方 婕，封亞萍，吳 琪，張邢煒

《中國心血管健康與疾病報告2019概要》[1]顯示，我國冠心病病人已超過1 100萬例，冠心病仍是我國成年人心血管疾病住院和死亡的主要原因。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)治療冠心病的效果良好，是常用的手術(shù)療法。但PCI術(shù)后恢復(fù)過程復(fù)雜，若不綜合控制危險因素，易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄、血栓形成甚至死亡，加重病人的身心負擔(dān)，是臨床亟待解決的問題[2]。健康管理是一種通過對個人或群體的健康危險因素進行全面評估、監(jiān)測，并提供個性化健康干預(yù)來提高自我管理意識和能力的手段[3]。研究證明，對PCI術(shù)后病人實施健康管理能夠減少心血管不良事件的發(fā)生，改善疾病預(yù)后[4]。但在傳統(tǒng)的護理模式下，由于時間、地點、環(huán)境等因素的影響，難以維持長期、大規(guī)模、低成本的健康管理。移動醫(yī)療則可以消除空間和時間限制，在任何時間和地點提供醫(yī)療服務(wù)，提高健康管理效率并降低醫(yī)療成本[5]。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計公司Statista[6]報告，到2025年，全球移動醫(yī)療市場將增長到110億美元，這為構(gòu)建高效、便捷的健康管理服務(wù)提供了機會。我國學(xué)者對移動醫(yī)療在PCI術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用已進行了初步研究，但仍存在眾多挑戰(zhàn)。因此，現(xiàn)綜述移動醫(yī)療在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用進展，針對問題提出對策，以期為移動醫(yī)療在PCI術(shù)后健康管理中的發(fā)展方向提供參考。

1 移動醫(yī)療概述

移動醫(yī)療(mobile health，m-Health)是醫(yī)療數(shù)字化領(lǐng)域最重要和最有前途的進步之一。2004年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其定義為：通過移動設(shè)備，如手機、掌上電腦(personal digital assistant,PAD)和監(jiān)護設(shè)備等提供醫(yī)療服務(wù)[7]。2014年，國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織(HIMSS)明確了移動醫(yī)療的概念：使用移動通信技術(shù)，如移動電話、衛(wèi)星通信設(shè)備、PAD等提供醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療信息[8]。

2 PCI術(shù)后健康管理模式的不足

目前，我國對PCI術(shù)后病人的健康管理模式主要有3種，一是以醫(yī)院為主的院內(nèi)管理模式，該模式強調(diào)PCI術(shù)后病人定期來醫(yī)院進行健康監(jiān)測，醫(yī)院不能對病人進行全程追蹤，無法做到主動預(yù)防，且醫(yī)患溝通少，導(dǎo)致病人的隨訪率低、依從性差[9]；二是以病人為中心的自我管理模式，該模式多停留在醫(yī)護人員對PCI術(shù)后病人集中進行傳統(tǒng)的健康宣教，并沒有有效地調(diào)動病人的主觀能動性[10]；三是以家庭為單位的健康管理模式，該模式對接社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，在家庭簽約醫(yī)生的指導(dǎo)下對PCI術(shù)后病人進行健康管理，但目前我國家庭醫(yī)生數(shù)量不足，上門服務(wù)成本過高且上門及時性不能得到保證，導(dǎo)致病人的滿意度不高[11]?；谝苿俞t(yī)療的PCI術(shù)后健康管理利用信息化管理將醫(yī)護人員與病人緊密聯(lián)系起來,對病人病情進行實時監(jiān)測和及時反饋[12],具有便捷、廉價、多元化等特點，彌補了傳統(tǒng)健康管理模式的不足，逐漸成為健康管理發(fā)展新方向。

