夏露 陳嬌 李瑋瑋 沈伶俐

小兒腦癱為臨床常見的一種疾病，即圍生期、先天性因多種因素所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，以非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常為主要表現(xiàn)的一組綜合征，易使上肢功能出現(xiàn)異常，運(yùn)動(dòng)控制能力明顯降低，平衡能力受損，并伴隨認(rèn)知、神經(jīng)智力發(fā)育障礙等情況出現(xiàn)[1-2]。學(xué)齡前腦癱的治療與干預(yù)難度大，及時(shí)予以有效護(hù)理對(duì)于提升患兒生存質(zhì)量及康復(fù)效果具有積極意義[3]?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于學(xué)齡前腦癱患兒的護(hù)理工作多采取常規(guī)方案，盡管可一定程度緩解患兒病情，但存在缺乏針對(duì)性、整體性等不足，難以滿足患兒病情康復(fù)需求[4]。聚焦解決干預(yù)是一種新型干預(yù)措施，首見于上世紀(jì)70年代，基于積極心理學(xué)發(fā)展而來，強(qiáng)調(diào)尊重患者個(gè)體、潛能及自身能力，現(xiàn)已在臨床得到應(yīng)用，且在緩解患者負(fù)性情緒、增強(qiáng)自我效能方面發(fā)揮重要作用[5-6]。本院將聚焦解決干預(yù)方案應(yīng)用于學(xué)齡前期腦癱患兒中， 旨在分析此護(hù)理方案的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年10月—2021年10月本兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例學(xué)齡前期腦癱患兒作為研究對(duì)象，納入條件：癥狀與《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]相符；年齡3~6歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)介于Ⅰ~Ⅱ級(jí)；監(jiān)護(hù)人已知曉研究?jī)?nèi)容，并配合簽署知情同意書。排除條件：合并癲癇、先天性心臟病或其他類型嚴(yán)重性臟器功能障礙；合并認(rèn)知、意識(shí)、精神或智力障礙；合并惡性腫瘤；合并傳染性疾?。贿\(yùn)動(dòng)障礙。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男24例，女16例 ；年齡3~6歲，平均5.11±0.37歲；疾病類型：痙攣型26例，手足徐動(dòng)型7例，混合型7例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例。觀察組中男23例，女17例 ；年齡3~6歲，平均5.17±0.33歲；疾病類型：痙攣型28例，手足徐動(dòng)型6例，混合型6例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)20例。兩組患兒的性別、年齡、疾病類型與粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論學(xué)會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，即了解患兒病情狀況，指導(dǎo)進(jìn)行用藥干預(yù)，協(xié)助展開日常行為訓(xùn)練，包括如廁、穿衣及洗漱等，并以贊賞的語言、眼神給予患兒表?yè)P(yáng)與鼓勵(lì)，增強(qiáng)其信心。同時(shí)，向患兒家長(zhǎng)介紹疾病相關(guān)知識(shí)，取得其配合，共同為患兒提供護(hù)理服務(wù)，予以家庭支持，并協(xié)助患兒展開平衡、移位、保健操等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以聚焦解決干預(yù)。

（1）明確問題：全面搜集患兒的病例資料，于其家長(zhǎng)的陪伴下，與患兒進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，綜合了解患兒的認(rèn)知情況、日常生活自理能力、精細(xì)與粗大運(yùn)動(dòng)功能水平、語言溝通能力及康復(fù)需求情況等，加強(qiáng)對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的引導(dǎo)式教育，鼓勵(lì)其表述既往戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)歷、所作努力與如何處理問題的設(shè)想，予以肯定、支持、鼓勵(lì)，增強(qiáng)康復(fù)信念。

