呂振東，何蔚楹，陳珂奕，吳蜓蜓，李象輝，王家蘭

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加速，以阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)為代表的老年慢性疾病發(fā)病率正逐年升高，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療和護(hù)理的一大難題。AD是目前公認(rèn)導(dǎo)致癡呆癥最常見的原因之一，占癡呆癥診斷的60%～80%。癡呆癥是一組慢性、進(jìn)行性、晚期神經(jīng)退行性腦疾病的總稱，其臨床表現(xiàn)主要為記憶、語(yǔ)言以及思維能力的障礙，進(jìn)而影響病人日?；顒?dòng)的能力的下降[1-4]。全世界現(xiàn)AD病人約4 700萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到1.5億例[5]。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，2011年我國(guó)患有AD病人約有1 020萬(wàn)例，預(yù)計(jì)2050年我國(guó)AD病人將達(dá)到4 000萬(wàn)例。在目前的臨床治療中，由AD所引起癡呆癥中藥物治療并未表現(xiàn)出較好的治療效果，且藥物引起的副作用大而使病人服藥依從性不高。因此，近年來(lái)非藥物治療在改善癡呆癥病人癥狀方面引起廣泛關(guān)注?；貞洴煼?reminiscence therapy,RT)作為AD的非藥物治療手段中最常用的措施，近年來(lái)逐漸被認(rèn)可?；貞洴煼ㄔ诟纳瓢V呆癥病人認(rèn)知功能、抑郁癥狀、生活滿意度方面取得較好的療效[6-9]?，F(xiàn)綜述回憶療法在癡呆癥病人中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 回憶療法概述

1.1 來(lái)源 回憶療法又稱懷舊療法，最早由Butler[10]在1963年撰寫的早期作品《生活回憶》出現(xiàn)，該作品將回憶描述為一個(gè)常人正常思考的過(guò)程。在此過(guò)程中人們通過(guò)回憶自己的經(jīng)歷以及曾經(jīng)未解決的困難和沖突，用以緩解目前所處環(huán)境帶來(lái)的壓力。20世紀(jì)70年代時(shí)回憶療法被引入癡呆癥的護(hù)理。20世紀(jì)80年代回憶療法被廣大心理學(xué)家、護(hù)士等在廣泛使用同時(shí)也引起對(duì)回憶療法研究的熱潮[11]。相較于國(guó)外，我國(guó)回憶療法研究起步較晚，2004年我國(guó)學(xué)者首次研究回憶療法對(duì)抑郁、心理問題的影響[12]。目前，回憶療法正以多種形式發(fā)展，由回憶療法演變而來(lái)的精神性回憶成為目前研究的一個(gè)新熱點(diǎn)。精神性回憶是敘事老年醫(yī)學(xué)其中之一，精神性回憶在于使病人思考生活的意義、悲傷或者快樂的事情，在精神性回憶的過(guò)程中可以甄別憤怒、內(nèi)疚等心理問題。有研究顯示，老年人實(shí)施精神性回憶可以提高幸福感，提升生命的價(jià)值感。此外，精神性回憶在提高癡呆癥的生存希望、生活滿意度以及精神狀況方面具有顯著效果[13-14]。

1.2 方法及形式

1.2.1 方法 回憶療法通常借助有形的物體，如照片、視頻、兒童玩具、音樂、電影以及廣告等對(duì)癡呆癥病人進(jìn)行干預(yù)。此外，一些研究也通過(guò)引導(dǎo)病人回憶人生的各個(gè)階段(童年、成年、老年)以及之前家庭生活、婚姻、假期及旅行等作為回憶的方法。現(xiàn)如今，隨著社會(huì)科技的進(jìn)步，科技新產(chǎn)品如iPad、虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)設(shè)備等運(yùn)用到回憶療法之中，科技新產(chǎn)品的應(yīng)用在改善癡呆病人的情緒和社會(huì)交往能力、提高生活質(zhì)量方面表現(xiàn)出較好效果[15-18]。從回憶療法實(shí)施地點(diǎn)分析，目前國(guó)外多在社區(qū)服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭基于醫(yī)院等開展。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有報(bào)道以醫(yī)院為主，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)中心較少。