3 移動醫(yī)療在PCI術(shù)后健康管理中的功能及應(yīng)用

3.1 系統(tǒng)化健康教育 美國心臟協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會認為健康教育是PCI術(shù)后健康管理的重要組成部分[13-14]，不僅可以實現(xiàn)預(yù)先設(shè)定的健康目標(biāo)，還可以培養(yǎng)病人共享決策的技能。與傳統(tǒng)健康教育使用宣傳冊不同，基于移動醫(yī)療的系統(tǒng)化健康教育的方式更為廣泛，如通過文本、圖像、視頻等傳遞健康信息。Jain等[15]開發(fā)了心血管疾病知識軟件“Happy Heart”，以幻燈片的形式為用戶提供準(zhǔn)確、詳細的冠心病知識，病人通過“標(biāo)記完成”的按鈕來記錄瀏覽情況。同時，病人可以在軟件上自主檢索健康教育視頻，由傳統(tǒng)的被動吸收轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)。對下載并使用該軟件2周后的冠心病病人進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過95%的病人愿意繼續(xù)使用該軟件進行健康知識學(xué)習(xí)，這可能是因為這種新型健康教育形式激發(fā)了病人對獲得健康信息的好奇心。我國Dorje等[16]組建專業(yè)護理團隊，通過微信小程序和配備的健康教練對PCI術(shù)后病人進行健康教育，結(jié)果顯示，病人冠心病知識、6 min步行距離均明顯優(yōu)于常規(guī)健康教育組(P<0.01)。干預(yù)組的健康教育內(nèi)容主要包括每周向病人推送4個健康教育知識模塊進行學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)完成情況自動反饋給后臺，健康教練根據(jù)病人學(xué)習(xí)情況提供專業(yè)咨詢服務(wù)，并組建病友討論組供病人相互交流。在方便病人之余，還可以彌補因醫(yī)護人員臨床工作繁忙造成的院內(nèi)健康教育不足的問題，節(jié)約醫(yī)療資源，提高健康管理效率[17]。

3.2 健康監(jiān)測與管理 具有個性化反饋功能的移動醫(yī)療應(yīng)用程序和可穿戴設(shè)備可以動態(tài)監(jiān)測PCI術(shù)后病人身體狀況，記錄生理指標(biāo)參數(shù)并進行反饋，協(xié)助病人進行日常健康管理[18]。Lee等[19]研制了一種手表式的可穿戴設(shè)備來監(jiān)測病人運動狀態(tài)下的心率，借助藍牙將心率監(jiān)測器和手機應(yīng)用程序連接起來，使用發(fā)光二極管提醒病人及時調(diào)整運動強度，黃燈、綠燈、紅燈分別代表速度過慢、正常、過快。研究顯示，這種干預(yù)方案在PCI術(shù)后病人中具有良好的依從性，增強了病人的運動能力，值得推廣應(yīng)用。目前，國內(nèi)移動醫(yī)療在PCI術(shù)后病人健康監(jiān)測中的應(yīng)用正處于初步探索階段，Song等[20]對48例冠心病病人進行遠程監(jiān)控，使用Medina等[21]設(shè)計的便攜運動手環(huán)結(jié)合智能手機來實時監(jiān)測病人運動前后的血壓、心率和疲勞程度，當(dāng)某一項生理指標(biāo)出現(xiàn)異常風(fēng)險時手機應(yīng)用程序會向病人推送警報，并同步發(fā)送到遠程監(jiān)控平臺，醫(yī)護人員通過微信和電話對病人進行指導(dǎo)，及時調(diào)整運動方案，優(yōu)化術(shù)后康復(fù)效果。干預(yù)后，遠程監(jiān)控組的病人在攝氧量峰值、運動依從性和其他參數(shù)方面的表現(xiàn)均明顯優(yōu)于接受常規(guī)出院教育的對照組(P<0.01)，進一步證實了遠程監(jiān)控康復(fù)是我國PCI術(shù)后病人有效的康復(fù)模式。

