張雪英 鄭燕蘭 朱海引 梁華

危重患者需要入住ICU接受更加專業(yè)化治療，氣管切開(kāi)術(shù)是ICU常見(jiàn)治療措施之一，能夠維持呼吸道通暢，在ICU應(yīng)用廣泛[1]。但氣管切開(kāi)會(huì)使患者喪失對(duì)吸入氣體的溫化、濕化、凈化等功能，呼吸系統(tǒng)防御功能因此而下降，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，再加上疾病給患者帶來(lái)的身心痛苦，會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體康復(fù)進(jìn)程[2-3]，故對(duì)ICU重癥氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者施以系統(tǒng)化全面護(hù)理的必要性日益凸現(xiàn)[4]。無(wú)隙銜接護(hù)理為全程連續(xù)無(wú)空隙護(hù)理，在提升護(hù)理質(zhì)量方面已證實(shí)具有實(shí)效[5]，本研究嘗試將之應(yīng)用于ICU重癥氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—12月入住于ICU且行氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣治療的重癥患者100例為研究對(duì)象，納入條件：入住ICU且接受氣管切開(kāi)機(jī)械通氣治療、首次氣管切開(kāi)重癥患者；意識(shí)模糊或昏迷患者；頸部無(wú)損傷；患者及家屬知情同意。排除條件：患者無(wú)自主呼吸；頸部結(jié)構(gòu)異常，有頸部出血傾向者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中女20例，男30例；平均年齡54.57±10.36歲；急性生理和慢性健康評(píng)估平均19.52±1.32分；原發(fā)病種：感染性休克17例，急性呼吸窘迫綜合征6例，顱腦損傷19例，多發(fā)傷8例。觀察組中女21例，男29例；平均年齡54.82±10.17歲；急性生理和慢性健康評(píng)估平均19.67±1.23分；原發(fā)病種：感染性休克18例，急性呼吸窘迫綜合征6例，顱腦損傷17例，多發(fā)傷9例。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，①病房環(huán)境。以紫外線燈對(duì)病房進(jìn)行消毒，60 min/次，2次/ d，每2 d進(jìn)行1次病房微生物監(jiān)測(cè)。②術(shù)前準(zhǔn)備。備齊氣管切開(kāi)等急救用藥用物，術(shù)前15 min吸氧，及時(shí)清理氣道口腔分泌物、聲門下積液。③術(shù)中墊高雙肩10~12 cm，將氣管、頸前區(qū)居于正中位，充分暴露術(shù)野，吸凈氣道分泌物。④妥善固定氣管切開(kāi)套管，定時(shí)檢查系帶的松緊度，使其處于可容納1指狀態(tài)，用死結(jié)行系帶固定。⑤密切觀察患者的生命體征，每日采用3%過(guò)氧化氫進(jìn)行口腔沖洗與擦拭。采用0.45%氯化鈉、無(wú)菌蒸餾水、1.25%碳酸氫鈉進(jìn)行持續(xù)性氣道濕化。⑥管飼飲食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，保證每日維生素、蛋白質(zhì)的攝入量。⑦插管舒適護(hù)理。協(xié)助患者頭部稍后仰，嚴(yán)密觀察氣管插管深度，妥善固定牙墊，防止患者將導(dǎo)管咬扁，每1~2 h放氣1次，5~10 min/次。⑧采用改良深部吸痰法吸痰，尖端超過(guò)套管頂端5 cm，標(biāo)記吸痰管長(zhǎng)度，保持在人工氣道末端的上緣水平，撤回吸痰管后需記錄長(zhǎng)度，后續(xù)吸痰至該長(zhǎng)度時(shí)，放緩插入速度。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受無(wú)隙銜接護(hù)理干預(yù)。

（1）組建無(wú)隙銜接護(hù)理小組：由1名護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)無(wú)縫隙護(hù)理工作計(jì)劃的制訂和工作安排，5名業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理小組，以無(wú)隙銜接護(hù)理為主題，對(duì)ICU重癥氣管切開(kāi)機(jī)械通氣患者進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合實(shí)際情況制訂無(wú)縫隙護(hù)理方案。

