王小剛 徐前容 (遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院貴州 遵義 563000)

作為常見的感染性疾病,口腔頜面部感染是頜周、顏面及口咽區(qū)軟組織感染反應(yīng),主要表現(xiàn)為感染部位局部腫痛,甚至可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)改變及發(fā)熱癥狀。研究指出,口腔頜面部發(fā)生感染后可導(dǎo)致縱隔膿腫、膿毒癥等并發(fā)癥,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間的同時(shí),不利于患者預(yù)后〔1〕。同時(shí)老年患者因各項(xiàng)生理功能下降,重要臟器功能出現(xiàn)退行性改變,在發(fā)生感染后上述并發(fā)癥、病死風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)一步影響患者預(yù)后〔2〕。因此,尋找老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良的影響因素十分必要。既往研究指出病程、住院時(shí)間是口腔頜面部感染患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素〔3〕。但上述研究并不能有效指導(dǎo)老年口腔頜面部感染患者治療方案的擬定,還需尋找其他因素。本研究擬分析老年口腔頜面部感染患者預(yù)后情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核本研究方案,并批準(zhǔn)實(shí)施,選取2018年5月至2021年5月遵義市第一人民醫(yī)院收治的100 例老年口腔頜面部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《口腔科學(xué)》〔4〕中關(guān)于口腔頜面感染的診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)病;均接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn):存在免疫抑制或缺陷疾病;合并惡性腫瘤;嚴(yán)重肝腎功能障礙;長(zhǎng)期免疫抑制劑治療史;合并血液系統(tǒng)疾病;頭頸部放療史?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。其中男55 例,女45 例;年齡60～78 歲,平均(67.20±3.08)歲;感染部位:咽旁間隙17 例,頜下間隙21 例,眶下間隙53 例,其他9 例;合并高血壓30 例,合并糖尿病25 例。

1.2 預(yù)后評(píng)估及分組方法 住院期間,統(tǒng)計(jì)所有患者并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、胸腔積液、呼吸道梗阻、皮膚缺損、再次切開引流、縱隔或心包炎)、住院時(shí)間延長(zhǎng)(住院時(shí)間≥30 d)及病死情況,并將上述患者納入不良組,反之納入良好組。

1.3 基線資料評(píng)估方法 設(shè)計(jì)基線資料統(tǒng)計(jì)表,詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組基線資料,包括一般資料:性別、年齡(≥75 歲、＜75 歲)、發(fā)病至入院時(shí)間、感染部位(眶下間隙、頜下間隙、咽旁間隙、其他)、感染來源(腺源性、牙源性、其他)、合并糖尿病〔5〕(空腹血糖≥11.1 mmol/L,葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)2 h 血糖≥11.1 mmol/L)、合并高血壓〔6〕;實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):入院時(shí),采集患者靜脈血5 ml,3 000 r/min 離心10 min,離心半徑為15 cm,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白(CRP),另取患者外周血3 ml,采用日本希森美公司生產(chǎn)的XE100 血細(xì)胞分析儀測(cè)定WBC 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistic 回歸分析;繪制森林圖直觀顯示Logistic 回歸分析中各個(gè)指標(biāo)的效應(yīng)大小。

2 結(jié) 果

2.1 不良組與良好組基線資料比較 住院期間,100 例老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良24 例(24.00%),預(yù)后良好76 例(76.00%)。不良組與良好組年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、合并糖尿病、血清CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 不良組與良好組基線資料比較(±s)

表1 不良組與良好組基線資料比較(±s)

組別n性別〔n(%)〕感染來源〔n(%)〕腺源性牙源性其他不良組2413(54.17)11(45.83)13(54.17)11(45.83)14(58.33)8(33.33)2(8.33)男女年齡〔n(%)〕75～78 歲60～74歲良好組7642(55.26)34(44.74)23(30.26)53(69.74)42(55.26)28(36.84)6(7.89)χ2/P 值0.009/0.9254.523/0.0330.098/0.952組別n發(fā)病至入院時(shí)間(h)感染部位〔n(%)〕眶下間隙頜下間隙咽旁間隙其他并糖尿病〔n(%)〕不良組247.32±1.0313(54.17)5(20.83)4(16.67)2(8.33)13(54.17)良好組765.20±1.2140(52.63)16(21.05)13(17.11)7(9.21)12(15.79)t 或χ2/P 值7.737/＜0.0010.026/0.99914.328/＜0.001組別n血紅蛋白(g/L)CRP(mg/L)WBC(×109/L)中性粒細(xì)胞()〕不良組24119.31±8.3215.31±3.6216.32±2.1382.01±4.208(33.33)7(29.17)images/BZ_7_1523_349_1542_386.png±s,%)入院前抗生素使用〔n(%)〕合并高血壓〔n(%良好組76117.65±9.1310.67±2.6915.69±3.0181.85±4.7326(34.21)23(30.26)χ2 或t/P 值0.792/0.4306.752/＜0.0010.951/0.3440.148/0.8830.006/0.9370.010/0.919

