張艷 王韌 章東 盧萬榮( 合肥市第三人民醫(yī)院電生理科,安徽 合肥 300; 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電心功能科)

慢性心力衰竭(心衰)的主要臨床癥狀為心律失常、呼吸困難、乏力等,是各種心臟病進展到終末階段的表現(xiàn)〔1〕。由于患者發(fā)病早期的癥狀缺乏典型性,且隨著病情發(fā)展,治療難度較大,預(yù)后效果較差,易發(fā)生心臟不良事件(MACE),且病死率較高,嚴重影響患者的身體健康。因此,臨床應(yīng)采取積極、有效的措施對慢性心衰患者的預(yù)后進行評估。心電圖是一種臨床比較常見的心臟輔助檢查手段,也是心衰患者公認易行的基礎(chǔ)檢測方法,對于疾病診斷與治療具有較高價值〔2〕。心電圖QRS 波是心室除極的整體波,心電圖表現(xiàn)為高而尖的偏折波群,代表室間隔及左、右心室的除極電位〔3,4〕。而QRS 波時限能反映機體左、右心室的電激動過程,與心衰的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)〔5〕。本文擬分析慢性心衰患者心電圖QRS 波時限的特征及其與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年4月于合肥市第三人民醫(yī)院收治的64 例老年慢性心衰患者,所有患者接受心電圖檢查。根據(jù)心電圖的QRS 波時限將患者分成兩組,甲組(40 例)QRS ＜110 ms,乙組(24 例)QRS≥110 ms。納入標準〔6〕:所有患者符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》〔7〕中的診斷標準,并經(jīng)超聲心動圖或心電圖確診;美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級;依從性良好;臨床資料完整;所有患者簽署知情同意書,且已獲得醫(yī)院倫理委員會審核。排除標準〔8〕:合并急性心衰、心肌梗死(心梗)、腦血管疾病等其他心臟疾病者;植入人工心臟起搏器者;合并惡性腫瘤者;合并內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病者;合并嚴重感染性疾病;合并嚴重肝、肺、腎功能障礙;合并精神疾病、意識障礙者;合并血液系統(tǒng)疾病者;不能配合完成研究。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、吸煙無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組NYHA 分級、左室射血分數(shù)(LVEF)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組基線資料對比(±s)

表1 兩組基線資料對比(±s)

組別n男/女(n)平均年齡(歲)平均BMI(kg/m2)高血壓(n)糖尿病(n)吸煙(n)NYHA 分級(n)ⅡⅢⅣLVEF(%)8.97±8.06乙組2410/1478.33±7.09 25.81±1.257610461453.86±6.92 t 或χ2 值2.630.040.990.080.700.0215.122.58 P 值甲組4025/1578.25±8.90 25.48±1.31131416132255 0.110.970.320.780.400.900.000.01

1.2 方法 采用DMS 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄儀監(jiān)測。檢查前向患者講解慢性心衰的相關(guān)知識,并告知患者檢查的注意事項。常規(guī)給予乙醇擦拭電極并參考國際有關(guān)標準放置導(dǎo)聯(lián)。在12 導(dǎo)聯(lián)中選擇最寬的QRS波計算QRS 波時限。將R 波幅絕對值與S 波、Q 波振幅絕對值相加,即為每一個導(dǎo)聯(lián)的QRS 波振幅。記錄患者住院期間及出院后半年MACE 的發(fā)生情況,包括心絞痛、心律失常、再發(fā)心梗、心源性休克等。

1.3 觀察指標 對比兩組基線資料,包括性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、NYHA 分級(Ⅱ～Ⅳ級)及LVEF;分析兩組心電圖表現(xiàn),比較兩組QRS 波時限、QRS 波振幅;對比兩組MACE 發(fā)生率,包括心絞痛、室性心律失常、再發(fā)心梗、心源性休克;分析慢性心衰患者心電圖QRS 波時限與其預(yù)后的相關(guān)性;分析心電圖QRS 波時限對慢性心衰患者MACE 的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS26.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Pearson 相關(guān)分析,受試者工作特征(ROC)曲線評價心電圖QRS 波時限對慢性心衰患者預(yù)后的預(yù)測價值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心電圖表現(xiàn)對比 甲組QRS 波時限明顯低于乙組,QRS 波振幅明顯高于乙組(P＜0.05),見表2;QRS 波群時限延長患者的左心室更大,甲組與乙組完全左束支傳導(dǎo)阻滯0 vs 12 例,完全右束支傳導(dǎo)阻滯1 vs 3 例,左前分支傳導(dǎo)阻滯2 vs 0 例,不完全左束支傳導(dǎo)阻滯均為0。

表2 兩組心電圖表現(xiàn)對比(±s)

表2 兩組心電圖表現(xiàn)對比(±s)

組別nQRS 波時限(ms)QRS 波振幅(mV)4078.86±7.5411.88±2.81乙組24135.36±10.9510.51±2.10 t/P 值甲組24.43/0.002.06/0.04