1.2.2 形式 主要分為團(tuán)體回憶療法和個(gè)性回憶療法(個(gè)體干預(yù))。團(tuán)體回憶療法是指以小組為單位，每個(gè)小組4人或30人不等，將小組內(nèi)所有成員聚集在一起，由1名主持人宣布本次回憶主題，成員圍坐在一起，相互認(rèn)識(shí)、訴說(shuō)個(gè)人以往經(jīng)歷。筆者通過(guò)梳理現(xiàn)有文獻(xiàn)，歸納出團(tuán)隊(duì)回憶療法可分為不同主題，第1次主題內(nèi)容是向病人介紹回憶療法的方法、目的及步驟，鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我介紹，包括自己的興趣、喜好、一般情況以及工作等。第2次主題內(nèi)容是引導(dǎo)病人回憶在過(guò)去時(shí)間發(fā)生過(guò)的社會(huì)或者家庭印象深刻的事件，包括自己的不幸或趣事，鼓勵(lì)病人暢所欲言，展開討論。第3次主題引導(dǎo)病人回憶自己人生中最美好的時(shí)刻，如結(jié)婚、升職、生子等，在此之前應(yīng)事先準(zhǔn)備好重要時(shí)刻的照片、錄像等物品。第4次主題引導(dǎo)病人思考青年時(shí)的理想，以往取得過(guò)的成就或矚目的成績(jī)，提高病人的成就感。第5次主題為鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的煩惱、近期煩悶的事，同時(shí)鼓勵(lì)其他成員幫助病人出主意。第6次主題為總結(jié)和展望，總結(jié)參與回憶療法這段時(shí)間的感受及想法，展望美好生活，鼓勵(lì)病人之間留下聯(lián)系方式，在歸家或遇煩惱之事時(shí)相互傾訴、相互出主意。團(tuán)隊(duì)回憶療法特點(diǎn)在于提供社交機(jī)會(huì)，構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)，團(tuán)隊(duì)內(nèi)的各位成員通過(guò)分享以往經(jīng)歷和表達(dá)釋放自己的情緒從而使大腦進(jìn)行深入思考，小組成員在這過(guò)程中獲得認(rèn)同感及歸屬感，有利于在重建病人以往記憶過(guò)程中發(fā)揮積極作用[19-20]。與個(gè)性回憶療法比較，國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)資源的配置相較于國(guó)外還有所不足，在不增加護(hù)士臨床工作量的情況下開展團(tuán)隊(duì)回憶療法是一個(gè)較好的選擇。此外，結(jié)合我國(guó)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況大多數(shù)病人愿意與病友進(jìn)行交流，能夠提高癡呆病人積極參與到團(tuán)體回憶療法的治療之中。目前，團(tuán)體回憶療法將是對(duì)癡呆癥病人進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理的首選方法。相較于團(tuán)體回憶療法，個(gè)體回憶療法是指一對(duì)一地引導(dǎo)病人回憶過(guò)去的經(jīng)歷、情感和思想，以提高病人的幸福感以及現(xiàn)階段的生活質(zhì)量[21]。個(gè)體回憶療法其主題與團(tuán)隊(duì)回憶療法主題相似，區(qū)別在于個(gè)體化回憶療法需要護(hù)理人員在每次活動(dòng)中與病人溝通，充當(dāng)病人的傾訴者。個(gè)體回憶療法的特點(diǎn)是具有針對(duì)性，相較于團(tuán)體回憶療法，操作簡(jiǎn)單、具體，能夠更好地結(jié)合癡呆癥病人自身的經(jīng)歷應(yīng)用回憶療法達(dá)到一對(duì)一治療的效果[22]。在具體的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)結(jié)合本科室具體情況選擇不同的形式對(duì)癡呆癥病人進(jìn)行干預(yù)。

