李霞 袁玉娟 牟文蓮 畢愉苗

由于近年我國(guó)膽囊疾病發(fā)病率及檢出率呈逐年升高趨勢(shì)[1-2]，部分患者因營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、結(jié)石殘余等因素，術(shù)后往往需要攜T管出院，T管留置時(shí)間一般為2個(gè)月左右,病情復(fù)雜者甚至長(zhǎng)達(dá)3~6個(gè)月[3]。居家期間若管道護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致脫管、堵管，甚至腹膜炎等并發(fā)癥，直接影響患者預(yù)后[4]。目前，T管維護(hù)仍以返院為主[5-7]，已分別采用移動(dòng)健康教育平臺(tái)、醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的延續(xù)護(hù)理對(duì)帶T管出院患者實(shí)施居家護(hù)理[8-11]。我院對(duì)帶T管出院患者應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-家庭-社區(qū)為一體的多元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，取得了良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020年8月—2021年8月膽囊相關(guān)疾病術(shù)后留置T管出院患者64例為研究對(duì)象，納入條件：術(shù)后留置T管擬出院患者；年齡大于18歲；無(wú)精神類(lèi)疾病，可正常溝通；自愿參與，本人簽署知情同意書(shū)；本市居民；能獨(dú)立使用微信等通訊軟件。排除條件：心、肺、肝、腦、腎等重要臟器功能異常；精神疾病者；有言語(yǔ)及聽(tīng)力障礙、意識(shí)障礙者。將患者按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組中男14例，女18例；年齡23~81歲，平均52.31±12.37歲；診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作11例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎慢性發(fā)作11例，膽囊結(jié)石8例，膽總管結(jié)石2例；帶管時(shí)間63~188 d，平均128.75±48.38 d。對(duì)照組中男16例，女16例；年齡27~77歲，平均53.94±12.07歲；診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎急性發(fā)作14例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎慢性發(fā)作10例，膽囊結(jié)石5例，膽總管結(jié)石3例；帶管時(shí)間74~188 d，平均130.71±49.73 d。兩組患者上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)的出院健康指導(dǎo)，包括如下措施：①電話(huà)隨訪(fǎng)，向患者介紹出院后管道及居家飲食、運(yùn)動(dòng)方式等自我照護(hù)內(nèi)容，要求患者在出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后到普外科門(mén)診進(jìn)行管道維護(hù)；②告知患者及家屬帶T管出院可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及常見(jiàn)應(yīng)急處理；③對(duì)患者及家屬所關(guān)心的病情預(yù)后等問(wèn)題進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)；④患者返院進(jìn)行管道維護(hù)或拔管時(shí)，由小組專(zhuān)職護(hù)士記錄返院時(shí)帶管情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式（醫(yī)院-社區(qū)-家庭），具體實(shí)施如下。

1.2.2.1 成立干預(yù)工作團(tuán)隊(duì) 建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院-社區(qū)-家庭的膽囊術(shù)后帶T管出院患者維護(hù)小組，成員10名，包括2名網(wǎng)絡(luò)工程師，均具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)搭建及信息維護(hù)；2名副主任醫(yī)師、 1名護(hù)士長(zhǎng)、5名普通護(hù)士。形成以信息化為依托，以網(wǎng)絡(luò)傳遞為途徑的醫(yī)院-社區(qū)-家庭多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式。本項(xiàng)目經(jīng)過(guò)前期培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，網(wǎng)絡(luò)工程師負(fù)責(zé)與軟件開(kāi)發(fā)公司對(duì)接，實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的開(kāi)發(fā)與維護(hù)；醫(yī)生負(fù)責(zé)在線(xiàn)答疑；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、資源調(diào)配、統(tǒng)籌規(guī)劃、任務(wù)分配，并從管理角度進(jìn)行質(zhì)量控制[12]；5名普外科護(hù)士中有1名學(xué)歷為護(hù)理專(zhuān)業(yè)碩士研究生，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、錄入、統(tǒng)計(jì)，其余 4名護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者使用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，定期拍攝、制作、上傳T管維護(hù)相關(guān)視頻，定期為患者推送信息，組織患者在微信群互動(dòng)交流。

