汪袁鳳，吳沛冉，羅瑩靜，李莉，陳洪熙，夏春林，岳顯武，趙榮

1云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2曲靖市中醫(yī)醫(yī)院；3云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是指婦女絕經(jīng)后因卵巢功能衰退、雌激素水平急劇下降而致骨吸收大于骨形成，出現(xiàn)以全身骨量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)被破壞為基本特征的一種代謝性疾病，臨床上主要以骨痛和骨折率增加為臨床表現(xiàn)［1-2］。我國是世界上老年人口最多的國家，隨著人口老齡化日趨嚴重，PMOP已成為我國面臨的重要公共健康問題［3］。激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）是目前預(yù)防和治療PMOP的主要方法，但是一項旨在針對女性健康發(fā)起倡議的研究中發(fā)現(xiàn)［4］，HRT應(yīng)用的風險大于骨質(zhì)保護的優(yōu)勢，長期使用HRT治療也會增加諸如卒中及靜脈血栓栓塞性疾病這些不良健康事件的發(fā)生風險，接受雌激素和孕激素治療的女性，更易患乳腺癌。越來越多的證據(jù)顯示，針灸不但可以緩解和改善PMOP患者的疼痛等臨床癥狀，而且能通過調(diào)控機體內(nèi)分泌激素水平、提高骨密度，改善異常骨代謝，從而達到防治PMOP的目的［5-6］。筆者通過查閱2015年以來公開發(fā)表的關(guān)于針灸防治PMOP的文獻資料，對針灸防治PMOP的研究特點進行分析，以期為臨床治療和深入研究PMOP提供參考和思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源所有數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以2015年以來公開發(fā)表的相關(guān)針灸治療PMOP的期刊文獻為研究對象。

1.2 檢索方法以“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥”“針灸”為關(guān)鍵詞進行檢索（以上關(guān)鍵詞用“AND”連接），再以“針刺”“溫針”“電針”“針藥并用”“穴位埋線”“穴位注射”“耳穴”“艾灸”進行二次檢索（以上關(guān)鍵詞用“OR”連接）。

1.3 納入標準納入：1）自2015年以來公開發(fā)表的全文文獻，研究內(nèi)容明確為針灸治療PMOP的隨機對照試驗、臨床對照試驗或研究現(xiàn)狀；2）干預(yù)措施為針灸治療（包括艾灸、溫針、電針、埋線等），療程、配穴、針具和手法不加以區(qū)別；3）除綜述文獻外，所納入文獻均要求符合隨機分組，治療組和對照組有可比性，且對照組采用有效針對性治療；4）剔除無實際臨床意義或治療無效、記錄不完整、內(nèi)容缺乏真實性和重復(fù)報道的文獻。

1.4 檢索結(jié)果共得到相關(guān)文獻60篇，篩選后納入48篇。

2 結(jié)果

2.1 歷年文獻分布2015年關(guān)于針灸治療PMOP研究的文獻共有13篇，其中臨床研究有5篇，動物研究有6篇，綜述2篇；2016年關(guān)于相關(guān)針灸治療PMOP研究的文獻共有17篇，其中臨床研究有9篇，動物研究5篇，綜述3篇；2017年關(guān)于相關(guān)針灸治療PMOP研究的文獻共有4篇，其中臨床研究3篇，動物研究0篇，綜述1篇；2018年關(guān)于相關(guān)針灸治療PMOP研究的文獻共有8篇，其中臨床研究5篇，動物研究2篇，綜述1篇；2019年關(guān)于相關(guān)針灸治療PMOP研究的文獻共6篇，其中臨床研究2篇，動物研究1篇，綜述3篇。根據(jù)納入的文獻分析可知，關(guān)于針灸治療PMOP研究的正逐年遞減。

