黃艷萍 鐘玉嬋 徐結(jié)芳 唐武兵

全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，排名前5位的癌癥分別為肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌及胃癌，其中胃腸道腫瘤占了2種[1]。阿帕替尼是2014年獲批用于治療晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌的靶向治療藥物，具有口服治療、方便簡單、安全有效等優(yōu)勢，隨后還在結(jié)直腸癌、乳腺癌、肝癌等晚期實(shí)體惡性腫瘤得以應(yīng)用，目前已經(jīng)是晚期胃腸道腫瘤重要的治療手段之一[2]。腫瘤患者常存在諸多不適癥狀，如疲乏、疼痛、食欲減退、咳嗽等，這些癥狀常同時(shí)存在、傾向于群集性、相互關(guān)聯(lián)，被稱為“癥狀群”[3]。癥狀群與腫瘤種類、病程、治療手段等關(guān)系密切，且影響患者生活質(zhì)量、治療依從性及預(yù)后[4]。有觀點(diǎn)認(rèn)為癥狀群是具有前景的研究之一，可以通過癥狀評估、管理、干預(yù)達(dá)到提高治療效果、減輕毒副作用、改善預(yù)后的目的[5]。自我效能是指人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度，自我效能理論在疾病護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，既往研究也證實(shí)自我效能干預(yù)可以改善癌癥患者睡眠、軀體、心理等不適癥狀，以及提高自我管理能力和治療依從性[6-7]。但目前有關(guān)阿帕替尼治療胃腸道腫瘤患者癥狀群干預(yù)研究不多。本文擬對阿帕替尼治療胃腸道腫瘤患者實(shí)施自我效能管理，觀察其對患者癥狀群的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—2021年6月在我院腫瘤科住院進(jìn)行阿帕替尼治療的胃腸道腫瘤患者94例為研究對象，納入條件：臨床確診為胃癌、結(jié)直腸癌，接受阿帕替尼治療；具有正常的溝通、交流和讀寫能力，生活可以自理；預(yù)計(jì)生存期≥2個(gè)月；患者本人了解自身病情，且自愿同意參與本研究，簽署知情同意書。排除條件：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌、結(jié)直腸癌；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或慢性疾病急性發(fā)作；不耐受阿帕替尼治療；皮膚感染、皮疹、潰瘍等；精神行為異常。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組47例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、血壓、腫瘤類型、腫瘤分期、文化程度、婚姻狀況方面資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 治療方法 兩組患者在基礎(chǔ)治療上加用口服阿帕替尼（國藥準(zhǔn)字H20140103，規(guī)格：250 mg×10片×1板），用法：每日250 mg，早餐后30 min溫水送服。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理管理，住院期間按腫瘤內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行生命體征監(jiān)測、日常飲食和生活起居教育；了解患者不適癥狀和心理情緒，及時(shí)向管床醫(yī)生反映或予以疏導(dǎo)；用藥指導(dǎo)，尤其是阿帕替尼服用方法、劑量、注意事項(xiàng)和常見不良反應(yīng)等。出院后每周電話隨訪，了解患者居家情況，叮囑患者按時(shí)復(fù)診，若有不適及時(shí)來院就診。為期2個(gè)月。

1.2.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施自我效能管理，該管理由1名腫瘤專科護(hù)士（研究護(hù)士）完成，該護(hù)士在干預(yù)前接受自我效能管理培訓(xùn)和癥狀群學(xué)習(xí)，以保證干預(yù)順利、有效完成，管理內(nèi)容如下。

（1）自我效能教育與癥狀群教育：自我效能教育包括自我效能定義、對疾病康復(fù)的重要意義、提高自我效能方法和技巧等，通過幻燈片、圖片、視頻等多種媒體形式向患者詳細(xì)介紹自我效能，并通過成功案例提高患者對自我效能的認(rèn)識和自信程度；癥狀群教育包括癥狀群定義、胃腸道腫瘤常見癥狀群以及常見癥狀處理方法等。

（2）自我監(jiān)測指導(dǎo)：研究護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我病情監(jiān)測，采用科室發(fā)放的“癥狀監(jiān)測記錄本”每周進(jìn)行監(jiān)測與記錄，同時(shí)記錄研究護(hù)士指導(dǎo)處理或自我處理方法，以及處理后效果。

