張秀娟，石麗麗，李瀟

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。近年來，感染一直是骨科最棘手的問題之一，骨科醫(yī)院感染分為含有植入物和非植入物的醫(yī)院感染［1］，而骨科患者具有失血多、骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、住院時(shí)間長等特點(diǎn)，所以病原微生物等很容易在體內(nèi)生長與繁殖，導(dǎo)致骨科患者易發(fā)生院內(nèi)感染［1］。而骨關(guān)節(jié)、軟組織等一旦發(fā)生感染，不僅會(huì)增加治療難度，延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)發(fā)生功能障礙［2］。為此，本研究將2016—2019年骨科科室住院患者發(fā)生院內(nèi)感染現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行分析，總結(jié)歸納骨科科室院內(nèi)感染特點(diǎn)，為控制和降低骨科科室院內(nèi)感染的發(fā)生提供強(qiáng)有力的根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源選取2016年1月至2019年12月某三甲中醫(yī)院骨科科室醫(yī)院感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查方法由院感專職人員對(duì)骨科科室出院的全部病歷進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合骨科醫(yī)生主動(dòng)診斷上報(bào)的感染病歷，及時(shí)、準(zhǔn)確登記《感染病例登記表》。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］進(jìn)行。

1.3 標(biāo)本來源按照醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室要求采集各類菌株，包括患者的尿液、痰液、血液、傷口分泌物等標(biāo)本，共計(jì)菌株2151株，來源于1809例患者。對(duì)同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株進(jìn)行刪除，僅保留首次的分離菌株，同一標(biāo)本分離的不同菌株應(yīng)該保留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用STATA 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的分布正態(tài)資料采用±s描述，偏態(tài)分布采用M（Q）表示；計(jì)數(shù)資料采用n，（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況2016年1月至2019年12月期間某三甲中醫(yī)醫(yī)院骨科共收治住院患者56 097例，發(fā)生院內(nèi)感染1926例次，1809例患者。其中男性例次占比63.1%（1215/1926），人數(shù)占比61.7%（1116/1809），女性例次占比36.9%（711/1926），人數(shù)占比38.3%（693/1809）；年齡范圍為1～90歲，中位數(shù)為49.5歲，四分位數(shù)間距為34.75歲；院內(nèi)感染發(fā)生率為3.22%（1809/56097），感染例次率為3.43%（1926/56097）。2016—2019年骨科院內(nèi)感染率和感染例次率均無明顯上升或下降的趨勢（P＞0.05）。見表1。

表1 2016—2019年骨科院內(nèi)感染情況比較

2.2 骨科科室院內(nèi)感染現(xiàn)患情況骨科科室院內(nèi)感染率最高的依次為修復(fù)重建骨科、軟組織損傷科和骨腫瘤科，感染率依次為11.89%（22/185）、9.67%（65/672）和7.00%（173/2473）。見表2。

表2 2016—2019年骨科各科室院內(nèi)感染情況比較

2.3 骨科科室感染部位構(gòu)成情況骨科患者院內(nèi)感染部位最常見的為手術(shù)切口，占35.98%（693/1926），其次為上呼吸道和骨和關(guān)節(jié)，分別占20.09%（387/1926）和16.36%（315/1926）。見表3。

表3 骨科2016—2019年院內(nèi)感染常見部位比較

2.4 骨科科室感染病原體構(gòu)成情況共檢測病原菌2151株，檢出革蘭陰性菌（G-）68.62%（1476/2151），革蘭陽性菌（G+）31.38%（675/2151），未檢出真菌。檢出的最常見的G-為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌，檢出率依次 為19.25%（414/2151）、15.06%（324/2151）、12.55%（270/2151）和12.55%（270/2151）。檢 出的最常見的G+為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌，檢出率依次為12.97%（279/2151）、10.88%（234/2151）和5.02%（108/2151）。見表4。

表4 骨科2016—2019年院內(nèi)感染病原菌的構(gòu)成情況比較

2.5 骨科科室醫(yī)院感染影響因素分析對(duì)骨科科室醫(yī)院感染發(fā)生的影響因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、合并基礎(chǔ)疾病、是否手術(shù)、手術(shù)切口、住院天數(shù)、是否有侵襲性操作、抗菌藥物應(yīng)用種類及是否合理應(yīng)用抗菌藥物之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 骨科科室醫(yī)院感染影響因素單因素分析

