(cè)相關(guān)信息、結(jié)果及其臨床意義、局限性、準(zhǔn)確性等，檢測(cè)基因類型和位點(diǎn)的變異情況、臨床意義、必要的參考文獻(xiàn)和可追溯性等。結(jié)果解釋的責(zé)任屬于臨床檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，檢測(cè)結(jié)果在臨床決策中的應(yīng)用應(yīng)由臨床醫(yī)師或多學(xué)科專家討論決定。因dPCR手動(dòng)操作時(shí)間少，為盡快為患者提供治療方案，建議從樣本接收到發(fā)出檢測(cè)報(bào)告的總時(shí)間不超過2個(gè)工作日。

2.3 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（dPCR法）用于檢測(cè)甲醛溶液固定、石蠟包埋組織樣本及外周血血漿樣本中HER2的擴(kuò)增狀態(tài)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)如下：

⑴ 甲醛溶液固定、石蠟包埋組織樣本的腫瘤含量需大于10%。純化并定量的基因組DNA濃度不低于1 ng/μL；

⑵ 外周血樣品不得有溶血，或在PAXgene Blood ccfDNA Tube中保存時(shí)間超過7 d。純化并定量的游離DNA濃度不低于1 ng/μL；

⑶ 檢測(cè)過程中試劑盒的陽(yáng)性和陰性質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié)果符合預(yù)期。

⑷ dPCR反應(yīng)完成后，確認(rèn)芯片有效孔數(shù)不低于16 000，高質(zhì)量孔數(shù)比例不低于85%，VICTM熒光信號(hào)陽(yáng)性的微孔數(shù)不低于200。

如以上質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中任何一項(xiàng)不滿足，可能影響檢測(cè)結(jié)果，需要重新檢測(cè)或重新取樣。

專家建議：為保證檢測(cè)的成功率及檢測(cè)結(jié)果的正確性，需對(duì)樣本預(yù)處理和檢測(cè)各環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控。

3 臨床價(jià)值與展望

近年來，帕妥珠單抗、拉帕替尼、匹羅替尼和恩美曲妥珠單抗等新的抗HER2藥物不斷成功上市，包括HER2陽(yáng)性患者新輔助治療的應(yīng)用，均在乳腺癌的治療中取得了良好效果［3，27］。對(duì)患者HER2基因狀態(tài)檢測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確度，對(duì)臨床醫(yī)師制訂治療方案及改善HER2陽(yáng)性患者的預(yù)后均有重大意義。

腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性決定了HER2基因擴(kuò)增組織活檢也許不能完全反映腫瘤中HER2基因狀態(tài)，并且因?yàn)榇┐痰木窒扌裕矊?dǎo)致無法隨著患者治療的進(jìn)展而進(jìn)行多次組織活檢。此外，除腫瘤時(shí)空異質(zhì)性之外的原因，如胃癌手術(shù)標(biāo)本沒有及時(shí)固定、FISH檢測(cè)其自身的挑戰(zhàn)［3］，同樣會(huì)造成組織活檢的假陰性結(jié)果。dPCR作為一種新型臨床檢測(cè)方法，其絕對(duì)定量的性能及優(yōu)異的檢測(cè)精密度，給在DNA水平針對(duì)HER2擴(kuò)增進(jìn)行檢測(cè)帶來了新的機(jī)會(huì)［7-8］。HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）除了可以解決組織樣品因?yàn)闃悠奉A(yù)處理不規(guī)范帶來的假陰性結(jié)果之外，更重要的是作為組織樣本檢測(cè)的有效補(bǔ)充，通過對(duì)外周血樣本的1次或多次檢測(cè)，避免因?yàn)闀r(shí)空異質(zhì)性帶來的假陰性結(jié)果。同時(shí)，HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）通過外周血樣本檢測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HER2擴(kuò)增變化，可早于實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，RECIST）評(píng)估的影像學(xué)進(jìn)展［5，21-22］。

未來對(duì)組織檢測(cè)結(jié)果為陰性的初治晚期和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者外周血樣本中HER2狀態(tài)的復(fù)檢，可能避免由于腫瘤的空間異質(zhì)性造成的“漏檢”，使這類HER2陽(yáng)性乳腺癌患者能受益于靶向治療。另外，對(duì)未行抗HER2治療患者的每個(gè)隨訪周期外周血中HER2狀態(tài)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，則可提示臨床醫(yī)師積極調(diào)整治療策略，避免患者錯(cuò)過靶向治療的最佳時(shí)機(jī)［22］。另外，HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)（dPCR法）的應(yīng)用，亦使除HER2陽(yáng)性的晚期胃癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌等患者，有機(jī)會(huì)從類似DS-8201藥物治療中獲益。本共識(shí)亦將根據(jù)dPCR后續(xù)臨床研究結(jié)果、技術(shù)更新和實(shí)踐進(jìn)展進(jìn)行更新，為進(jìn)一步優(yōu)化HER2檢測(cè)、提高檢測(cè)結(jié)果的靈敏度和準(zhǔn)確度提供指導(dǎo)和建議。

致謝：專家組成員主要來自上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤標(biāo)志物專業(yè)委員會(huì)和上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)，特此致謝。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。