3.3 智能隨訪及用藥管理 術(shù)后隨訪能夠幫助醫(yī)生掌握PCI術(shù)后病人的病情變化,有效控制危險因素，是PCI術(shù)后健康管理的重要環(huán)節(jié)。目前，國內(nèi)醫(yī)院的術(shù)后隨訪方式主要包括短信和電話咨詢，隨訪工作存在人力、財力和物力有限的問題[22]，而使用基于移動醫(yī)療的智能隨訪，可以節(jié)約隨訪成本，改善服務(wù)質(zhì)量。Strauss等[23]利用在線健康管理平臺在病人行PCI術(shù)后4 d、1個月、3個月和6個月時分別進行網(wǎng)上隨訪調(diào)查，內(nèi)容包括當(dāng)前癥狀和工作狀態(tài)、藥物使用情況、參與心臟康復(fù)情況和不良心血管事件的發(fā)生等。在112名參與者中，72%的病人至少對其中1次隨訪做出了應(yīng)答。此外，PCI術(shù)后病人大多需要長期或終身服藥，若服藥依從性處于低水平，出院后容易出現(xiàn)漏服、延遲服藥或擅自停藥等情況，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至再次入院[24]。近年來，移動醫(yī)療逐漸被應(yīng)用于PCI術(shù)后病人的用藥管理中，以保障病人的用藥安全。王文靜等[25]構(gòu)建了一款名為“心活力”的應(yīng)用程序來幫助PCI術(shù)后病人掌握不同藥物的用法用量、治療目的及不良反應(yīng)等知識，顯著提高了病人的自我管理水平和生活質(zhì)量(P<0.01)。Santo等[26]對使用藥物提醒應(yīng)用程序來提高冠心病病人服藥依從性的有效性進行研究，讓病人在應(yīng)用程序中輸入自己的藥物清單，設(shè)置每日提醒功能以提示病人服藥，若病人忘記則同時提醒其家庭成員。結(jié)果顯示，與常規(guī)健康宣教組比較，使用藥物提醒應(yīng)用程序提高了病人的藥物依從性(P<0.05)。

3.4 線上問診 PCI術(shù)后的冠狀動脈血運重建需4～6周才能完成[27],在此期間容易發(fā)生心血管事件,因此病人需頻繁去醫(yī)院復(fù)診。其醫(yī)療成本較高且三級甲等醫(yī)院普遍存在病人看病難的問題，這導(dǎo)致PCI術(shù)后病人需花費大量的時間和金錢用于復(fù)診。而區(qū)別于院內(nèi)復(fù)診，使用移動醫(yī)療平臺對病人進行線上問診具有可觀的經(jīng)濟效益[28]。它可以節(jié)省病人的交通時間，以相對較低的成本增加了病人和醫(yī)生之間的互動程度，促進病人參與健康管理，尤其對于缺少醫(yī)療資源的地區(qū)，線上問診是PCI術(shù)后健康管理的主要手段[29]。PCI術(shù)后病人在日常健康管理中如果遇到問題，可以通過該功能及時向?qū)I(yè)醫(yī)護人員進行咨詢，智能分診，靈活安排復(fù)診日程；同時，線上問診記錄會同步保存在病人的電子健康檔案中，供醫(yī)生隨時查看，也有助于病人回憶并理解醫(yī)療建議。尤其在新冠肺炎疫情期間，PCI術(shù)后病人的線下復(fù)診遇到更多障礙，而移動醫(yī)療在此發(fā)揮優(yōu)勢。且研究表明，相較于院內(nèi)復(fù)診模式，疫情期間病人更偏好使用方便的居家線上問診服務(wù)，該功能充分釋放了醫(yī)生的溝通能力，提高PCI術(shù)后病人的復(fù)診率的同時減少了醫(yī)療開銷[30]。