（2）創(chuàng)建目標(biāo)，制訂并落實(shí)干預(yù)計(jì)劃：以“奇跡問題”為主要形式與患兒進(jìn)行溝通，引導(dǎo)想象問題得到順利處理后在身體機(jī)能、家庭狀況方面得到了有效改善，將患兒描述設(shè)作可行性目標(biāo)，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患兒對(duì)內(nèi)心期待性目標(biāo)進(jìn)行描述，再根據(jù)其期待，在家長(zhǎng)的配合下共同制訂干預(yù)計(jì)劃，協(xié)助患兒克服困難，落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，朝既定目標(biāo)繼續(xù)前進(jìn)。干預(yù)內(nèi)容包括 ①應(yīng)物能練習(xí)。護(hù)理人員通過游戲口號(hào)引導(dǎo)患兒與家屬進(jìn)行親子游戲，例如貓捉老鼠、老鷹捉小雞等，以訓(xùn)練手眼間的協(xié)調(diào)能力、應(yīng)變能力等。②運(yùn)動(dòng)能練習(xí)。其一，粗大動(dòng)作練習(xí)，即于俯臥位、仰臥位時(shí)，護(hù)理人員采取口令式游戲模式指導(dǎo)患兒踢腿、仰頭與彎腰等，結(jié)合其耐受程度、訓(xùn)練情況逐漸加大訓(xùn)練量及強(qiáng)度，同時(shí)，了解患兒日常喜好與生活習(xí)慣，采取玩具誘導(dǎo)、語言鼓勵(lì)的形式引導(dǎo)進(jìn)行爬、跑跳、獨(dú)坐、上下樓梯于手支撐等訓(xùn)練；其二，精細(xì)動(dòng)作練習(xí)，即于患兒可觸及部位懸掛彩色氣球，協(xié)助其俯臥狀趴于滾筒表面，尋找氣球晃動(dòng)點(diǎn)，鼓勵(lì)患兒伸手緊握氣球；其三，視覺與動(dòng)作整合練習(xí)，通過觸體協(xié)助、觸體提示與語言鼓勵(lì)等形式引導(dǎo)患兒搭建積木、拼圖。③口部運(yùn)動(dòng)。以棉簽蘸取適量冰水，對(duì)患兒口腔黏膜進(jìn)行冰刺激，再以壓舌板指導(dǎo)展開舌操訓(xùn)練。④語言能練習(xí)。根據(jù)患兒日常喜好，選擇韻律感較強(qiáng)、旋律簡(jiǎn)單且重復(fù)的兒歌，指導(dǎo)患兒進(jìn)行模仿練習(xí)，鼓勵(lì)其進(jìn)行握手、打招呼等肢體語言表達(dá)，引導(dǎo)患兒模擬動(dòng)物聲音，鼓勵(lì)其發(fā)聲，必要的情況下以玩具為獎(jiǎng)品予以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。⑤核心穩(wěn)定性練習(xí)。利用平衡板指導(dǎo)患兒進(jìn)行坐位、立位、跪位等練習(xí)。⑥理解能力練習(xí)。取得患兒家長(zhǎng)配合，選取日常生活中常見的物品與圖片等，模擬日常生活中常見場(chǎng)景，鼓勵(lì)患兒主動(dòng)表達(dá)自身意愿。⑦家庭康復(fù)指導(dǎo)。訓(xùn)練期間，培養(yǎng)患兒家長(zhǎng)的照護(hù)能力、康復(fù)技能，收集并整理腦癱專業(yè)知識(shí)、康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)與訓(xùn)練方法等，并制作為圖冊(cè)，發(fā)放予患兒家長(zhǎng)，鼓勵(lì)其認(rèn)真閱讀，主動(dòng)提出疑問，并予以耐心解疑。同時(shí)，囑咐家長(zhǎng)詳細(xì)記錄患兒日常訓(xùn)練情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，對(duì)日常訓(xùn)練中的錯(cuò)誤意識(shí)、行為習(xí)慣進(jìn)行糾正，定期評(píng)估患兒訓(xùn)練效果，酌情調(diào)整后續(xù)訓(xùn)練計(jì)劃。

（3）探查例外：引導(dǎo)患兒及其家長(zhǎng)客觀了解自身病情狀況，認(rèn)識(shí)到主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)工作的必要性，對(duì)既往類似難題的處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回憶，加強(qiáng)積極心理暗示，激發(fā)內(nèi)在潛能，樹立治療信心，主動(dòng)利用自身的資源處理所遇難題。

（4）實(shí)施反饋：治療與護(hù)理工作中，對(duì)于患兒的積極配合與努力，及時(shí)予以肯定、支持，引導(dǎo)總結(jié)自身內(nèi)在優(yōu)勢(shì)與可利用資源情況，鼓勵(lì)發(fā)揮主觀能動(dòng)性，明確后期努力方向，促進(jìn)患兒建立起康復(fù)信心與堅(jiān)持的動(dòng)力。