回憶療法實(shí)施的人員與干預(yù)的時(shí)間沒有確切的規(guī)定，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前實(shí)施回憶療法人員包括心理?？谱o(hù)士、社區(qū)護(hù)士、心理咨詢師以及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的家庭護(hù)理員等[23]。研究干預(yù)時(shí)間不等，可為30～120 min[24]。

2 癡呆癥病人行回憶療法的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

2.1 回憶療法可改善病人的認(rèn)知功能，延緩癡呆癥進(jìn)展 回憶療法能夠改善癡呆癥病人的認(rèn)知功能。癡呆癥病人的認(rèn)知功能減退，相較于正常人更嚴(yán)重，在較短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為嚴(yán)重的認(rèn)知損害和功能性障礙[25]。認(rèn)知損害主要表現(xiàn)為近期記憶的丟失，但遠(yuǎn)期記憶較為清楚?；貞洴煼ㄍㄟ^(guò)引導(dǎo)病人回憶往事，激發(fā)病人思考和講述，一方面鍛煉了病人語(yǔ)言功能，另一方面也提高了病人的記憶力。

土耳其一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[26]選取某療養(yǎng)院60例AD病人為研究對(duì)象，采用盲法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例，試驗(yàn)組以小組回憶的形式進(jìn)行，回憶每周1次，每次大約進(jìn)行60 min，共干預(yù)8周，回憶的內(nèi)容包括童年的經(jīng)歷、節(jié)日、難忘的旅行地點(diǎn)、喜愛的食物、重要的歷史名詞、個(gè)人的成就以及懷舊音樂。干預(yù)2個(gè)月后與對(duì)照組比較，干預(yù)組病人簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定表(Mini-Mental State Examination,MMSE)得分顯著升高，表明回憶療法對(duì)癡呆癥病人認(rèn)知功能具有改善作用。趙銀華等[27]將74例AD病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各37例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組采用個(gè)體化回憶療法，每周開展2次，每次40～60 min回憶，共干預(yù)4周。結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人記憶力、語(yǔ)言功能維度優(yōu)于對(duì)照組。Li等[28]的研究也得出了相似的結(jié)果，但后者的研究是回憶療法和藥物的聯(lián)合效果，對(duì)于回憶療法治療癡呆癥病人的單獨(dú)效果缺乏更有力的說(shuō)明。周娟[29]研究報(bào)道，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用回憶療法，結(jié)果顯示，觀察組病人MMSE得分高于對(duì)照組，提示回憶療法能夠激發(fā)病人思考和講述，鍛煉癡呆癥病人語(yǔ)言功能進(jìn)而改善病人認(rèn)知功能。另外，一項(xiàng)薈萃分析顯示回憶療法在改善和延緩癡呆癥病人認(rèn)知障礙發(fā)展過(guò)程具有一定效果[30]。

