張竹偉 周磊 蔣俊玲 宋圣佑 趙俊峰 單中杰 王光策 蔣曙光( 濮陽醫(yī)學高等專科學校,河南 濮陽 7000; 河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院;河南中醫(yī)藥大學 泌尿外科研究所 第五臨床醫(yī)學院; 第一附屬醫(yī)院; 第三附屬醫(yī)院)

前列腺增生是困擾老年男性生活的重要疾病,嚴重影響老年男性的身心健康和生活質(zhì)量〔1〕,而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療前列腺增生的“金標準”〔2,3〕,但術(shù)后易出現(xiàn)尿頻、尿急等并發(fā)癥〔4〕,尤其高齡患者更易發(fā)生。本文擬探討高齡前列腺增生伴間質(zhì)炎與術(shù)后出現(xiàn)尿路感染的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2021年12月在河南省中醫(yī)院接受前列腺增生手術(shù)的75 歲以上患者991 例,術(shù)后病理報告前列腺增生合并間質(zhì)炎388 例,其中合并尿路感染163 例;年齡76～85 歲,平均(79±3.9)歲;病程6～30年,平均(18±8.1)年;163 例患者均有不同前列腺增生合并前列腺間質(zhì)炎主要癥狀:排尿不暢122 例、伴(或)尿急61 例、尿頻55 例、尿痛23 例、伴(或)下腹會陰不適及疼痛32 例,上述癥狀單獨或者合并出現(xiàn);術(shù)前曾出現(xiàn)一次以上急性尿潴留14 例,予以留置尿管后好轉(zhuǎn)并拔除尿管;合并糖尿病46 例、高血壓37 例、冠心病33例、慢性支氣管炎和(或)肺氣腫28 例、腦血管意外后遺癥5 例;直腸指診:152 例前列腺增大,其中前列腺增生Ⅰ度37 例、Ⅱ度68 例、Ⅲ度及以上58 例,其中前列腺韌性增加47 例、有觸痛22 例。術(shù)前B超提示前列腺體積增大155 例,其中殘余尿＞100 ml 40 例、60～100 ml 27 例;全部化驗前列腺特異性抗原(PSA),異常24 例,磁共振成像(MRI)進一步檢查排除異常病變;術(shù)前尿液常規(guī)及尿液微生物學檢查均正常,163 例均有前列腺液檢查:WBC 0～10/HP 82 例,WBC+/HP 24 例,WBC?/HP 23 例,WBC?～/HP 34 例,前列腺液117 例微生物學檢查陽性;同時進行美國泌尿協(xié)會前列腺炎癥狀指數(shù)評分(AUA-SI)及生活質(zhì)量(QOL)評分問卷調(diào)查。

1.2 治療方法 術(shù)前發(fā)現(xiàn)前列腺液有感染者應用敏感抗生素進行針對性治療,并均予以加強對癥治療如中醫(yī)中藥應用,盡可能達到微生物完全殺滅;對于部分急于手術(shù)患者要求敏感抗生素應用至少1 w;經(jīng)針對性治療后,全部患者可以接受手術(shù),予以經(jīng)尿道微創(chuàng)切除前列腺。術(shù)后所有患者于拔除尿管第2天進行尿液化驗(尿液常規(guī)、細菌培養(yǎng)+藥敏),并記錄是否存在尿路感染癥狀,無微生物發(fā)現(xiàn)者,間隔1 w兩次進行細菌培養(yǎng);所有患者予以敏感藥物抗菌及中醫(yī)藥對癥治療。

1.3 隨訪 全部患者獲得隨訪,于治療后1 w 開始每周復查尿液常規(guī)及(或)細菌培養(yǎng),術(shù)前前列腺液微生物學檢查陽性者術(shù)后尿液化驗正常、癥狀消失0.5～1 個月后追加一次尿液常規(guī)及(或)細菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

術(shù)前117 例前列腺液標本中首次微生物檢查主要培養(yǎng)出的細菌有溶血葡萄球菌(36 株)、表皮葡萄球菌(29 株)、其他少見細菌(14 株)、無乳鏈球菌(10 株)、變形桿菌(8 株)、大腸桿菌(5 株)、金黃色葡萄球菌(4 株)、糞腸球菌(4 株)、肺炎克雷伯桿菌(3 株)、屎腸球菌(2 株);培養(yǎng)出真菌2 株(1.7%),同時和(或)培養(yǎng)出解脲支原體7 株(6.0%)。經(jīng)治療均取得明顯療效,見表1。38 例在微生物學檢查沒有完全正常但感染癥狀明顯減輕時予手術(shù),其他患者全部在細菌培養(yǎng)無細菌生長后接受手術(shù)治療。46 例尿液化驗正常、前列腺液檢查無異常的患者入院后即予以直接TURP,術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后拔除尿管第2 天尿液化驗顯示,163 例均顯示存在尿路感染且均有尿路感染癥狀,尿急91 例、伴(或)尿頻及尿痛61 例;尿液常規(guī)化驗均存在WBC?～?,尿液微生物學檢查陽性151 例,其中變形桿菌(33 株)、無乳鏈球菌(22 株)、其他少見細菌(16 株)、表皮葡萄球菌(16 株)、鮑氏不動桿菌(13 株)、陰溝腸桿菌(12 株)、溶血性葡萄球菌(8 株)、大腸桿菌(9 株)、金黃色葡萄球菌(7 株)、糞腸球菌(6 株)、肺炎克雷伯桿菌(5 株)、屎腸球菌(3 株);培養(yǎng)出真菌1 株,未有解脲支原體。12 例間隔1 w 兩次細菌培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)病原微生物,12 例中有9 例(19.6%)來自術(shù)前沒有前列腺感染的46 例患者,3 例來自術(shù)前前列腺液微生物檢測治療后無細菌患者3.8%(3/79),予以抗菌、對癥及中醫(yī)藥治療后均痊愈,其中9 例頑固性尿白細胞陽性持續(xù)3 個月。

