鐘海森，覃驪蘭，杜正彩

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200

《筋傷病中醫(yī)外治法》是作者大量參考國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，博采眾說為一體，以指導(dǎo)臨床診治為宗旨，突出筋傷病治療中以中醫(yī)外治為核心的治療方法，對臨床具有一定的參考意義。筋傷是中醫(yī)骨傷科學(xué)的重要組成部分，在臨床上具有多發(fā)性、常見性特點(diǎn)，內(nèi)容范圍廣泛，凡皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織及一部分軟骨、周圍神經(jīng)、血管等由急性或慢性損傷導(dǎo)致的病癥，均屬于筋傷范疇［1］。該病在臨床上的表現(xiàn)形式多樣，需采用不同的方法予以治療，西醫(yī)主要以抗炎止痛藥治療，臨床治療見效較快，但不適于長期服用，副作用較大。中醫(yī)主要以筋骨并重、內(nèi)外兼治、急慢各異、保健與治療結(jié)合為治療原則［2］。筋傷的治療可分為早期和晚期，早期以活血化瘀、消腫止痛為主，晚期以舒筋活絡(luò)、恢復(fù)功能為主［3］，中醫(yī)外治法治療筋傷病是一個“整體”的過程，符合中醫(yī)藥治療疾病的“藏象學(xué)說”理論，中醫(yī)藥治療筋傷病的作用機(jī)制較為復(fù)雜，但副作用較小，有待進(jìn)一步深入研究中醫(yī)藥外治法治療筋傷病的具體作用機(jī)制，以期為深入挖掘傳統(tǒng)中藥的優(yōu)勢及其新的適應(yīng)證提供文獻(xiàn)依據(jù)和研究線索。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源數(shù)據(jù)來源于夏青山、徐三文主編的《筋傷病中醫(yī)外治法》［4］。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）方藥處方組成不全者；2）方藥處方完整，但劑量不明確者；3）個別方藥處方中含小處方藥，但功效不明確者；4）處方中只有單味中藥者。

1.3 整理結(jié)果依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，在500余首方劑中篩選出所有符合研究條件的方劑，共篩選出402首方劑。

1.4 中藥名的規(guī)范參考《中華人民共和國藥典》（2015年版）上的中藥名稱，對《筋傷病中醫(yī)外治法》中方劑的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化，如玄胡、元胡等統(tǒng)稱延胡索；當(dāng)歸尾、全當(dāng)歸等統(tǒng)稱為當(dāng)歸；邊桂、官桂等錄為肉桂；土元、地鱉蟲等統(tǒng)稱為土鱉蟲；甲珠、炮甲珠、炮山甲等統(tǒng)稱為穿山甲；元明粉、川軍、元寸、梅片、仙靈脾、米殼等分別記作芒硝、大黃、麝香、冰片、淫羊藿、罌粟殼等。

1.5 數(shù)據(jù)分析運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助平臺”的“平臺管理”中的“方劑管理”，將上述篩選的方劑由專人錄入中醫(yī)傳承輔助平臺，錄入完成后，再由雙人對數(shù)據(jù)源做進(jìn)一步核對，以確保數(shù)據(jù)源具有一定的準(zhǔn)確性，以提高數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的準(zhǔn)確率。首先采用“中醫(yī)傳承輔助平臺”中“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”系統(tǒng)中“基本信息統(tǒng)計(jì)”功能，進(jìn)行中藥四氣、五味、歸經(jīng)等規(guī)律分析。再采用“中醫(yī)傳承輔助平臺”中“數(shù)據(jù)分析”系統(tǒng)中“方劑分析”功能，分別進(jìn)行藥物頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律分析、新方分析。

2 單味中藥分析結(jié)果

2.1 中藥性味歸經(jīng)402首方劑中，共涉及藥物297味，分析其性味歸經(jīng)，可以看出筋傷病的用藥規(guī)律為：藥性出現(xiàn)頻次高低依次為溫、平、寒、熱、涼，藥味以辛、苦、甘為主，歸經(jīng)則以肝、心、脾三經(jīng)為主。見表1。