2.2 回憶療法可緩解病人的精神行為癥狀，建立人際交往關(guān)系 大約有90%的AD病人在疾病進(jìn)展的各個(gè)階段表現(xiàn)出精神行為癥狀[31-32]。目前回憶療法已成為改善AD病人精神行為癥狀的主流非藥物治療手段。精神行為癥狀表現(xiàn)為幻想、幻覺、焦慮、抑郁、攻擊性等其他精神癥狀，其中抑郁癥狀在該病中表現(xiàn)較高。有研究對(duì)某機(jī)構(gòu)31例輕中度AD病人進(jìn)行為期12周的回憶療法，每周1次，每次30～35 min，回憶采用小組形式進(jìn)行，回憶的主題包括童年和家庭生活、工作生活、婚姻、活動(dòng)以及過(guò)去的舊照片和舊物品等，結(jié)果顯示試驗(yàn)組可以改善個(gè)體認(rèn)知狀態(tài)和癡呆病人抑郁癥癥狀[33]。這與金玉蓮等[34]的研究結(jié)果一致。在西班牙2家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明回憶療法能夠緩解抑郁癥狀、改善心理健康以及與他人的人際關(guān)系[35]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，回憶療法可以減少癡呆病人發(fā)生精神行為癥狀的發(fā)生率[36]。Imtiaz等[37]開發(fā)一個(gè)基于移動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用程序，該程序?qū)⒉∪巳粘Ｉ钪刑貏e難忘事件的視頻、音樂、照片等轉(zhuǎn)換成可以觀看或收聽的多媒體進(jìn)行演示，對(duì)34例病人進(jìn)行心率變異率和皮膚電生理活動(dòng)觀察顯示，回憶療法結(jié)合音樂可以減輕病人精神性為癥狀。但該研究因有音樂作為干預(yù)措施的實(shí)施，對(duì)回憶療法單獨(dú)說(shuō)明緩解精神行為癥狀還有待進(jìn)一步研究。Peng等[38]進(jìn)行一項(xiàng)Meta分析，將回憶療法、認(rèn)知行為療法和一般心理療法改善癡呆病人抑郁狀況進(jìn)行比較，結(jié)果表明回憶療法與認(rèn)知行為療法在改善病人抑郁癥狀更有效。

2.3 回憶療法可改善病人生活質(zhì)量，改變對(duì)生活的態(tài)度 目前，懷舊療法已廣泛運(yùn)用在改善癡呆癥生活質(zhì)量方面。Lin等[39]對(duì)10個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的癡呆病人實(shí)施回憶療法發(fā)現(xiàn)，回憶療法能提高癡呆癥病人生活質(zhì)量，且具有長(zhǎng)期效應(yīng)。有研究對(duì)社區(qū)癡呆癥老年人開展為期6周的回憶療法，結(jié)果顯示，能有效提高病人對(duì)生活的滿意度且能夠維持精神健康[40]。有研究證實(shí)，病人與同齡人聚在一起時(shí)產(chǎn)生的社會(huì)支持感、分享相似的經(jīng)歷以及對(duì)群體的歸屬感有利于提高病人對(duì)現(xiàn)在生活的滿足，增強(qiáng)病人生活的信心[26]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討了回憶療法幫助老年癡呆癥病人改善生活質(zhì)量的作用[34]。隨著老年癡呆癥病人認(rèn)知功能的衰退，尋找生活的目標(biāo)和意義將是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，而大多數(shù)癡呆癥病人往往選擇逃避該問題。該研究選取83例癡呆癥病人隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組將相同興趣、愛好、生活背景相似的病人分配在一個(gè)房間，實(shí)施為期12周的回憶療法。干預(yù)過(guò)程中試驗(yàn)組病人愿意分享給自己生活帶來(lái)的意義，增加了同病室病人和護(hù)士之間的交流，改善了護(hù)患之間關(guān)系的同時(shí)病人的日常行為能力評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分顯著提升，表明回憶療法有利于提升病人社會(huì)興趣，改善病人生活質(zhì)量。另外一項(xiàng)單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取荷蘭306例老年癡呆癥病人開展為期18～22周的團(tuán)體回憶療法，結(jié)果顯示老年癡呆癥病人自我完善和自我價(jià)值感得到了改善[41]。

