王玲 許梅 劉朝紅 李雪芬 劉曉衛(wèi)

前庭系統(tǒng)是維持人體平衡及空間定向功能的重要部位，可對(duì)人體變化位置及姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，保持人體平衡，也參與了眼球運(yùn)動(dòng)，使人體在體位及運(yùn)動(dòng)改變中保持著清晰的視覺[1]。前庭功能障礙是人體受生理性刺激或病理性因素導(dǎo)致中樞或周圍前庭系統(tǒng)損傷引起的失衡，包括中樞性和周圍性，患者表現(xiàn)為眩暈、視物模糊及姿勢(shì)不穩(wěn)等癥狀，常會(huì)影響患者日常生活及工作，并會(huì)引起患者跌倒[2-3]?，F(xiàn)階段對(duì)此類疾病常規(guī)進(jìn)行藥物或手術(shù)治療，但因患者認(rèn)知不足、干預(yù)方法單一，使患者預(yù)期效果差。國際上各種慢性病管理模式層出不窮，但關(guān)于前庭功能障礙患者的護(hù)理及管理模式報(bào)道較少，故肯定了該研究的臨床意義。信息－動(dòng)機(jī)－行為技巧（IMB）模型是由Fisher等學(xué)者提出，強(qiáng)調(diào)從信息、動(dòng)機(jī)、行為方面去促使患者行為轉(zhuǎn)變，在各種慢性病，尤其是腫瘤等疾病中的應(yīng)用效果得到肯定[4-5]。但是否能用于前庭功能障礙，且獲得理想應(yīng)用效果，值得臨床探討?，F(xiàn)分析基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)前庭功能障礙患者康復(fù)效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年2月—2022年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科眩暈專病門診及病房收治的144例前庭功能障礙患者為研究對(duì)象，納入條件：入組患者存在典型的眩暈表現(xiàn)，經(jīng)眼震視圖、溫度試驗(yàn)、甩頭試驗(yàn)、變位試驗(yàn)、前庭誘發(fā)的肌源性電位等檢查，符合《實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)》[6]中前庭功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；疾病處于穩(wěn)定期；患者意識(shí)清楚，對(duì)研究知情，且簽署同意書。排除條件：伴心、肝、腎等臟器疾??；因頸部疾病或顱腦腫瘤等病癥導(dǎo)致的眩暈；伴其他耳部疾病、頭部外傷史或手術(shù)史；合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組87例和觀察組57例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，由護(hù)理人員協(xié)助患者住院期間的生活護(hù)理，避免長(zhǎng)時(shí)間勞累；說明用藥方法、時(shí)間、作用及注意事項(xiàng)，訓(xùn)練其藥物不良反應(yīng)緊急處理方法；做好患者心理疏導(dǎo)，減輕其心理負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者積極參與前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括床上練習(xí)、平地練習(xí)、步態(tài)平衡訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練在餐后2 h或餐前進(jìn)行，避免訓(xùn)練過程中出現(xiàn)嘔吐，每次訓(xùn)練20~30 min，每天2~3次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）建立IMB護(hù)理干預(yù)小組：IMB護(hù)理干預(yù)小組由1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員有2名醫(yī)師、2名康復(fù)治療師、5名專病護(hù)士及1名心理專科護(hù)士。所有組員經(jīng)系統(tǒng)性、專業(yè)性的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握IMB模型的理論基礎(chǔ)及實(shí)施要點(diǎn)。

（2）信息干預(yù)：由組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)組員討論，并結(jié)合高年資臨床醫(yī)師、護(hù)理專家的指導(dǎo)總結(jié)前庭功能障礙的基本知識(shí)、護(hù)理康復(fù)計(jì)劃等。分析及總結(jié)患者最重要的信息需求，包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、用藥方法、前庭功能康復(fù)操方法、心理疏導(dǎo)技巧、步態(tài)平衡訓(xùn)練及跌倒注意事項(xiàng)等。通過發(fā)放康復(fù)指南、視頻宣傳、一對(duì)一溝通、課題講座、病友交流會(huì)等方法，解答患者的信息需求與問題，細(xì)化前庭康復(fù)訓(xùn)練操的步驟及方法。出院后通過微信群、微信公眾號(hào)、門診復(fù)查等方法，組建前庭康復(fù)管理群，對(duì)患者存在的問題進(jìn)行追蹤，并反饋相應(yīng)的康復(fù)鍛煉方法。

（3）動(dòng)機(jī)干預(yù)：在住院期間、出院時(shí)分別進(jìn)行1次動(dòng)機(jī)性訪談，調(diào)查患者康復(fù)治療期間遇到的問題及康復(fù)依從性差、積極性差、消極情緒出現(xiàn)原因等，并與患者共同探討，提高患者康復(fù)意愿。通過傾聽、情感支持、音樂療法、正念冥想等方法，減輕患者心理壓力；并引導(dǎo)患者了解疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸相應(yīng)流程，分享治療成功案例，提升患者治療康復(fù)信心。動(dòng)機(jī)干預(yù)期間，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法，通過無意圖、意圖、準(zhǔn)備、改變、維持期干預(yù)，使患者能建立康復(fù)信心，提高康復(fù)依從性。