表1 治療筋傷病劑中中藥性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表

2.2 用藥頻次402首方劑中，297味藥物使用頻次≥20的藥物有63種。用藥頻次排前三位的為紅花、乳香及沒藥。見表2。

表2 方劑用藥頻次分析統(tǒng)計(jì)表

2.3 治療筋傷病常用藥物組合［5］在中醫(yī)傳承輔助平臺的數(shù)據(jù)分析界面上，分別設(shè)定“支持度”為40、45、50的網(wǎng)絡(luò)化展示，見圖1。當(dāng)支持度為“45”“置信度”設(shè)為0.80，點(diǎn)擊“用藥模式”，得到常用藥物組合76個，涉及23味中藥，其中出現(xiàn)頻度最高的藥物組合為沒藥-乳香，出現(xiàn)頻度為168。其中兩味藥組合的有63個，三味藥組合的有12個，四味藥組合的有1個，見表3。點(diǎn)擊“規(guī)則分析”，分析所得組合的規(guī)則，見表4。

表3 治療筋傷病常用藥物組合及使用頻次

表4 常用藥物規(guī)則分析

圖1 筋傷病方劑藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示

2.4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析［6-9］以改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果為基礎(chǔ)，選擇相關(guān)系數(shù)為12，懲罰系數(shù)為9，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3味藥的核心組合16個，4味藥的核心組合4個，5味藥的核心組合2個，共計(jì)22個。見表5。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的治療筋傷病的核心組合

2.5 方劑新處方分析基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，應(yīng)用系統(tǒng)集成的“聚類”“提取組合”功能，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法［10-13］，有22個核心組合?？梢赃M(jìn)一步聚類，得到11首新處方。見表6。

表6 基于熵層次聚類的治療筋傷病新處方

利用軟件的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，可以采取不同的網(wǎng)絡(luò)可視化方式，直觀展示出藥物不同組合之間的關(guān)系。詳見圖2—3。

圖2 核心組合的網(wǎng)絡(luò)展示

圖3 新處方的網(wǎng)絡(luò)展示

3 討論

中醫(yī)外治法治療筋傷病歷史悠久，療效可靠，傳統(tǒng)治療主要有外用膏劑、散劑、酒劑、油劑、熏洗劑等劑型，傳統(tǒng)外用劑型可避免肝臟的首過效應(yīng)，生物利用度較高，又可減少胃腸pH值或酶的破壞，延長作用時間，還可自主給藥。但傳統(tǒng)外用劑型大多有刺激性，對皮膚有損傷作用，并且載藥量少，起效較慢?，F(xiàn)代改良外用劑型有巴布劑、涂膜劑、噴霧劑、離子導(dǎo)入等，具有起效快、攜帶方便及不易污染衣物等優(yōu)勢，但制備工藝較為復(fù)雜，導(dǎo)致藥物價(jià)格較高［14-16］?？偠灾?，外用劑型對治療筋傷病具有確切的療效，在臨床上較為常用，但其復(fù)雜的作用機(jī)制尚未明確，有待進(jìn)一步深入研究。此外，應(yīng)加強(qiáng)對外用新劑型的研究，充分體現(xiàn)傳統(tǒng)中藥治療筋傷病的優(yōu)勢，使之廣泛應(yīng)用于臨床。