（2）無(wú)隙銜接護(hù)理實(shí)施：組長(zhǎng)依據(jù)實(shí)際工作需要，提前1周將無(wú)隙銜接護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容“住院期間減少患者并發(fā)癥發(fā)生、改善患者消極情緒的計(jì)劃”上傳，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)皮下氣腫、滲血、支氣管痙攣、切口感染等癥狀，局部滲血處可噴灑腎上腺素，亦可用凡士林、碘仿紗布填壓處置，發(fā)現(xiàn)氣道間斷滲出新鮮血性液，可能有動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師，及早處理。指導(dǎo)督促清醒者做深呼吸、有效咳嗽等，每2 h更換體位1次，輔以叩胸、胸部震顫等護(hù)理，以促進(jìn)排出呼吸道分泌物。每天視頻或面對(duì)面向家屬告知患者情況，指導(dǎo)、鼓勵(lì)家屬以視頻語(yǔ)音等干預(yù)方式喚醒昏迷患者。

（3）加強(qiáng)護(hù)理安全無(wú)縫隙：護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理質(zhì)控小組共同查房，對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)各項(xiàng)細(xì)節(jié)管理和規(guī)章制度進(jìn)一步完善，包括器械、儀器和藥品管理等，組建非計(jì)劃拔管等應(yīng)急小組，按需吸痰，確保呼吸道通暢。

（4）質(zhì)量監(jiān)控：及時(shí)交接器官切開(kāi)患者的管理情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行全面分析、探討，找尋發(fā)生的原因，針對(duì)性進(jìn)行改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后血腫、皮下氣腫、支氣管痙攣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（d）

3 討論

ICU重癥患者行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣能夠有效緩解呼吸道阻塞癥狀，保證有效通氣，增加氣體交換量，保持呼吸道通暢[6-7]。但氣管切開(kāi)會(huì)導(dǎo)致患者呼吸道生理結(jié)構(gòu)改變，若護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)血腫、切口感染等并發(fā)癥，加重患者身心痛苦，影響疾病治療和康復(fù)[8]。因此，加強(qiáng)對(duì)ICU氣管切開(kāi)機(jī)械通氣重癥患者的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

無(wú)隙銜接護(hù)理堅(jiān)持以患者為中心，依據(jù)病情和護(hù)理需求制訂針對(duì)性護(hù)理方案，住院期間給予患者一體化、連續(xù)性的無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示無(wú)隙銜接護(hù)理可降低ICU重癥氣管切開(kāi)機(jī)械通氣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。與楊冬玲等[9]取得了一致性研究結(jié)果。分析原因在于：采取無(wú)隙銜接護(hù)理，通過(guò)成立專業(yè)的無(wú)縫隙護(hù)理小組，預(yù)防術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生，較常規(guī)護(hù)理更具針對(duì)性、及時(shí)性。班班床頭交接，保證了無(wú)隙銜接護(hù)理。

術(shù)前加強(qiáng)病房空氣消毒管理，能夠減少病房空氣致病菌菌群數(shù)量，預(yù)防呼吸道感染以及交叉感染的發(fā)生[10-11]。對(duì)于意識(shí)模糊的患者，術(shù)后及時(shí)告知手術(shù)情況，滿足其信息需求。加強(qiáng)排痰護(hù)理，不僅能夠保證呼吸道通暢、氣道清理效果，還可最大限度地減輕氣道黏膜損傷，提高患者舒適度[12]。采用0.45%氯化鈉溶液+鹽酸氨溴索霧化吸入，6 次/日，進(jìn)行氣道濕化，促進(jìn)排痰[13]，肺組織換氣量增加，腦組織得到足夠的氧氣供應(yīng)，有效縮短了機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

綜上所述，采用無(wú)隙銜接護(hù)理對(duì)ICU氣管切開(kāi)機(jī)械通氣重癥患者施加干預(yù)，強(qiáng)化并重視對(duì)不安全事件的管理，做好相應(yīng)預(yù)防控制，提供持續(xù)性服務(wù)，有利于患者早日康復(fù)，是安全有效的，可減少皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。