（4）行為技巧：通過現(xiàn)場(chǎng)示范、播放視頻、發(fā)放宣傳彩頁等方式強(qiáng)化患者、照護(hù)者的康復(fù)行為，包括生活指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉方法、危險(xiǎn)因素、疾病機(jī)理等知識(shí)。同時(shí)患者出院時(shí)，基于微信群或QQ群，建立前庭康復(fù)管理群，為患者提供咨詢服務(wù)、信息共享的平臺(tái)。定期評(píng)估患者疾病干預(yù)知識(shí)掌握度，并指導(dǎo)患者記錄每日服藥日記、訓(xùn)練日記等，評(píng)估患者自理能力及康復(fù)情況。

兩組患者均連續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者出院后均結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)跟蹤患者康復(fù)行為，通過家庭回訪評(píng)估兩組患者入院、入院后1周、出院、出院后2周、出院后4周時(shí)的相關(guān)指標(biāo)變化。

（1）眩暈程度：采用眩暈殘障量表（DHI）[7]對(duì)軀體、情感、日常生活的影響進(jìn)行評(píng)估，共有25個(gè)條目，從無影響至總是影響計(jì)0、2、4分，總分100分，評(píng)分越高，眩暈程度越明顯。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.971，重測(cè)信度0.861，表示具有較高可信度。

（2）康復(fù)情況 ：采用前庭康復(fù)獲益問卷（VRBQ）[8]對(duì)患者眩暈、焦慮、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共22個(gè)條目，第1~11項(xiàng)從“從不”到“總是”計(jì)0~6分，第12~22項(xiàng)將0分為中間點(diǎn)，量化生活質(zhì)量變化，評(píng)分越高前庭康復(fù)獲益效果越低。中文版VRBQ總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.90，重測(cè)信度為0.98，量表平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.98，反應(yīng)度為2.066。

（3）跌倒風(fēng)險(xiǎn)：采用跌倒風(fēng)險(xiǎn)問卷（FRQ）[9]評(píng)估跌倒情況，量表共有10個(gè)條目，通過回答“是”與“否”，計(jì)“1”“0”分，分值越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.96，重測(cè)信度0.88，表示具有較高可信度。

（4）自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）[10]評(píng)價(jià)，量表有10道題，從“完全不正確”至“完全正確”計(jì)1~4分，評(píng)分越高自我效能感越高。Cronbach’sα系數(shù)為0.952，重測(cè)信度0.851，表示該量表具有較高可信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者DHI評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)、入院后1周、出院時(shí)、出院后2周、出院后4周DHI評(píng)分出現(xiàn)逐漸降低狀況，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）；組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05），見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者DHI評(píng)分比較（分）

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者FRQ量表得分比較

兩組患者入院時(shí)、入院后1周、出院時(shí)、出院后2周、出院后4周FRQ量表評(píng)分出現(xiàn)逐漸降低狀況，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）；組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05），見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者FRQ量表得分比較（分）

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VRBQ量表得分比較

兩組患者入院時(shí)、入院后1周、出院時(shí)、出院后2周、出院后4周VRBQ量表評(píng)分呈現(xiàn)出逐漸降低的狀況，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）；組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05），見表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VRBQ量表得分比較（分）

2.4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者GSES量表得分比較

兩組患者入院時(shí)、入院后1周、出院時(shí)、出院后2周、出院后4周GSES量表評(píng)分呈現(xiàn)出逐漸升高的狀況，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間<0.05）；組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間<0.05）；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互<0.05），見表5。

表5 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者GSES量表得分比較（分）

3 討論

前庭功能障礙是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，美國流行病學(xué)研究顯示其年患病率達(dá)14.8%，對(duì)患者身心健康、正常生活及工作產(chǎn)生極大負(fù)面影響[11]。目前臨床對(duì)前庭功能障礙的干預(yù)，不僅進(jìn)行藥物治療，也將其康復(fù)干預(yù)作為主要方法，以減輕前庭功能損害。但患者對(duì)疾病缺乏準(zhǔn)確認(rèn)知，日常鍛煉依從性差，治療后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，加之患者信息獲取匱乏，缺乏有效的健康指導(dǎo)，進(jìn)而影響康復(fù)效果。因此需要探索一種有效的康復(fù)護(hù)理方法。IMB模型是通過從信息、動(dòng)機(jī)及行為3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)，并經(jīng)過干預(yù)效果反饋、調(diào)整，使患者從思想、認(rèn)知及行為上轉(zhuǎn)變自身非理性信念，以此調(diào)動(dòng)患者康復(fù)治療的積極性及主觀能動(dòng)性，樹立健康、準(zhǔn)確行為[12]。因此對(duì)前庭功能障礙患者是否能通過基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)來提升其康復(fù)效果，具有一定的探索意義。