（3）督查與鼓勵(lì)：研究護(hù)士每周讓患者通過微信將“癥狀監(jiān)測記錄本”拍照傳送，然后檢查患者自我病情監(jiān)測情況，對患者自我處理及效果予以評價(jià)，好的方面進(jìn)行充分肯定與鼓勵(lì)，需要注意和加強(qiáng)的方面予以指導(dǎo)。同時(shí)教育患者阿帕替尼治療期間每日監(jiān)測血壓，合理膳食，保證營養(yǎng)；保持口腔清潔或含橘片、嚼口香糖改善口腔內(nèi)異味，減少惡心嘔吐癥狀；預(yù)防性使用保濕膏，穿柔軟衣物和鞋襪，避免手足皸裂或衣物與皮膚長期摩擦；保持居住環(huán)境整潔、衛(wèi)生，開窗通風(fēng)；主動(dòng)跟家屬和醫(yī)護(hù)人員溝通，以獲得更多的家庭和社會(huì)支持，提高自我效能感。此外，每次檢查和反饋患者自我監(jiān)測情況后，要詢問患者心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)，讓患者從自身自我管理的良好表現(xiàn)或者其他優(yōu)秀自我管理案例中汲取力量，提高自我信任感和信心，爭取更好表現(xiàn)。為期2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能感： 采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale, GSES）進(jìn)行評估，該量表是由德國學(xué)者Schwarzer編制[8]，中國學(xué)者張建新翻譯及漢化[9]，GSES共包含10個(gè)條目，采用Likert 4 級評分法，“完全不正確”記1 分，“有點(diǎn)正確”記 2 分，“多數(shù)正確”記 3 分，“完全正確”記 4 分，總分4~40分，得分越高代表自我效能感越強(qiáng)。該量表的Cronbach’sα系數(shù) 0.87，重測信度0.83，信效度良好。

（2）癥狀群：包括總癥狀、軀體癥狀、心理癥狀及阿帕替尼不良反應(yīng)相關(guān)癥狀群。總癥狀、軀體癥狀、心理癥狀為記憶癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） 評估的3個(gè)維度內(nèi)容，MSAS是一個(gè)多維的癥狀評估量表，評估過去1周內(nèi)各維度癥狀的發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度和困擾程度，廣泛用于癥狀群探索研究[10]。其中總癥狀、軀體癥狀、心理癥狀3個(gè)維度共包括14個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級評分法分別計(jì)1~4分，總分14~56分，評分越高代表癥狀困擾越嚴(yán)重。該量表Cronbach’sα系數(shù)介于0.79~0.87，信效度良好[11]。阿帕替尼不良反應(yīng)相關(guān)癥狀群包括手足綜合征、惡心嘔吐、疲乏、食欲減退，其中惡心嘔吐、疲乏、食欲減退均已在MSAS評估，故不再重復(fù)。手足綜合征根據(jù)世界衛(wèi)生組織制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[12]：化療引起的肢端紅斑，表現(xiàn)為麻木、感覺遲鈍、感覺異常、麻刺感、無痛感或疼痛感，皮膚腫脹或紅斑，脫屑、皸裂、硬結(jié)樣水皰或嚴(yán)重的疼痛等。

1.4 資料收集

收集所有患者干預(yù)前及干預(yù)后GSES評分和癥狀群情況，其中GSES、MSAS由研究護(hù)士在干預(yù)前后指導(dǎo)每個(gè)患者獨(dú)立完成，回收量表；手足綜合征評估由2名主治醫(yī)生共同判斷，研究護(hù)士根據(jù)醫(yī)生判斷結(jié)果記錄和整理相關(guān)內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者GSES和MSAS評分比較

干預(yù)前，兩組患者GSES評分、MSAS各維度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組GSES評分高于對照組，MSAS各維度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者GSES和MSAS評分比較（分）

2.2 兩組患者手足綜合征發(fā)生率比較

觀察組和對照組手足綜合征發(fā)生率分別為8.51%（4/47）和27.66%（13/47），經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手足綜合征發(fā)生情況比較