（5）進(jìn)步評(píng)價(jià)：肯定患兒取得的護(hù)理成果，了解其是否滿意護(hù)理成效，引導(dǎo)評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制訂后續(xù)工作中的康復(fù)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后，評(píng)估兩組以下指標(biāo)。

（1）上肢功能與平衡能力：通過兒童上肢功能評(píng)定量表（QUEST）評(píng)估上肢功能，該量表包含4個(gè)運(yùn)動(dòng)域閾，即負(fù)重、分離運(yùn)動(dòng)、抓握與保護(hù)性伸展，量表總分是100分，分?jǐn)?shù)與上肢功能水平呈正相關(guān)[8]。同時(shí)，以兒童平衡量表（PBS）對(duì)患兒的平衡能力進(jìn)行評(píng)估，該量表有14個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，各以0~4分計(jì)，總分0~56分，分?jǐn)?shù)與平衡障礙程度負(fù)相關(guān)[9]。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：通過粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（GMFM）進(jìn)行評(píng)估。取D區(qū)、E區(qū)評(píng)估患兒的走動(dòng)、跑步與跳高等功能的康復(fù)情況，其中D區(qū)有13個(gè)項(xiàng)目，E區(qū)有24個(gè)項(xiàng)目，以0~3分計(jì)，總分分別是0~39分、0~72分，分?jǐn)?shù)與患兒的運(yùn)動(dòng)功能水平正相關(guān)[10]。

（3）認(rèn)知水平：通過兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(WeeFIM)中的認(rèn)知功能維度進(jìn)行評(píng)估，有2方面內(nèi)容：交流（2條目）、社會(huì)認(rèn)知（3條目），共5條目，以1~7分計(jì)，總分5~35分，得分與患兒認(rèn)知水平呈正相關(guān)[11]。

（4）神經(jīng)智力發(fā)育:通過韋氏幼兒智力量表-第四版（WPPSI-Ⅳ）進(jìn)行評(píng)估，含5個(gè)分表，共14個(gè)測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目，量表轉(zhuǎn)化后標(biāo)準(zhǔn)分是100±15分，得分69分及以下即落后，69分<臨界值≤79分，79分<中下≤89分，89分<中等≤109分，109分<中上≤119分,119分<優(yōu)秀≤129分,130分及以上即非常優(yōu)秀[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒上肢功能與平衡能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒的上肢功能水平與平衡能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患兒的上肢功能水平與平衡能力得分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒上肢功能與平衡能力評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒的運(yùn)動(dòng)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患兒運(yùn)動(dòng)功能 GMFM表中的D區(qū)、E區(qū)評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患兒認(rèn)知水平評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒的認(rèn)知水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組WeeFIM表中的認(rèn)知功能維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒認(rèn)知水平評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患兒神經(jīng)智力發(fā)育評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患兒的神經(jīng)智力發(fā)育情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組神經(jīng)智力發(fā)育評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患兒神經(jīng)智力發(fā)育評(píng)分比較（分）

3 討論

腦癱是一種嚴(yán)重危害兒童身心健康的疾病[13]。學(xué)齡前腦癱患兒大多病情嚴(yán)重，伴隨肢體功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙，認(rèn)知水平與神經(jīng)智力發(fā)育水平降低等癥狀，干預(yù)難度大。當(dāng)前，對(duì)于學(xué)齡前期腦癱患兒，臨床尚無根治性治療方法，研究表明[14]，加強(qiáng)對(duì)學(xué)齡前期腦癱患兒的專業(yè)護(hù)理，通過重建神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，改善大腦發(fā)育水平，可促進(jìn)患兒的社會(huì)活動(dòng)水平、神經(jīng)智力水平恢復(fù)，有助于疾病轉(zhuǎn)歸。關(guān)于學(xué)齡前期腦癱患兒的常規(guī)護(hù)理方案以護(hù)理人員為主導(dǎo)進(jìn)行，難以調(diào)動(dòng)患兒積極性，無法滿足其身心需求。鑒于此，研究適合學(xué)齡前期腦癱患兒的護(hù)理干預(yù)措施成為課題研究工作中的重點(diǎn)項(xiàng)目。