2.2 兩組MACE 發(fā)生率對比 隨訪期間,甲組MACE 總發(fā)生率(10.00%,心絞痛2 例、室性心律失常1 例、再發(fā)心梗1 例)明顯低于乙組(45.83%,心絞痛3 例、室性心律失常4 例、再發(fā)心梗3 例、心源性休克1 例;χ2=10.73,P=0.00)。

2.3 慢性心衰患者心電圖QRS 波時限與其預(yù)后的相關(guān)性 QRS 波時限與MACE 呈正相關(guān)(r=7.63,P=0.00)。

2.4 心電圖QRS 波時限對慢性心衰患者MACE 的預(yù)測價值 以QRS 波時限為檢驗變量,MACE(否=0,是=1)為狀態(tài)變量,繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示,QRS 波時限的曲線下面積為0.807,最佳截斷值約為113.653 ms,靈敏度約為86.3%,特異度約為73.1%,95%CI為0.722～0.893,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見圖1。

圖1 心電圖QRS 波時限對慢性心衰患者MACE 預(yù)測ROC 曲線

3 討 論

慢性心衰是心肌損傷致心臟排血功能異常,難以滿足機體基本代謝需求所產(chǎn)生的一種心血管疾病,多發(fā)于老年人群,可嚴重威脅患者的身心健康及生活質(zhì)量〔9〕。目前,臨床上主要采用心電圖對慢性心衰予以診斷和治療。心電圖的QRS 波時限代表心室除極的綜合時間,也是評估患者心臟收縮同步性的關(guān)鍵指標,與傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、心肌病變關(guān)系密切〔10〕。正常健康人群的QRS 為60～110 ms,QRS波時限＞110 ms 則為延長〔11〕,約有1/4 慢性心衰患者進行心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)QRS 波時限延長。而QRS 波群時限延長表示患者的心肌出現(xiàn)電生理紊亂,可能產(chǎn)生心肌缺血或功能不全。

目前,臨床上評估心功能的主觀指標主要是NYHA 心功能分級,客觀指標主要是LVEF〔12〕。若慢性心衰患者的病情不斷進展,則心室重構(gòu)和心肌缺血持續(xù)存在,左心室收縮功能下降,LVEF 也逐漸下降,患者更易產(chǎn)生室性心律失常。因此,LVEF 可作為預(yù)測慢性心衰患者發(fā)生室性心律失常的指標。王霞等〔13〕研究顯示,LVEF 可直接體現(xiàn)患者心臟功能水平,其與慢性心衰患者的死亡率呈負相關(guān)。相關(guān)資料顯示〔14〕,QRS 波時限延長提示LVEF 水平降低,心功能不全與QRS 波時限延長的關(guān)系密切。而Nozaki 等〔15〕及單百會等〔16〕研究表明,在慢性心衰患者中,QRS 波時限延長能引起心室除極時間增加,持續(xù)心衰能增加心室重構(gòu),加劇心肌損傷、心肌缺血,促進心功能變差。王新宇等〔17〕也證實,NYHA心功能分級可較好反映患者心臟損傷的情況,當(dāng)心室機械性收縮功能加重時,心臟損傷隨之加重。由于長時間心臟負荷過重,慢性心衰患者的心肌細胞病理性肥大、心肌肥厚并心肌重構(gòu),可致其心臟增大,心室肌電傳導(dǎo)能力、心室浦肯野纖維細胞下降,心電圖表現(xiàn)為QRS 波時限延長,包括左、右束支傳導(dǎo)阻滯,左前、后分支傳導(dǎo)阻滯等,其中以左束支傳導(dǎo)阻滯最為常見〔18〕。

長期缺血缺氧可對慢性心衰患者的心肌除極、復(fù)極和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴重不良影響,心電圖表現(xiàn)為電活動異?！?9〕。相關(guān)資料顯示〔20,21〕,與未發(fā)生MACE 的慢性心衰患者相比,發(fā)生MACE 患者的心臟纖維化程度更加嚴重,心室肌電傳導(dǎo)能力延遲更加明顯,可導(dǎo)致患者心功能分級升高,出現(xiàn)心肌肥厚、心臟變形等,增加致死性心律失常的發(fā)生,此時,心電圖QRS 波時限可出現(xiàn)異常延長,且隨QRS 波時限逐漸延長,心室間與心室內(nèi)不同步情況也逐漸加重,MACE 的發(fā)生率也隨之增高。這是由于慢性心衰患者病情不斷加重,導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低,心臟室壁應(yīng)力增加,心臟收縮功能受到影響,心室肌電的傳導(dǎo)能力降低,心肌細胞充血性刺激損傷,且患者可能伴隨心室壁組織病理性損傷,從而升高QRS 波時限。鮑杰〔22〕研究也顯示,慢性心衰患者中14%～47%存在QRS 波時限延長,而終末期慢性心衰患者的QRS 波群時限往往會超過130 ms。

綜上,心電圖QRS 波群時限延長患者的左心室更大。隨著心電圖QRS 波時限升高,慢性心衰患者MACE 發(fā)生率也逐漸升高;心電圖QRS 波時限與患者是否發(fā)生MACE 具有相關(guān)性,因此,臨床可通過檢測患者心電圖QRS 波時限來判斷患者的病情及預(yù)后效果。