2.2 文獻研究類型根據(jù)研究文獻類型，可將48篇文獻分為臨床研究、動物實驗研究、綜述。其中，臨床研究24篇［7-30］，占50%（24/48）；動物實驗研究14篇［31-44］，占29%（14/24）；綜述10篇［45-54］，占21%（10/48）。近5年來關(guān)于針灸治療PMOP的研究以臨床研究較多，動物實驗研究次之，綜述偏少。針灸治療PMOP的臨床研究日益深刻，但對其治療機制的研究尚少，且不夠深入。

2.3 文獻中診斷標準目前國內(nèi)關(guān)于PMOP的臨床研究診斷標準有：《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準》7篇［10-11，15，25-27，29］，占29%（7/24）；《中藥新藥臨床 研 究 指 導(dǎo) 原 則》7篇［10-11，14，16，20，27，54］，占29%（7/24）；《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》3篇［7，19，21］，占13%（3/24）；《中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥證斷標準》3篇［9，18，23］，占13%（3/24）；《中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準專家共識》［13，28］，占8%（2/24）；《中醫(yī)病證診斷療效標準》2篇［14，26］，占8%（2/24）；《臨床診療指南·骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》1篇［14］，占4%（1/24）；《中國人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊》1篇［20］，占4%（1/24）。此外，在所查的文獻中還有6篇［8，14，17，22，24，30］沒有明確寫明診斷標準，占到總數(shù)的25%（6/24）。由此可知，目前關(guān)于針灸治療PMOP的臨床研究的數(shù)據(jù)資料不夠充分，診斷標準等不夠規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的診斷標準，而明確的診斷標準是進行PMOP臨床研究的前提，這說明PMOP的臨床研究的嚴謹性和科學(xué)性有待進一步提升。

2.4 文獻中針灸治療方法分析文獻可知，2015—2019年關(guān)于針灸治療PMOP的臨床研究中，治療方法主要以針灸聯(lián)合藥物治療為主，共有9篇，約占38%（9/24），其次是針灸（包括電針、溫針）治療，共有6篇，約占25%（6/24），艾灸治療的有4篇，約占17%（4/24），穴位埋線治療的有2篇，耳穴貼敷的有2篇，穴位注射的有1篇。這證明了針灸對PMOP療效的肯定，值得臨床推廣使用。雖治療方法眾多，隨著新的治療方式不斷涌現(xiàn)，不同的刺激方式在突出本方法特色的同時，但也缺乏其對特異性的總結(jié)。

2.5 文獻中對照用藥文獻研究顯示，目前相關(guān)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的臨床研究對照用藥主要有：碳酸鈣D3片［7，10-11，13，15，19，21，24-27，29-30，54］、戊酸雌二醇［14，22］、阿侖膦酸鈉片［15，19］、骨化三醇膠囊［19，29］、維D2磷酸氫鈣片［8］、樂力鈣膠囊［17］、降鈣素［28］、黃體酮膠囊［14］、骨康膠囊［26］；臨床研究中普遍用鈣劑做對照，有16篇［7-8，10-11，13，15，17，19，21，24-27，29-30，54］，占66.7%。動物實驗研究的對照用藥主要有：戊酸雌二醇［43］、阿侖膦酸鈉［31-32，40-41］、己烯雌酚［35-37，42］。動物實驗研究的對照用藥以雌激素和雙膦酸鹽類藥物為主，對照用藥相對規(guī)范可靠；臨床研究中雖然普遍用鈣劑做對照，但是也有部分研究用西藥和中成藥為對照藥物；由此可知臨床研究對照用藥相對不規(guī)范、可靠性較差。

