張雪英 鄭燕蘭 朱海引 梁華

危重患者需要入住ICU接受更加專業(yè)化治療，氣管切開術(shù)是ICU常見治療措施之一，能夠維持呼吸道通暢，在ICU應(yīng)用廣泛[1]。但氣管切開會使患者喪失對吸入氣體的溫化、濕化、凈化等功能，呼吸系統(tǒng)防御功能因此而下降，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，再加上疾病給患者帶來的身心痛苦，會嚴(yán)重影響機體康復(fù)進程[2-3]，故對ICU重癥氣管切開機械通氣患者施以系統(tǒng)化全面護理的必要性日益凸現(xiàn)[4]。無隙銜接護理為全程連續(xù)無空隙護理，在提升護理質(zhì)量方面已證實具有實效[5]，本研究嘗試將之應(yīng)用于ICU重癥氣管切開機械通氣患者，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—12月入住于ICU且行氣管切開、機械通氣治療的重癥患者100例為研究對象，納入條件：入住ICU且接受氣管切開機械通氣治療、首次氣管切開重癥患者；意識模糊或昏迷患者；頸部無損傷；患者及家屬知情同意。排除條件：患者無自主呼吸；頸部結(jié)構(gòu)異常，有頸部出血傾向者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組50例。對照組中女20例，男30例；平均年齡54.57±10.36歲；急性生理和慢性健康評估平均19.52±1.32分；原發(fā)病種：感染性休克17例，急性呼吸窘迫綜合征6例，顱腦損傷19例，多發(fā)傷8例。觀察組中女21例，男29例；平均年齡54.82±10.17歲；急性生理和慢性健康評估平均19.67±1.23分；原發(fā)病種：感染性休克18例，急性呼吸窘迫綜合征6例，顱腦損傷17例，多發(fā)傷9例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理，①病房環(huán)境。以紫外線燈對病房進行消毒，60 min/次，2次/ d，每2 d進行1次病房微生物監(jiān)測。②術(shù)前準(zhǔn)備。備齊氣管切開等急救用藥用物，術(shù)前15 min吸氧，及時清理氣道口腔分泌物、聲門下積液。③術(shù)中墊高雙肩10~12 cm，將氣管、頸前區(qū)居于正中位，充分暴露術(shù)野，吸凈氣道分泌物。④妥善固定氣管切開套管，定時檢查系帶的松緊度，使其處于可容納1指狀態(tài)，用死結(jié)行系帶固定。⑤密切觀察患者的生命體征，每日采用3%過氧化氫進行口腔沖洗與擦拭。采用0.45%氯化鈉、無菌蒸餾水、1.25%碳酸氫鈉進行持續(xù)性氣道濕化。⑥管飼飲食，保持營養(yǎng)均衡，保證每日維生素、蛋白質(zhì)的攝入量。⑦插管舒適護理。協(xié)助患者頭部稍后仰，嚴(yán)密觀察氣管插管深度，妥善固定牙墊，防止患者將導(dǎo)管咬扁，每1~2 h放氣1次，5~10 min/次。⑧采用改良深部吸痰法吸痰，尖端超過套管頂端5 cm，標(biāo)記吸痰管長度，保持在人工氣道末端的上緣水平，撤回吸痰管后需記錄長度，后續(xù)吸痰至該長度時，放緩插入速度。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上接受無隙銜接護理干預(yù)。

（1）組建無隙銜接護理小組：由1名護士擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)無縫隙護理工作計劃的制訂和工作安排，5名業(yè)務(wù)能力較強的責(zé)任護士組成護理小組，以無隙銜接護理為主題，對ICU重癥氣管切開機械通氣患者進行全面評估，結(jié)合實際情況制訂無縫隙護理方案。

（2）無隙銜接護理實施：組長依據(jù)實際工作需要，提前1周將無隙銜接護理計劃內(nèi)容“住院期間減少患者并發(fā)癥發(fā)生、改善患者消極情緒的計劃”上傳，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)皮下氣腫、滲血、支氣管痙攣、切口感染等癥狀，局部滲血處可噴灑腎上腺素，亦可用凡士林、碘仿紗布填壓處置，發(fā)現(xiàn)氣道間斷滲出新鮮血性液，可能有動脈破裂風(fēng)險，及時匯報給醫(yī)師，及早處理。指導(dǎo)督促清醒者做深呼吸、有效咳嗽等，每2 h更換體位1次，輔以叩胸、胸部震顫等護理，以促進排出呼吸道分泌物。每天視頻或面對面向家屬告知患者情況，指導(dǎo)、鼓勵家屬以視頻語音等干預(yù)方式喚醒昏迷患者。

（3）加強護理安全無縫隙：護士長與護理質(zhì)控小組共同查房，對患者病情進行全面評估，對各項細(xì)節(jié)管理和規(guī)章制度進一步完善，包括器械、儀器和藥品管理等，組建非計劃拔管等應(yīng)急小組，按需吸痰，確保呼吸道通暢。

（4）質(zhì)量監(jiān)控：及時交接器官切開患者的管理情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行全面分析、探討，找尋發(fā)生的原因，針對性進行改進。

1.3 評價指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后血腫、皮下氣腫、支氣管痙攣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）統(tǒng)計兩組機械通氣時間、ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用校正χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組機械通氣時間、ICU住院時間比較（d）

3 討論

ICU重癥患者行氣管切開機械通氣能夠有效緩解呼吸道阻塞癥狀，保證有效通氣，增加氣體交換量，保持呼吸道通暢[6-7]。但氣管切開會導(dǎo)致患者呼吸道生理結(jié)構(gòu)改變，若護理不當(dāng)，易引發(fā)血腫、切口感染等并發(fā)癥，加重患者身心痛苦，影響疾病治療和康復(fù)[8]。因此，加強對ICU氣管切開機械通氣重癥患者的護理干預(yù)尤為重要。

無隙銜接護理堅持以患者為中心，依據(jù)病情和護理需求制訂針對性護理方案，住院期間給予患者一體化、連續(xù)性的無縫隙護理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示無隙銜接護理可降低ICU重癥氣管切開機械通氣術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復(fù)。與楊冬玲等[9]取得了一致性研究結(jié)果。分析原因在于：采取無隙銜接護理，通過成立專業(yè)的無縫隙護理小組，預(yù)防術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生，較常規(guī)護理更具針對性、及時性。班班床頭交接，保證了無隙銜接護理。

術(shù)前加強病房空氣消毒管理，能夠減少病房空氣致病菌菌群數(shù)量，預(yù)防呼吸道感染以及交叉感染的發(fā)生[10-11]。對于意識模糊的患者，術(shù)后及時告知手術(shù)情況，滿足其信息需求。加強排痰護理，不僅能夠保證呼吸道通暢、氣道清理效果，還可最大限度地減輕氣道黏膜損傷，提高患者舒適度[12]。采用0.45%氯化鈉溶液+鹽酸氨溴索霧化吸入，6 次/日，進行氣道濕化，促進排痰[13]，肺組織換氣量增加，腦組織得到足夠的氧氣供應(yīng)，有效縮短了機械通氣時間、ICU住院時間。

綜上所述，采用無隙銜接護理對ICU氣管切開機械通氣重癥患者施加干預(yù)，強化并重視對不安全事件的管理，做好相應(yīng)預(yù)防控制，提供持續(xù)性服務(wù)，有利于患者早日康復(fù)，是安全有效的，可減少皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。