筋傷病的病因較為復(fù)雜，外因主要是外力傷害、勞損傷害、風(fēng)寒濕邪侵襲等，內(nèi)因主要受人體內(nèi)部因素如年齡、體質(zhì)等影響而致筋傷。西醫(yī)認(rèn)為軟組織損傷后的基本病理變化是由于致傷因素引起的出血、滲出等炎性反應(yīng)，治療時以抗炎止痛為主。而中醫(yī)認(rèn)為人體是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉、筋骨、氣血等共同組成的一個有機(jī)整體，局部的損傷必然會引起機(jī)體全身的病機(jī)變化。薛己在《正體類要·序》中提出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”的論點(diǎn)［17］。因肝主筋，司運(yùn)動，主藏血，腎主骨，主生髓，故筋傷重者累及肝腎兩臟［18-19］，并會引起氣滯血瘀、氣血兩虛、經(jīng)絡(luò)受損、運(yùn)行阻滯及關(guān)節(jié)行動不利，治療多遵循活血化瘀、行氣止痛、調(diào)養(yǎng)肝腎、續(xù)筋壯骨、舒筋活絡(luò)、筋骨并重之法。闡明并強(qiáng)調(diào)了損傷的局部和整體、創(chuàng)傷與內(nèi)損的關(guān)系。

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)，對錄入的402首方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并分析組方規(guī)律，結(jié)果顯示，藥性以溫居多，溫性之藥具有活血、行氣止痛之功，可增強(qiáng)治療效果［20］；藥味以辛味居多，辛能行能散，可行氣活血，血為陰，氣為陽，辛味之品可調(diào)節(jié)陰陽平衡，達(dá)到消除氣滯和血瘀的作用，另外，酸易傷筋，但辛能勝酸，故辛味之品可養(yǎng)筋［21-22］；歸經(jīng)以入肝為主，肝主疏泄，臟腑有發(fā)散之意，可發(fā)散瘀血、氣滯等，肝主筋，筋司運(yùn)動，有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝血充盈，筋得所養(yǎng)，則關(guān)節(jié)運(yùn)動靈活有力［23］。據(jù)配伍頻次統(tǒng)計(jì)顯示，在出現(xiàn)頻次≥45的藥物（表2）中，出現(xiàn)頻次最高的紅花，味辛性溫，入心、肝經(jīng)，辛散溫通，為治血瘀證之常用藥?！侗静萸笳妗吩疲骸靶量喽鴾兀t入血，為通瘀活血要劑?！笨捎弥胃鞣N血瘀證，為治癥瘕積聚、跌打損傷之常品［24］。以活血化瘀（如紅花、當(dāng)歸、川芎等）、止痛（乳香、沒藥、獨(dú)活、羌活等）、溫經(jīng)散寒（草烏、川烏、桂枝等）及舒筋活絡(luò)（如透骨草、伸筋草、威靈仙等）使用頻次居多。在筋傷病常用藥對（表3）中，出現(xiàn)頻次最高的是乳香-沒藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之?！比橄愎τ闷谛袣饣钛旖?，沒藥功用偏于活血散瘀，共用可達(dá)活血化瘀、舒筋通絡(luò)的目的［25-26］。表中藥對大多是活血化瘀、消腫止痛、溫經(jīng)通脈、舒筋活絡(luò)等藥物的排列組合，如活血化瘀-消腫止痛（如紅花-乳香、紅花-沒藥等）；活血化瘀-溫經(jīng)通脈（如紅花-桂枝）；消腫止痛-舒筋活絡(luò)（如沒藥-透骨草、乳香-透骨草等）等。綜上所述，與中醫(yī)藥外治法治療筋傷病活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)等治則相符［27-29］。