2.4 回憶療法可減輕病人負(fù)性情緒，改善抑郁癥狀 大多數(shù)癡呆癥病人多有負(fù)性情緒甚至出現(xiàn)抑郁癥狀，回憶療法能鼓勵(lì)病人回憶往事，通過(guò)與他人訴說(shuō)，釋放壓力保持良好的心理狀態(tài)。Gonzalez等[35]選取42例老年癡呆癥病人，干預(yù)組用回憶療法，每周1次，持續(xù)10次，每次60 min，結(jié)果顯示，回憶療法對(duì)于減輕老年癡呆抑郁癥狀，增加心理健康有一定效果。Karimi等[42]選取29例輕度至重度抑郁癥狀的老年病人，干預(yù)組實(shí)施為期6周的集體回憶療法，結(jié)果顯示，集體回憶療法能有效改善病人抑郁癥狀。Korte等[43]選取100例抑郁癥狀病人，運(yùn)用生活回顧懷舊療法，結(jié)果顯示，生活回顧懷舊療法能夠有效降低焦慮癥狀，增進(jìn)病人的心理健康。Lancioni等[44]將一個(gè)簡(jiǎn)單的電腦應(yīng)急系統(tǒng)應(yīng)用在8例老年癡呆癥病人，鼓勵(lì)病人積極表達(dá)自己的情感，回憶以往愉快的事件，提高病人積極情緒。結(jié)果表明，病人語(yǔ)言溝通能力得到了提高，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到改善。高紅霞[45]選取116例癡呆癥病人，根據(jù)不同程度認(rèn)知障礙病人運(yùn)用個(gè)體回憶療法觀察癡呆癥病人認(rèn)知功能及負(fù)性情緒的變化，結(jié)果表明癡呆癥病人的認(rèn)知功能及抑郁等負(fù)性情緒得到了較好地改善。這與劉艷存等[46]的Meta分析結(jié)果一致。綜上所述，回憶療法在改善癡呆癥病人抑郁及負(fù)性情緒有較好的作用，但每項(xiàng)研究中的干預(yù)頻率、干預(yù)時(shí)間存在一定差異。

2.5 回憶療法可改善癡呆癥病人的其他癥狀 回憶療法有利于改善癡呆病人精神健康，提高病人的希望水平。Wu等[14]對(duì)某醫(yī)療中心輕度、中度癡呆癥病人進(jìn)行6周的精神回憶療法回憶，每次1 h，回憶主題基于MacKinlay′s精神衰老模型建立的6個(gè)不同主題，研究結(jié)束后通過(guò)MMSE、生活滿意度量表和精神健康指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)分，試驗(yàn)組病人各項(xiàng)得分顯著高于對(duì)照組，表明回憶療法可提高病人生活的意義、提高病人對(duì)生活的信心、有利于改善病人的精神健康。這與Mackinlay等[13]研究一致。陶海霞[47]對(duì)3例癡呆癥老人開展為期3個(gè)月的個(gè)體回憶療法，干預(yù)措施圍繞著以音樂、照片、書籍等作為刺激物，經(jīng)過(guò)12次干預(yù)后癡呆癥病人的希望水平、照顧者的情緒都得到了提高。另外，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[48]選取42例癡呆癥病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，試驗(yàn)組病人接受為期12周團(tuán)體回憶療法，每周2次，每次45～60 min，結(jié)果表明通過(guò)引導(dǎo)病人回憶過(guò)往點(diǎn)滴，強(qiáng)化遠(yuǎn)期記憶，重新體驗(yàn)過(guò)去生活的片段，可以幫助病人了解自我、增加自尊水平達(dá)到重建生活的信心。這與戴碧茹等[49]的研究結(jié)果一致。

3 展望

目前，回憶療法作為癡呆癥病人的非藥物治療方法之一，在改善癡呆病人認(rèn)知功能和精神行為癥狀方面有較好療效，無(wú)不良反應(yīng)、安全性高。但目前回憶療法在干預(yù)時(shí)間、頻率、開展的形式以及具體的量表方面尚缺乏規(guī)范性指南。現(xiàn)有的研究多是小樣本研究，臨床干預(yù)時(shí)間較短，缺乏評(píng)估干預(yù)后長(zhǎng)期療效研究。癡呆癥病人語(yǔ)言功能、日常生活能力有無(wú)改善目前還不清楚。建議今后研究采用多中心、大樣本量試驗(yàn)，開展長(zhǎng)期評(píng)估跟蹤研究。另外，國(guó)內(nèi)進(jìn)行干預(yù)研究時(shí)應(yīng)考慮國(guó)情、文化背景等問題。