2.2 老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良影響因素Logistic 回歸分析 將老年口腔頜面部感染患者預(yù)后情況作為因變量(1=不良,0=良好),將2.1 基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,逐個(gè)納入作單項(xiàng)Logistic 回歸分析,后將P條件放寬至＜0.2,納入符合條件的變量作為自變量,其中年齡:1=75～78 歲,0=60～74 歲;合并糖尿病:1=是,0=否。建立多元回歸模型,結(jié)果顯示,發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng)、高齡、合并糖尿病、血清CRP 過表達(dá)均是老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良影響因素(OR＞1,P＜0.05)。見表2。老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良影響的森林圖見圖1。

表2 老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良影響因素Logistic 回歸分析結(jié)果

圖1 老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良影響的森林圖

3 討 論

口腔頜面部因解剖關(guān)系在出現(xiàn)感染后迅速擴(kuò)散,出現(xiàn)多頜面部間隙感染,治療難度增加,延長(zhǎng)治療時(shí)間,且若治療不當(dāng)可增加顱內(nèi)感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生及增加病死風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者預(yù)后不利〔7,8〕。陶峰〔9〕研究對(duì)200 例口腔頜面部間隙感染患者進(jìn)行觀察,結(jié)果有51 例住院期間預(yù)后不良,占比25.50%。本研究結(jié)果較上述研究結(jié)果低,可能與入選病例條件設(shè)置及樣本量有關(guān),但仍提示老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)老年患者因全身疾病較多,增加重癥感染機(jī)會(huì),增加膿毒性休克、縱隔炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步影響患者預(yù)后〔10〕。因此,尋找老年口腔頜面部感染的預(yù)后不良的影響因素十分必要。本研究結(jié)果顯示,發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng)、高齡、合并糖尿病、血清CRP 過表達(dá)均是老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良影響因素。逐個(gè)分析可能的原因,高齡:年齡越大的老年口腔頜面部感染患者生理功能下降越嚴(yán)重,重要臟器出現(xiàn)退行性改變,機(jī)體抵抗能力降低,尤其是外科患者在住院期間易發(fā)生顱內(nèi)感染、胸腔積液等并發(fā)癥,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者病死〔11〕;且年齡較大的患者因免疫力下降,在治療過程中超廣譜耐菌株發(fā)生率較高,加上長(zhǎng)期臥床,在感染后敗血癥及縱隔膿腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。對(duì)此,建議對(duì)于年齡大的老年口腔頜面部感染患者應(yīng)針對(duì)性制定個(gè)性化治療方案,在治療過程中避免重點(diǎn)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥,改善患者預(yù)后。發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng):發(fā)病至入院時(shí)間越長(zhǎng),增加治療難度的同時(shí),延長(zhǎng)治療時(shí)間,同時(shí)發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng)可能會(huì)因患者接觸的流動(dòng)人員多,導(dǎo)致交叉感染,增加感染嚴(yán)重程度,繼而影響治療效果,增加老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)〔13,14〕。對(duì)此,建議對(duì)于發(fā)病至入院時(shí)間較長(zhǎng)的老年口腔頜面部感染患者應(yīng)實(shí)施積極、規(guī)范化治療措施,降低感染程度,提升臨床治療效果,降低老年口腔頜面部感染患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

合并糖尿病的老年口腔頜面部感染患者可能會(huì)因高血糖引起機(jī)體血漿滲透壓增高,抑制白細(xì)胞活性,減弱吞噬細(xì)胞的殺傷力,繼而導(dǎo)致機(jī)體免疫蛋白生產(chǎn)減少,機(jī)體抵抗力減弱,同時(shí)高血糖環(huán)境利于細(xì)菌定植、生長(zhǎng),直接影響臨床干預(yù)治療效果,增加患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)〔15,16〕。對(duì)此,建議在治療期間應(yīng)嚴(yán)格管理合并糖尿病的老年口腔頜面感染患者的血糖水平,如通過飲食控制、藥物治療等來調(diào)節(jié)患者血糖水平,降低老年口腔頜面感染患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

CRP 主要由急性時(shí)相反應(yīng)蛋白生成,當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)CRP 水平顯著升高,且有研究指出,CRP在感染性疾病病情嚴(yán)重程度及預(yù)后方面評(píng)估有重要意義,且感染程度與CRP 水平呈正相關(guān)〔17〕。而若老年口腔頜面部感染患者血清CRP 異常過表達(dá),可能會(huì)激活釋放更多細(xì)胞因子、炎性遞質(zhì),增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于預(yù)后〔18〕。對(duì)此,建議對(duì)于治療前應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年口腔頜面部感染患者的血清CRP 水平,若出現(xiàn)異常過表達(dá),可采取積極的抗感染治療措施,減輕患者炎癥狀態(tài),降低老年口腔頜面部感染患者的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。