2.6 文獻中選穴分析在被納入的針灸治療PMOP臨床研究的文獻中，常規(guī)治療體穴有31個。分布于足太陽膀胱經(jīng)的有12個：腎俞、脾俞、大杼、肝俞、膈俞、關(guān)元俞、三焦俞、胃俞、氣海俞、大腸腧、志室、委中；分布于足陽明胃經(jīng)的有1個：足三里；分布于足少陽膽經(jīng)的有2個：懸鐘、陽陵泉；分布于足太陰脾經(jīng)有3個：三陰交、血海、太白；分布于足少陰腎經(jīng)的有2個：太溪、照海；分布于任脈的有3個：關(guān)元、中脘、氣海、神闕；分布于督脈的有4個：命門、腰陽關(guān)、大椎、百會；分布于手少陽三焦經(jīng)的有1個：外關(guān)；其中夾脊穴屬經(jīng)外奇穴，阿是穴屬于不定穴。所選穴位多為特定穴，有18個，占58%（18/31）；特定穴中，八會穴有5個：大杼、膈俞、陽陵泉、懸鐘、中脘；五腧穴有5個：委中、陽陵泉、足三里、太白、太溪；原穴有2個：太溪、太白；絡(luò)穴有1個：外關(guān)；下合穴有3個：委中、陽陵泉、足三里；背腧穴有6個：腎俞、脾俞、肝俞、胃俞、三焦俞、大腸俞；募穴有2個：關(guān)元、中脘；八脈交會穴有2個：照海、外關(guān)。在所納入的文獻中，另有兩篇［13-14］是采用耳穴治療，取穴為：皮質(zhì)下、脾、腎、肝、內(nèi)分泌、腎上腺、神門、子宮、卵巢，不再另行統(tǒng)計。治療處方中主穴出現(xiàn)頻率最高的是腎俞、足三里、脾俞；其次是大杼、肝俞、三陰交。腎俞為腎之背腧穴，足三里為胃之下合穴，脾俞為脾之背腧穴，三穴合用具有補腎健脾，益氣養(yǎng)血之功；大杼為八會穴之骨會，肝俞為肝之背俞穴，三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，針刺三穴可強筋壯骨，滋補肝腎。眾多相關(guān)研究不約而同地選用腎俞、脾俞、足三里、三陰交、懸鐘、大杼作為針灸治療PMOP的主穴，證明了其對PMOP療效的肯定，彰顯了腎俞、脾俞、足三里、三陰交等穴在PMOP治療中的重要地位。

2.7 文獻中針灸治療周期目前相關(guān)針灸治療PMOP的治療周期普遍偏短。見表1。

表1 治療周期

2.8 療效評價指標目前相關(guān)PMOP臨床研究的療效評價指標有：骨密度［7-10，13-17，19-30，54］、一般臨床癥 狀［11，14-17，22，24-26，28，54］、骨 痛 積 分［10-11，14，20-21，23，26-27，54］、生 存 質(zhì) 量［18-29］、中 醫(yī) 證 候 積 分［8，10-11，16-27，29］、雌 二醇［8-9，13-14，19-23，25］、血 清 堿 性 磷 酸 酶［19，23，28］、骨 鈣素［9，13-14，23，30］、血清酒石酸酸性磷酸酶［19］、Ⅰ型膠原C末端肽［13，28］、甲狀旁腺激素［9，14］、降鈣素［9，14，23］、卵泡刺激素［9，20］、促黃體生成素［20］、白細胞介素6［54］、血 清維生素D［7］、血 清Cr［30］、尿Cr、Ca［28］。相關(guān)PMOP動物實驗研究的療效評價指標有：骨密度［31-33，35，37-41，43-44］、雌二醇［32，37，42］、生物力學(xué)［39，423］、瘦素及受體［31-32，40-41］、堿性磷酸酶［33，36，38］、Wnt3a和βcatenin［33，38，43］、骨鈣素［38-39］、骨保護素、絲裂原活化蛋白激酶1［37］和核因子κB受體激活蛋白［39］、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2［34］、轉(zhuǎn)化生長因子-β1［34］、相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2信使核糖核酸［44］、骨計量［35］。其中關(guān)于PMOP臨床研究的療效評價指標主要以骨密度、骨代謝生化指標、骨痛積分、中醫(yī)證候積分為主，還有較大比例的文獻研究以觀察臨床癥狀為主，有11篇［11，14-17，22，24-26，28，54］，約占45.8%（11/24）；骨代謝生化指標的使用范圍較為廣泛，如雌二醇、骨鈣素、降鈣素、血清堿性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶、Ⅰ型膠原C末端肽等。而動物實驗研究的療效評價指標主要以骨密度為主，有11篇［31-33，35，37-41，43-44］，約占78.6%（11/14）；骨代謝指標次之，還有少數(shù)涉及骨形態(tài)及蛋白基因的研究。由此可見，目前PMOP的療效評價指標尚不統(tǒng)一，不規(guī)范，關(guān)于生存質(zhì)量及遠期療效的研究仍需要加強。