表1 術(shù)前前列腺感染患者恢復情況比較(±s,分,n=163)

表1 術(shù)前前列腺感染患者恢復情況比較(±s,分,n=163)

AUA-SIQOLPSA治療前時間23.2±4.34.9±1.311.1±4.6治療后9.7±5.02.6±1.43.9±1.9 t/P 值28.31/＜0.0116.88/＜0.0120.17/＜0.01

3 討 論

前列腺增生是老年人常見的一種男性泌尿疾病〔5〕,主要表現(xiàn)為尿急、尿頻及排尿困難等,其發(fā)病機制主要是由于前列腺移行帶間質(zhì)病變,某種意義上是一種退化或衰老性疾病,由于前列腺增生對尿道造成的壓迫〔6〕及高齡患者膀胱功能的退化,導致患者生活質(zhì)量受到嚴重影響〔7〕。

同時,由于長期排尿不暢導致殘余尿量增加,導致功能性后尿道長度延長,排尿時后尿道壓力增高,造成膀胱頸口及后尿道機械性梗阻,最終影響膀胱逼尿肌和尿道括約肌的功能,使膀胱排尿功能受到影響,尿液中沉渣增加、尿液脫落上皮的成分比例增加,容易導致細菌滋生和繁殖,最終可能發(fā)生尿路感染〔8〕。

前列腺感染是年輕男性的常見疾病,其發(fā)病率高達32.9%〔9〕,然而對于60 歲以上甚至高齡(75 歲以上)男性誤以為前列腺增生導致,明顯忽略了前列腺感染?；谇捌谘芯堪l(fā)現(xiàn)高齡男性前列腺炎的發(fā)病率并不低〔10〕,本研究顯示,前列腺增生合并間質(zhì)炎的比例為39.2%(388/991),與陳德軍〔11〕研究基本一致,盡管有少量關(guān)于前列腺間質(zhì)的研究〔12,13〕也提示和中青年男性比較,老年前列腺增生患者前列腺間質(zhì)成分出現(xiàn)了不同程度的差異,這說明前列腺間質(zhì)在前列腺增生發(fā)病中起重要作用,而且隨前列腺增生患者癥狀加劇,前列腺間質(zhì)中肌纖維成分明顯下降,而膠原成分有所上升;或者前列腺間質(zhì)通過糖代謝影響了前列腺疾病的發(fā)生與發(fā)展。但目前對前列腺間質(zhì)在前列腺增生和前列腺感染發(fā)病過程中的作用還有待進一步探討。

本研究中前列腺增生合并間質(zhì)炎388 例中,發(fā)生尿路感染163 例(42%),明顯高于相關(guān)文獻報道的10%～30%〔14〕。提示前列腺間質(zhì)病變在前列腺增生術(shù)后發(fā)生尿路感染過程中發(fā)揮了作用,然而具體的作用有待進一步研究。首先本組患者均系高齡老人,本身可能存在感染的機會增加;其次,患者存在不同程度基礎(chǔ)疾病如糖尿病等,不確定該基礎(chǔ)病本身是否影響前列腺間質(zhì),且前列腺間質(zhì)炎只能在手術(shù)后的病理報告才能確診;第三,前列腺增生本身發(fā)生發(fā)展的過程也可能引起間質(zhì)性病變,如排尿不盡等。其他如術(shù)后留置尿管等可能會誘發(fā)感染,但短時間不會形成間質(zhì)炎癥。

本研究中尿液微生物學檢查陽性高達151 例(92.6%),說明感染的發(fā)生源于細菌,提示抗生素預防使用在高齡老人手術(shù)時的重要性;另外說明術(shù)前前列腺感染與術(shù)后尿路感染有極大相關(guān)性,也提示前列腺增生患者術(shù)前前列腺液微生物檢測與規(guī)范化治療的必要性,說明在細菌殺滅后接受手術(shù),盡管仍有感染,卻明顯減少了手術(shù)后的其他并發(fā)癥。然而由于對前列腺感染的重視不夠,或因患者前列腺炎在不同階段,或是部分前列腺炎患者在首次就診時沒有規(guī)范化檢查,僅憑經(jīng)驗就直接抗菌治療,為后期規(guī)范化診斷治療留下隱患,同時不同患者的工作環(huán)境、受教育程度、社會背景、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療條件的不同,直接造成患者對治療依從性甚至效果的影響〔15〕。尿液微生物學檢查發(fā)現(xiàn)最常見的細菌是變形桿菌,而不是其他研究顯示的大腸桿菌〔16〕。也可能與不同時期及不同區(qū)域和抗生素的使用習慣等有一定關(guān)系。本研究提示手術(shù)的無菌操作及術(shù)后預防性應用抗生素時要考慮更多因素,且感染的真正原因也許更復雜,有學者已經(jīng)另辟蹊徑進行研究〔17〕,希望能為前列腺術(shù)后尿路感染帶來便捷的防治措施。

本研究有12 例尿常規(guī)顯示W(wǎng)BC 陽性,但尿液微生物學檢查未有任何發(fā)現(xiàn),均予以抗菌治療癥狀減輕不明顯;后予以中醫(yī)藥包括湯劑治療,效果理想,提示中醫(yī)藥可能通過提高患者局部免疫功能而幫助前列腺炎的康復〔18〕。其中9 例癥狀消失后持續(xù)中醫(yī)藥治療1 個多月,尿液WBC 全部轉(zhuǎn)陰;真正的原因需深入研究。