通過進(jìn)行軟件復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的方法分析，得到22個核心組合、11首新方組合。新方1：續(xù)斷、當(dāng)歸、牛膝、三七、生地黃。續(xù)斷味苦、辛、甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)；牛膝味苦、甘、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)，續(xù)斷與牛膝配伍可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)；三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，當(dāng)歸與三七配伍聯(lián)用可用于治療瘀血證；生地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有養(yǎng)陰潤燥之功，補(bǔ)而不積。全方共奏活血化瘀、調(diào)理肝腎之功，適用于肝腎不足、氣血兩虛之證。新方2：續(xù)斷、羌活、骨碎補(bǔ)、威靈仙、桂枝。骨碎補(bǔ)味苦，性溫，歸肝、腎經(jīng)，骨碎補(bǔ)與續(xù)斷配伍，有續(xù)筋接骨、療傷止痛之功，可用于治療筋傷骨折；羌活味辛、苦，性溫，歸膀胱、腎經(jīng)；桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)；威靈仙味辛、咸，性溫，歸膀胱經(jīng)，羌活與桂枝、威靈仙配伍，均為辛溫之品，辛散溫通，具有通絡(luò)止痛之功［30］，適用于受外邪侵襲，慢性勞損者。新方3：威靈仙、秦艽、牛膝、川芎、桂枝，秦艽味辛、苦，性平，歸胃、肝、膽經(jīng)，秦艽配伍威靈仙、桂枝，可溫經(jīng)通絡(luò)；川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，川芎配伍牛膝，可活血化瘀。全方適用于經(jīng)絡(luò)不通。新方4：木瓜、牛膝、雞血藤、五加皮、蒼耳葉，木瓜味酸，性溫，歸肝、脾經(jīng)，雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，五加皮味辛、苦，性溫，歸肝、腎經(jīng)，木瓜配伍牛膝、雞血藤、五加皮具有活血舒筋、補(bǔ)肝腎之功，蒼耳葉味苦、辛，性微寒，有小毒，歸肺經(jīng)，祛風(fēng)清熱解毒，可用于風(fēng)濕痹痛等，全方適用于筋傷病后期。新方5：草烏、細(xì)辛、川烏、半夏、黃連、蒼耳葉。草烏與草烏味均辛、苦，性熱，有毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)，川烏與草烏配伍，可用于關(guān)節(jié)屈伸不利；細(xì)辛與半夏性味均辛溫，細(xì)辛有小毒，歸心、肺、腎經(jīng)；半夏有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，細(xì)辛和半夏外用可消腫止痛；黃連性味苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，黃連與蒼耳葉配伍，可涼血止血，并且可調(diào)辛溫之燥。全方適用于外傷出血之證。新方6：三七、黃連、蒼耳葉、柴胡。新方7：三七、黃連、薄荷、沉香，兩方均有化瘀及疏肝行氣之功，適用于氣滯血瘀。新方8：乳香、三棱、沒藥、地龍，乳香、沒藥及三棱三藥配伍具有活血行氣之功，地龍通絡(luò)，全方適用于氣滯血瘀。新方9：白芷、肉桂、木通、姜黃、香附，全方多為辛溫、行氣止痛之品，適用于氣滯疼痛。新方10：赤芍、姜黃、牡丹皮、香附、瓜蒂，全方多為涼血、活血、行氣之品，適用于氣滯血瘀。新方11：冰片、血竭、海桐皮、伸筋草、透骨草、大黃。海桐皮味苦、辛，性平，歸肝經(jīng)，伸筋草味苦、微辛，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)；透骨草味甘、辛，性溫，歸肺、肝經(jīng)，海桐皮配伍伸筋草、透骨草，具有活血舒筋通絡(luò)之功。冰片味辛、苦，性微寒，歸心、脾、肺經(jīng)；大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)；血竭味甘、咸，性平，歸心、肝經(jīng)；冰片配伍大黃、血竭可增強(qiáng)清熱止痛效果。該方適用于筋傷病后期。本文中新方的臨床應(yīng)用價(jià)值，尚需進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。這些潛在配伍新方可與治療筋傷病的其他具有顯著臨床效果的方劑辨證配伍使用，或許可以取得更好的效果［24］。

運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺分析治療筋傷病的用藥規(guī)律，應(yīng)用熵層次聚類方法，可以進(jìn)一步挖掘得到藥物組合以及新處方，有利于更好地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。但是，經(jīng)過演化得到的核心組合以及新處方是否適用于臨床，仍需通過一定的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用研究來驗(yàn)證。