聚焦解決干預(yù)強(qiáng)調(diào)重視患者的自身主動(dòng)性與積極性，在面對(duì)難題時(shí)，通過尋找自身潛在性資源，積極培養(yǎng)能力，協(xié)助其找到難題處理方法，提升護(hù)理效果，滿足患者康復(fù)需求[15]。本次研究以聚焦解決干預(yù)方案對(duì)學(xué)齡前期腦癱患兒進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的QUEST評(píng)分、PBS評(píng)分均高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組患兒GMFM表中的D區(qū)、E區(qū)評(píng)分也高于對(duì)照組，提示學(xué)齡前期腦癱患兒采用聚焦解決干預(yù)有助于增強(qiáng)上肢功能與平衡能力，改善運(yùn)動(dòng)功能。聚焦解決干預(yù)中，通過明確問題，加強(qiáng)情感鼓勵(lì)與動(dòng)機(jī)性訪談，了解患兒身體機(jī)能、病情狀況及認(rèn)知、行為問題，協(xié)助其評(píng)價(jià)問題，增強(qiáng)康復(fù)信心；通過創(chuàng)建目標(biāo)，結(jié)合患兒存在的問題制訂針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練，取得家長(zhǎng)密切配合，充分發(fā)揮患兒主觀能動(dòng)性，激發(fā)個(gè)人潛能，促使其主動(dòng)配合展開應(yīng)物能練習(xí)、運(yùn)動(dòng)能練習(xí)、口部運(yùn)動(dòng)、語言能練習(xí)、核心穩(wěn)定性練習(xí)及家庭康復(fù)指導(dǎo)等康復(fù)訓(xùn)練，提升問題處理能力，增強(qiáng)歸屬感與幸福感，朝可行性的康復(fù)目標(biāo)不斷努力，提升康復(fù)效果，緩解肌肉痙攣程度，重建起正常的運(yùn)動(dòng)模式，形成自我體位控制意識(shí)與能力，使大腦與軀體達(dá)到同步協(xié)調(diào)狀態(tài)，從而增強(qiáng)上肢功能與平衡能力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能改善。

本次研究中，觀察組的WeeFIM表中的認(rèn)知功能維度評(píng)分、WPPSI-Ⅳ表評(píng)分均高于對(duì)照組，提示學(xué)齡前期腦癱患兒采用聚焦解決干預(yù)能促進(jìn)患兒的認(rèn)知水平及神經(jīng)智力發(fā)育水平的有效提高。聚焦解決干預(yù)中，通過明確問題、創(chuàng)建目標(biāo)、探查例外、實(shí)施反饋及進(jìn)步評(píng)價(jià)等一系列干預(yù)措施的實(shí)施，為患兒提供系統(tǒng)性護(hù)理服務(wù)，可有效改善患兒運(yùn)動(dòng)功能，并且增強(qiáng)其上肢功能與平衡能力，發(fā)揮患兒的主觀能動(dòng)性，積極展開應(yīng)物能練習(xí)、理解能力練習(xí)等，緩解腦部損傷后的海馬氧化應(yīng)激受損程度，對(duì)腦神經(jīng)組織的突觸與軸突產(chǎn)生刺激作用，有助于受損的神經(jīng)元組織及時(shí)重塑，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有效恢復(fù)，改善認(rèn)知水平，形成康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)，使患兒主動(dòng)應(yīng)對(duì)與樂觀看到疾病負(fù)向影響，激發(fā)其正向潛能，構(gòu)建起健康行為能力，從而促進(jìn)患兒神經(jīng)智力發(fā)育水平進(jìn)一步提高。

綜上所述，學(xué)齡前期腦癱患兒采用聚焦解決干預(yù)的效果明顯，不僅能增強(qiáng)患兒上肢功能與平衡能力，改善運(yùn)動(dòng)功能，還能促進(jìn)患兒的認(rèn)知水平及神經(jīng)智力發(fā)育水平有效提高。但本研究仍存在病例選擇性偏倚、病例數(shù)與觀察指標(biāo)少、未遠(yuǎn)期隨訪等不足，后期工作仍需展開多中心研究，以實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)齡前期腦癱患兒采用聚焦解決干預(yù)效果的客觀評(píng)價(jià)。