頭暈或眩暈是前庭功能障礙患者的常見表現(xiàn)，是增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)、影響其生活質(zhì)量的主要原因。本組研究，采用DHI量表評(píng)價(jià)眩暈對(duì)患者軀體功能、情感功能及日常生活造成的影響，可較為全面地反映眩暈的嚴(yán)重程度及對(duì)生活水平的影響。研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者入院時(shí)、入院后1周、出院時(shí)、出院后2周、出院后4周DHI評(píng)分、VRBQ評(píng)分、FRQ評(píng)分均出現(xiàn)逐漸降低狀況，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說明基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可減輕患者眩暈程度，降低眩暈導(dǎo)致的跌倒程度，改善患者前庭功能康復(fù)水平。分析原因：前庭功能障礙可能會(huì)改變前庭神經(jīng)核團(tuán)形態(tài)及功能，并使患者藍(lán)斑核、中縫背核等相關(guān)核團(tuán)改變，致眩暈及其他情緒改變，而情緒障礙會(huì)加重眩暈程度，使其生活質(zhì)量下降[13]。因此采用基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，通過信息評(píng)估及干預(yù)，使患者能掌握疾病基礎(chǔ)知識(shí)、前庭康復(fù)技巧等，并在動(dòng)機(jī)干預(yù)中，采用傾聽、情感支持、音樂療法、正念冥想等方法減輕患者負(fù)性情緒，故而能間接性減輕患者眩暈程度；同時(shí)通過行為技巧，強(qiáng)化患者前庭康復(fù)訓(xùn)練行為，并能為出院患者定時(shí)、隨時(shí)提供健康康復(fù)信息，此時(shí)患者堅(jiān)持進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，并能積極用藥，保持輕松、愉悅的情緒，故能幫助患者大腦重新建立平衡狀態(tài)，促進(jìn)中樞神經(jīng)及前庭系統(tǒng)的可塑性及代償性，以此減輕患者的眩暈程度，改善前庭功能；另外前庭代償復(fù)雜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)反復(fù)的視覺、本體感覺信號(hào)刺激而呈現(xiàn)適應(yīng)性改變，此時(shí)堅(jiān)持康復(fù)行為，可提高前庭代償性，減輕患者眩暈程度及前庭功能損害，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度，促使患者康復(fù)[14]。

由于前庭功能障礙患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏，且無法獲得眩暈知識(shí)，對(duì)疾病知曉度較低，治療康復(fù)依從性差，故會(huì)影響患者康復(fù)治療信心，影響康復(fù)效果。自我效能感是評(píng)價(jià)患者面對(duì)某一疾病所呈現(xiàn)的信心，是否能有足夠的潛力、積極性及主動(dòng)性去面對(duì)疾病、戰(zhàn)勝疾病。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院時(shí)、入院后1周、出院時(shí)、出院后2周、出院后4周GSES量表評(píng)分出現(xiàn)逐漸升高狀況，時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且隨著觀察時(shí)間延長(zhǎng)，組間差距逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可提高患者康復(fù)過程中的信心，使患者保持長(zhǎng)期的信心。于紅靜等[15]研究基于IMB模型實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，可明顯提高急性心肌梗死患者術(shù)后的治療依從性，減輕其焦慮抑郁狀態(tài)。鐘春霞等[16]研究在結(jié)腸造口患者出院計(jì)劃中采用IMB模型干預(yù)，明顯提高了患者自我效能感，且能減少并發(fā)癥發(fā)生，再次表明IMB理論模型應(yīng)用的有效性。分析原因是采用基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)，通過信息支持，患者了解到前庭功能障礙治療知識(shí)、用藥方法、康復(fù)鍛煉方法、跌倒預(yù)防等信息內(nèi)容；并充分挖掘患者的動(dòng)機(jī)性及潛力，有意引導(dǎo)并激發(fā)患者堅(jiān)持用藥、康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)及信心，有效解決患者康復(fù)過程中的問題；同時(shí)以多種方式強(qiáng)化患者康復(fù)行為，可顯著提高患者應(yīng)對(duì)疾病的能力及可控性，從而激發(fā)患者面對(duì)疾病的信心，更進(jìn)一步促使患者康復(fù)。

綜上所述，基于IMB模型的護(hù)理干預(yù)可減少前庭功能障礙患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提高患者前庭功能康復(fù)效果，減輕眩暈程度，提升自我效能感。但該研究尚有不足，研究樣本量少、出院后監(jiān)管時(shí)間及措施受到限制，且無其他研究肯定該護(hù)理對(duì)前庭功能障礙患者的影響，故需未來進(jìn)一步規(guī)范前庭功能障礙患者康復(fù)護(hù)理流程，促使其更好康復(fù)。