3 討論

近年來癥狀群是腫瘤領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。腫瘤患者患病期間要體驗(yàn)各種癥狀，涉及軀體、心理多方面，如疲乏、食欲減退、疼痛、腹脹、焦慮、抑郁等，這些癥狀與腫瘤位置、大小、時(shí)間長短、治療方式密切相關(guān)，且往往同時(shí)存在并相互關(guān)聯(lián)，稱之為“癥狀群”。有學(xué)者指出對腫瘤患者癥狀群的研究有助于醫(yī)護(hù)人員制定更多有效癥狀管理策略和干預(yù)方法，達(dá)到提高治療效果和改善預(yù)后的目的[13]。目前針對腫瘤患者癥狀群干預(yù)主要包括藥物干預(yù)方法和非藥物干預(yù)方法兩大類，其中非藥物干預(yù)方法有行為和認(rèn)知療法、體力活動(dòng)、中醫(yī)療法等，自我效能管理屬于行為和認(rèn)知療法范疇，是癥狀群的重要干預(yù)手段之一[14]，國內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)運(yùn)用自我效能理論對患者實(shí)施自我效能管理可以提高患者自我管理能力，緩解癌痛、疲乏、抑郁、焦慮等不適癥狀[15-16]。王麗等[17]則認(rèn)為癥狀群與自我效能呈負(fù)性相關(guān),二者可以相互影響，提高自我效能可以緩解各種癥狀，重視癥狀群管理也可以提高患者自我效能感。

本研究通過對阿帕替尼治療胃腸道腫瘤患者實(shí)施自我效能管理，以提供疾病知識培訓(xùn)、進(jìn)行認(rèn)知和效能重構(gòu)、開展自我管理策略等措施，觀察該干預(yù)手段對患者癥狀群的影響，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組GSES評分高于對照組，MSAS各維度評分低于對照組，手足綜合征發(fā)生率低于對照組，說明自我效能管理可以有效提高阿帕替尼治療胃腸道腫瘤患者的自我效能，緩解軀體、心理等不適癥狀，減少手足綜合征發(fā)生率。

阿帕替尼是一種新型的口服小分子血管內(nèi)皮生長因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptor-2,VEGFR-2）酪氨酸激酶抑制劑,能夠高度選擇性地與細(xì)胞內(nèi)VEGFR-2的ATP位點(diǎn)結(jié)合，多靶點(diǎn)阻斷下游的信號傳導(dǎo)，抑制腫瘤血管新生與形成,對多種實(shí)體瘤包括胃癌、非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌及肝癌等有良好治療作用[18]。本研究以阿帕替尼治療胃腸道腫瘤，阿帕替尼相關(guān)不良反應(yīng)癥狀包括疲乏、食欲減退、惡心嘔吐、手足綜合征，而胃腸道腫瘤本身也會(huì)存在疼痛、乏力、惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀。本研究采用MSAS和阿帕替尼不良反應(yīng)相關(guān)癥狀群來評價(jià)干預(yù)效果，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MSAS中總癥狀、軀體癥狀、心理癥狀維度評分均低于對照組，手足綜合征的發(fā)生率也更低，說明自我效能管理對各癥狀群發(fā)揮著較好作用。楊杰等[19]、杜艷麗等[20]、趙瑩等[21]研究也證實(shí)自我效能護(hù)理干預(yù)可以改善患者軀體的疼痛、疲乏等癥狀，緩解不良心理情緒，提高生存質(zhì)量。徐結(jié)芳等[22]通過提高口服阿帕替尼患者的自我效能感方法，發(fā)現(xiàn)可以有效地降低手足綜合征的發(fā)生率。

綜上所述，自我效能管理可以明顯提高患者自我效能，對阿帕替尼治療胃腸道腫瘤患者軀體、心理、手足綜合征等癥狀管理具有一定作用。但本研究僅為一個(gè)單中心、小樣本的觀察性研究，結(jié)果存在不足之處，期待未來有更多相關(guān)研究為阿帕替尼治療胃腸道腫瘤患者的癥狀群管理提供實(shí)踐依據(jù)。