1.2.2.2 構(gòu)建帶T管出院患者維護(hù)平臺(tái) 該平臺(tái)分為醫(yī)護(hù)端和患者端。

（1）醫(yī)護(hù)端平臺(tái)：使用實(shí)名制注冊(cè)，手機(jī)和電腦均可登錄使用，涵蓋患者入組、健康指導(dǎo)、醫(yī)患互動(dòng)三大模塊。①患者入組。驗(yàn)證申請(qǐng)注冊(cè)的患者信息，并根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果各自入組。②健康指導(dǎo)。由小組成員將T管居家護(hù)理知識(shí)通過(guò)圖片、文字、視頻等形式，定期推送至平臺(tái)，供患者查閱。③醫(yī)患互動(dòng)。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)解答患者T管維護(hù)、并發(fā)癥方面的疑惑，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上實(shí)時(shí)互動(dòng)。

（2）患者端平臺(tái)：以患者需求為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性的居家照護(hù)模式，包括6大模塊，①患者檔案。為患者建立個(gè)體化健康檔案，包括姓名、年齡、手術(shù)方式、置管時(shí)間、出院時(shí)間。②患者中心。記錄患者至定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及導(dǎo)管拔除等情況。③服務(wù)預(yù)約。為患者提供一對(duì)一預(yù)約服務(wù)，解答患者疑惑。④健康知識(shí)?；颊呖刹榭炊ㄆ谕扑偷木蛹襎管維護(hù)知識(shí)。⑤醫(yī)患互動(dòng)?；颊呔统霈F(xiàn)的導(dǎo)管并發(fā)癥及疑惑可通過(guò)文字、圖片、視頻等方式預(yù)約服務(wù)或留言，形成與醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)。⑥服務(wù)評(píng)價(jià)?；颊邔?duì)平臺(tái)運(yùn)行及醫(yī)務(wù)人員給予的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，督促平臺(tái)運(yùn)行模式不斷完善，醫(yī)務(wù)人員能夠提供更全面，且具有人性化的服務(wù)[13]。

1.2.2.3 基于區(qū)域網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)多元聯(lián)動(dòng) ①將重慶主城9區(qū)分別劃分為9組，并在各區(qū)中綜合選擇1家定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院，形成區(qū)域化互聯(lián)網(wǎng)結(jié)構(gòu)。②由小組成員與各定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院骨干人員形成對(duì)接，其中社區(qū)護(hù)理骨干人員應(yīng)為外科專(zhuān)業(yè)，具有管道管理經(jīng)驗(yàn)，且具有3年及以上工作經(jīng)歷，溝通能力及協(xié)調(diào)能力良好。③由我院牽頭完成對(duì)社區(qū)人員的理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、平臺(tái)使用培訓(xùn)，理論培訓(xùn)包括疾病治療方法、管理防護(hù)知識(shí)、并發(fā)癥觀察與處理等，操作培訓(xùn)采用線(xiàn)上教學(xué)的方式，包括觀看圖片、視頻，采用仿真模擬人等進(jìn)行實(shí)際操作，所有培訓(xùn)完成后須進(jìn)行培訓(xùn)考核，合格者頒發(fā)合格證書(shū)。④患者至就近的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行管道維護(hù)后，由社區(qū)護(hù)理人員及時(shí)記錄維護(hù)現(xiàn)狀信息，并上傳至平臺(tái)共享。⑤患者或家屬每天記錄管道是否滑脫、是否出現(xiàn)并發(fā)癥、引流液的量、形狀、顏色等，并及時(shí)上傳至平臺(tái)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）[14]進(jìn)行評(píng)分，包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念4個(gè)維度,共43個(gè)條目，采用5分制評(píng)分，其中第3、6、10、16、19、22、25、28、32、34、39 條為反向評(píng)分,總得分范圍0~172分,得分越高,表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。自我護(hù)理能力水平分為3個(gè)等級(jí)：低等水平<57分、中等水平57~114分和高等水平>114分。其內(nèi)容效度1.0,Cronbach’sα系數(shù)0.90。

（2）不良事件發(fā)生率:包括脫管、堵管、膽汁漏、膽汁性腹膜炎等不良事件。

1.4 資料收集方法

本研究采用問(wèn)卷星線(xiàn)上端收集數(shù)據(jù)資料，確定研究對(duì)象后，首先由課題組成員向調(diào)查對(duì)象解釋本次發(fā)放問(wèn)卷的目的、意義、問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容及填寫(xiě)問(wèn)卷的方法，征得其知情同意后發(fā)放問(wèn)卷鏈接或問(wèn)卷星二維碼，問(wèn)卷調(diào)查采用匿名的方式，調(diào)查對(duì)象可通過(guò)計(jì)算機(jī)、手機(jī)等智能端在線(xiàn)填寫(xiě)電子調(diào)查問(wèn)卷。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷64份，由兩人核對(duì)回收問(wèn)卷內(nèi)容及完整度，剔除缺項(xiàng)、錯(cuò)誤作答、同一智能終端多次提交調(diào)查問(wèn)卷等，回收有效問(wèn)卷64份，有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力得分比較