4 移動醫(yī)療應(yīng)用于PCI術(shù)后健康管理中的問題及建議

4.1 移動醫(yī)療使用率低 移動醫(yī)療的使用依托于互聯(lián)網(wǎng)，我國PCI術(shù)后病人以老年人為主[31]，大部分老年病人缺乏硬件設(shè)備：沒有智能手機或沒有網(wǎng)絡(luò)，且他們的受教育程度低，認知能力和記憶力下降，不會使用互聯(lián)網(wǎng)，很難適應(yīng)繁瑣的移動醫(yī)療軟件，依賴于子女的協(xié)助才能完成對移動醫(yī)療的使用[32]。此外，隨著老齡化的發(fā)展，我國獨居老人增多，他們?nèi)狈彝ブС?，無法使用移動醫(yī)療[33]。因此，需要重視PCI術(shù)后老年病人這個弱勢群體，了解他們的移動醫(yī)療使用情況，社區(qū)護士及志愿者應(yīng)提供上門服務(wù)來幫助病人解決手機和網(wǎng)絡(luò)的問題，并定期開展科普講座來鼓勵病人積極學(xué)習(xí)和使用移動醫(yī)療。同時，軟件開發(fā)商應(yīng)充分考慮老年病人的操作習(xí)慣，設(shè)計簡單易操作的移動醫(yī)療軟件，提升用戶體驗，從而增強用戶黏性。

4.2 移動醫(yī)療健康管理內(nèi)容缺乏個體化 目前，我國基于移動醫(yī)療對PCI術(shù)后病人的健康管理大多是對疾病知識、服藥的指導(dǎo)，使用可穿戴設(shè)備進行居家心臟康復(fù)的模式尚未普及，且缺乏針對不同康復(fù)階段的病人的個體化指導(dǎo)[34-35]。這導(dǎo)致了移動醫(yī)療在PCI術(shù)后健康管理中的應(yīng)用有局限性，健康管理遠期效果無法得到保障。未來，軟件開發(fā)商應(yīng)與醫(yī)院合作研發(fā)具備人工智能系統(tǒng)的移動醫(yī)療軟件，通過大數(shù)據(jù)建立PCI術(shù)后健康管理內(nèi)容的素材庫，并整理病人的提問組成語料庫，采用人工智能提取問題關(guān)鍵詞進行個體化回復(fù)。同時，醫(yī)護人員要善于發(fā)現(xiàn)用戶痛點，及時反饋給技術(shù)方，不斷完善用戶需求、健康管理知識與移動技術(shù)的融合，加大移動醫(yī)療的推廣使用。

4.3 移動醫(yī)療監(jiān)管機制不完善 移動醫(yī)療使用時會涉及病人的電子病歷、健康檔案等，依賴于用戶的信任[36]。如果病人對此持懷疑態(tài)度，他們可能會拒絕使用移動醫(yī)療。我國雖然已成立移動醫(yī)療專業(yè)委員會，但目前移動醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管機制仍不完善，數(shù)據(jù)安全與隱私問題尚未解決，病人的個人信息容易被濫用。未來我國需完善移動醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，在保障用戶隱私安全的前提下提供健康管理服務(wù)。

5 展望

傳統(tǒng)的PCI術(shù)后健康管理模式存在許多不足，基于移動醫(yī)療的健康管理則可以對PCI術(shù)后病人進行全方位實時監(jiān)測，為病人提供更精準(zhǔn)、便捷的健康服務(wù)，擴大了健康管理服務(wù)覆蓋率。隨著大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的發(fā)展，智能健康管理是發(fā)展的必然趨勢。目前我國對移動醫(yī)療在PCI術(shù)后病人健康管理中的應(yīng)用還處于探索階段，存在移動醫(yī)療的使用率低、健康管理的內(nèi)容缺乏個體化、相關(guān)監(jiān)管機制不完善等問題，今后三級甲等醫(yī)院需要配合技術(shù)方研發(fā)具備個體化智能答復(fù)系統(tǒng)的移動醫(yī)療軟件，與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動開展“醫(yī)院-社區(qū)-PCI術(shù)后病人”的移動醫(yī)療支持服務(wù)，通過國家層面加快健全相關(guān)法律法規(guī)，進一步推廣移動醫(yī)療的使用，確保PCI術(shù)后病人均可享受高效、便捷的健康管理服務(wù)。