2.9 研究層次在所納入的文獻中，近五年關(guān)于針灸治療PMOP的研究進展一共有10篇［12，45-53］，其中，有1篇［51］系統(tǒng)地分析了針灸治療PMOP的療效及選穴規(guī)律，有2篇［46，49］對針灸治療PMOP的實驗研究進展進行了綜述，有1篇［52］對針灸治療PMOP的機制研究進行了綜述，這說明對針灸治療PMOP的研究不夠深入，且研究層次較低。

3 討論

PMOP屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨枯”“骨極”“骨縮”等范疇?！端貑柦?jīng)注節(jié)解·痿論》：“腎主骨，骨借髓以強，身憑足以任。腎虧則髓虛，髓虛則骨枯而足無力以任身，是名骨痿也。”可見，骨痿的發(fā)生主要與腎虛、脾虛、骨枯相關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，卵巢功能衰退，雌激素水平降低導(dǎo)致的骨吸收、骨形成平衡破壞是PMOP發(fā)病的主要因素［54-55］。女性絕經(jīng)后卵巢功能衰退，內(nèi)分泌功能也衰退，血液中雌激素含量下降，其中雌二醇總量下降，性腺軸的平衡發(fā)生改變，對垂體的反饋抑制作用減弱，卵泡刺激素增高，黃體生成素也隨之上升，使骨量丟失增加［56］。HRT是目前防治PMOP的主要方法，但是臨床應(yīng)用又存在一定的不良反應(yīng)，其中包括心腦血管意外、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等疾病的發(fā)病率增加。因此激素替代療法的使用受到一定的限制［57-59］。

綜上所述，近年來針灸治療PMOP的臨床研究及實驗研究均取得了一定進展，相關(guān)研究還在不斷深入，但同時也存在不少問題：1）近年來關(guān)于針灸治療PMOP的研究發(fā)展緩慢，且研究不夠深入，多停留在臨床療效觀察，缺乏機制研究和回顧性研究；2）部分臨床研究的資料數(shù)據(jù)不夠充分，診斷標準、納入標準不夠規(guī)范，這樣影響病例樣本的納入，從而影響研究的準確性和科學(xué)性；3）治療方法眾多，多以針灸聯(lián)合其他療法，雖能突出本方法的特色，但不易凸顯針灸的療效；4）PMOP的臨床研究對照用藥相對不規(guī)范，研究可比性差，沒有說服力；5）目前關(guān)于PMOP的研究治療周期普遍偏短，由于骨的代謝周期較長，針刺對骨代謝和骨密度的影響不是短期能實現(xiàn)的，周期設(shè)計不合理直接影響研究結(jié)果；6）療程結(jié)束后對骨密度、骨代謝生化指標的持續(xù)觀察較少，缺乏針灸對該病遠期療效的研究；7）骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高，在臨床治療上仍為難治性疾病，因此早期治療十分重要，針灸“治未病”具有很好的療效，但目前尚沒有此類研究；8）目前研究中對患者生存質(zhì)量的評價較少。骨質(zhì)疏松癥的防治不僅僅是為了提高患者的骨密度，改善患者的生存質(zhì)量也尤為重要。規(guī)范診斷標準、臨床對照用藥、療效評價指標和完善治療方法、治療周期等將是未來學(xué)者努力研究的重點，因此，針灸治療PMOP的研究有待進一步完善向更深領(lǐng)域發(fā)展。