干預(yù)前，兩組患者自我護(hù)理能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后1個(gè)月，觀察組自我護(hù)理能力得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我護(hù)理能力得分比較（分）

2.2 兩組患者T管不良事件發(fā)生率比較

觀察組T管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者T管不良事件發(fā)生率比較

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除或探查并T管引流是外科臨床常見(jiàn)術(shù)式，T管引流具有降低膽道內(nèi)壓力、預(yù)防膽汁漏發(fā)生、防止感染擴(kuò)散等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)存在增加患者不適、留置時(shí)間長(zhǎng)而引起逆行感染、T管脫落后造成膽汁性腹膜炎等缺點(diǎn)[15]。延續(xù)護(hù)理是確?；颊邚尼t(yī)院到家庭過(guò)渡的一種護(hù)理模式，避免出現(xiàn)干預(yù)脫節(jié)，可采用線(xiàn)上線(xiàn)下結(jié)合的方式，提供疾病相關(guān)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)[16]，幫助患者獲取多渠道的居家護(hù)理知識(shí)，以提升其自我護(hù)理能力，同時(shí)可有效節(jié)約醫(yī)療資源,提高患者滿(mǎn)意度，緩解家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力[17-18]。本研究采用互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式對(duì)帶T管出院患者進(jìn)行居家延續(xù)護(hù)理干預(yù)，調(diào)查其自我護(hù)理能力、不良事件發(fā)生率，能為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式能提升患者自我護(hù)理能力

自我護(hù)理能力是指患者維持個(gè)人健康的能力，增強(qiáng)自我護(hù)理能力水平對(duì)消除患者負(fù)面情緒及提升生活品質(zhì)具有重要意義[19]。學(xué)者徐曉平[20]的研究結(jié)果表明，基于微信平臺(tái)的知信行健康教育，可提高帶T管出院患者的管道相關(guān)知識(shí)水平和自我護(hù)理能力。本研究采用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，結(jié)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭實(shí)施居家延續(xù)護(hù)理模式，患者可在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)通過(guò)視頻、圖片、文字等形式查看T管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)課題組成員負(fù)責(zé)一對(duì)一答疑，解答患者疑慮，糾正患者錯(cuò)誤思維及行為方式，有效提升了患者的自我護(hù)理能力，干預(yù)后1個(gè)月，觀察組自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組，和上述結(jié)果相符，表明互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動(dòng)居家護(hù)理干預(yù)模式優(yōu)于傳統(tǒng)干預(yù)模式。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式能有效降低不良事件發(fā)生率

本研究由專(zhuān)人負(fù)責(zé)解答患者T管維護(hù)、并發(fā)癥方面的疑惑，患者至就近社區(qū)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，增加了醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間的黏性[21]，觀察組T管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，這與患者在居家期間，可及時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲取T管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)管自我維護(hù)能力得以提升，以及就近至社區(qū)醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，降低了不良事件發(fā)生率有關(guān)。

4 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)+多元聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式的構(gòu)建，有效解決帶T管出院患者的延續(xù)照護(hù)問(wèn)題，至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及拔除，為患者提供綜合、連續(xù)及全方位的照護(hù)，提高了患者自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短帶管時(shí)間，并為我國(guó)實(shí)施區(qū)域網(wǎng)絡(luò)延續(xù)護(hù)理模式提供參考依據(jù)。目前，我國(guó)大部分術(shù)后患者仍未主動(dòng)接受基于“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，醫(yī)務(wù)工作者還需進(jìn)一步調(diào)動(dòng)患者的自我管理積極性。在今后的研究中，應(yīng)增大樣本量，進(jìn)一步探討影響該模式應(yīng)用的因素及應(yīng)用效果，旨在將“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護(hù)理管理模式進(jìn)一步應(yīng)用至出院患者及慢性病患者[22]。因本研究樣本量較小，后期需加大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。