對(duì)單因素分析變量水平≤0.05的因素為自變量，以是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，變量賦值表見表6。

表6 變量賦值表

結(jié)果顯示，年齡＞60歲、合并基礎(chǔ)疾病≥5種、進(jìn)行手術(shù)、三類手術(shù)切口、住院天數(shù)≥15天、有侵襲性操作、抗菌藥物應(yīng)用≥2種以及未合理應(yīng)用抗菌藥物等因素為骨科科室院內(nèi)感染發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見表7。

表7 骨科科室醫(yī)院感染影響因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，2016—2019年某三甲中醫(yī)醫(yī)院骨科院內(nèi)感染發(fā)生率為3.22%（1809/56097），感染例次率為3.43%（1926/56097），符合我國對(duì)大于500張床位醫(yī)院感染率低于10%的要求。但高于2014年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率2.67%［4］，以及周邊省份［5］、其他骨傷科醫(yī)院［6］，提示著中醫(yī)醫(yī)院骨科科室院內(nèi)感染防控工作還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

骨科科室中2016—2019年院內(nèi)感染率相對(duì)較高的科室是修復(fù)重建骨科、軟組織損傷科和骨腫瘤科，究其原因主要是修復(fù)重建骨科、軟組織損傷科為近兩年新建科室，醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染的相關(guān)知識(shí)與措施落實(shí)不到位。醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)對(duì)該類科室的醫(yī)護(hù)人員多進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。

住院患者出現(xiàn)感染的最常見部位為手術(shù)切口。有研究表明手術(shù)時(shí)間＞3 h、腰、髖部及以下部位手術(shù)、非層流室手術(shù)、急診手術(shù)、接臺(tái)手術(shù)及手術(shù)期間出現(xiàn)參觀人員過多等均會(huì)造成骨科手術(shù)部位切口感染［7］。其次為上呼吸道，有研究表明當(dāng)患者抵抗力下降或者排痰不暢時(shí)更容易導(dǎo)致呼吸道感染［8］。當(dāng)住院患者高齡、營養(yǎng)不良、自我防護(hù)意識(shí)缺乏，以及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作時(shí)，發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染的幾率就會(huì)大大增加［9］。

醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測顯示，醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌占主導(dǎo)地位，與黨生文等［6］、孟憲惠等［7］研究結(jié)果一致。研究表明，醫(yī)院環(huán)境中會(huì)長期定植銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等病原菌，與本文研究結(jié)果一致。究其原因可能與抗菌藥物的不合理使用及消毒隔離措施落實(shí)不到位有關(guān)。因此在日常院感工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述細(xì)菌的監(jiān)測和防護(hù)、注重抗菌藥物的合理使用并進(jìn)一步落實(shí)消毒隔離相關(guān)措施。

本研究結(jié)果顯示，骨科科室院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病、進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口、抗菌藥物應(yīng)用種類、經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物和住院時(shí)間等，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［8-12］。究其原因可能與患者的基礎(chǔ)疾病種類多、復(fù)雜、年齡較大有關(guān)，這些因素均會(huì)導(dǎo)致患者的營養(yǎng)狀況差、抵抗力低下，再加上住院臥床時(shí)間長、接受了手術(shù)等原因，最終使骨科科室的住院患者發(fā)生院內(nèi)感染的可能性增大。對(duì)此，我們應(yīng)在積極治療原有基礎(chǔ)疾病的同時(shí)提高患者的免疫力。此外，本研究結(jié)果提示，應(yīng)用多種抗菌藥物反而會(huì)增加骨科科室院內(nèi)感染的發(fā)生，這與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致［11，13］。這提示使用抗菌藥物時(shí)，方案一定要合理，一方面要發(fā)揮好預(yù)防性使用抗菌藥物的防感染作用，另一方面要避免濫用抗菌藥物。對(duì)感染患者應(yīng)分年齡、部位、體質(zhì)等進(jìn)行中醫(yī)特色治療，如中藥塌漬、中藥泡洗、中藥熏蒸、穴位貼敷、針灸、艾灸等，以促進(jìn)感染部位早期愈合。

綜上所述，醫(yī)院感染管理處應(yīng)采取有效的預(yù)防和控制措施，督促臨床科室積極落實(shí)無菌操作、改善骨科手術(shù)技巧、合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)特色理療的優(yōu)勢來控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。