張璐 楊華 陳玨

單側(cè)空間忽略（nilateral spatial neglect，USN）是腦卒中認(rèn)知功能障礙的一種，是腦損傷所導(dǎo)致的來自損傷半球?qū)?cè)空間未知或有意義刺激后不能做出定向或反應(yīng)，繼而出現(xiàn)空間定位異常，導(dǎo)致障礙物接觸率和跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高，生活自理能力下降[1]。因此，對于單側(cè)空間忽略患者實(shí)施有效的康復(fù)護(hù)理對于預(yù)防跌倒、改善腦卒中患者踩踏精確性尤為重要。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練常忽視中樞神經(jīng)與視覺在運(yùn)動控制中的重要性，且訓(xùn)練需要配置訓(xùn)練儀器，不易操作，同時(shí)增加安全隱患。運(yùn)動想象療法是指患者在大腦中進(jìn)行運(yùn)動場景訓(xùn)練，并穿插實(shí)踐的一種療法，可有效促進(jìn)肢體功能的康復(fù)[2]。眼球運(yùn)動訓(xùn)練是利用神經(jīng)可塑性，通過眼球隨著目標(biāo)不斷移動，激活大腦皮層和神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到改善軀體功能、認(rèn)知功能的目的[3]，研究學(xué)者將眼球運(yùn)動訓(xùn)練應(yīng)用于帕金森、老年人的步態(tài)平衡以及認(rèn)知功能方面訓(xùn)練中，可有效改善步行能力與認(rèn)知功能[4]。為此，本文就基于運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中單側(cè)空間忽略及踩踏精確性影響進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月醫(yī)院康復(fù)治療的122例腦卒中患者作為研究對象，2019年1—6月入院患者61例作為對照組，2019年7月—2020年1月入院患者61例作為觀察組。納入條件：患者符合腦血管學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過臨床CT或MRI檢查確診為腦卒中[5]；均為右半球損害；在檢查評估后患者存在單側(cè)空間忽略；年齡55~78歲；可獨(dú)立平地行走；多目標(biāo)踩踏任務(wù)（MTST）測試踩踏失敗個(gè)數(shù)或規(guī)避失敗個(gè)數(shù)>1；患者和家屬知情同意本次研究，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除條件：病情不穩(wěn)定；無法完成簡單的動作；存在認(rèn)知功能、精神功能以及心理障礙等；嚴(yán)重聽覺障礙；合并心肺、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病；存在青光眼、白內(nèi)障等視覺障礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或前庭系統(tǒng)損傷者；任何疾病所導(dǎo)致的眼球運(yùn)動、頭部轉(zhuǎn)動障礙所產(chǎn)生的眩暈者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)訓(xùn)練方式，包括Bobath握手向忽略側(cè)擺動、體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、正常姿勢反應(yīng)訓(xùn)練、塑性訓(xùn)練、偏癱側(cè)腿踢皮球訓(xùn)練等。在患者訓(xùn)練過程中，護(hù)士全程陪同，避免發(fā)生意外。每天訓(xùn)練25~30 min，2次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練，步驟如下。

1.2.2.1 干預(yù)方案框架制訂 根據(jù)眼球運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)生理學(xué)解剖特點(diǎn)，并翻閱文獻(xiàn)參考相關(guān)內(nèi)容，設(shè)計(jì)動作指令和訓(xùn)練項(xiàng)目[6]。運(yùn)動涉及掃視系統(tǒng)、平穩(wěn)追蹤系統(tǒng)、非視性反射系統(tǒng)、位置維持系統(tǒng)以及復(fù)奏系統(tǒng)在內(nèi)的核上控制系統(tǒng)，最終確定本次訓(xùn)練涉及掃視系統(tǒng)、平穩(wěn)追蹤系統(tǒng)以及位置維持系統(tǒng)，干預(yù)方案由易至難，由淺至深，并向患者講解運(yùn)動想象療法要點(diǎn)，使患者對該療法有初步了解。

1.2.2.2 運(yùn)動想象訓(xùn)練動作要領(lǐng)

（1）第1~2周:①簡單追蹤訓(xùn)練。護(hù)士伸出示指距離在患者正前方50 cm處，保持患者視線與之處于同一水平。緩慢移動手指，指導(dǎo)患者頭部保持不動，并最大限度轉(zhuǎn)動眼球，視線追蹤指尖轉(zhuǎn)移。②掃視訓(xùn)練。指導(dǎo)患者頭部保持不動，眼球向左、右兩側(cè)掃視。③視聽訓(xùn)練。由2名護(hù)士協(xié)作完成，患者取坐位，頭部保持不動[7]。1名護(hù)士站立患者身后，在一側(cè)隨機(jī)拍手指令，患者聽到聲音后將眼球快速掃描至發(fā)聲同側(cè)。另1名護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測患者眼球掃描位置是否正確。④前庭眼球訓(xùn)練。護(hù)士示指放在患者正前方50 cm處，患者視線與護(hù)士指尖保持同一水平線，手指不動，患者左右轉(zhuǎn)頭，同時(shí)目光不離開護(hù)士指尖。

（2）第3~4周：①繼續(xù)追蹤訓(xùn)練。在玻璃上畫出黑線條，置于患者閱讀距離，保證所有點(diǎn)在患者視野面上，囑患者注視點(diǎn)為黑色圓點(diǎn)，頭部保持不動，要求視線轉(zhuǎn)移依稀順序?yàn)楹谏€條-黑色注視點(diǎn)-黑色注視點(diǎn)[8]。②搜索卡片訓(xùn)練。向患者展示3張卡片，隨后將卡片混合在另外17張卡片中，面向桌面，指導(dǎo)患者找出所示的3張卡片。③視覺反動作訓(xùn)練、前庭眼球訓(xùn)練與訓(xùn)練第1~2周中動作要領(lǐng)保持一致[9]。

1.2.2.3 講解訓(xùn)練效果 在訓(xùn)練過程中，指導(dǎo)患者躺在病床上，保持全身放松，調(diào)整呼吸。護(hù)士采用引導(dǎo)語幫助患者實(shí)施想象眼球運(yùn)動訓(xùn)練。同時(shí)幫助患者集中注意力，體會眼球變化以及運(yùn)動感覺，每個(gè)指令想象5~10次，并進(jìn)行1次實(shí)際操作訓(xùn)練，護(hù)士觀察患者是否達(dá)到訓(xùn)練要求，發(fā)現(xiàn)錯誤及時(shí)糾正。在每次訓(xùn)練前，讓患者描述動作，確保大腦想象各個(gè)動作，采用一對一訓(xùn)練指導(dǎo)，每次訓(xùn)練25~30 min,每組訓(xùn)練間隔閉目休息1 min，2次/周，共訓(xùn)練4周[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 單側(cè)空間忽略恢復(fù)評分：①刪除試驗(yàn)。要求患者在白紙任意一條線段上示范勾畫動作。并要求患者在白紙上隨機(jī)分布的40條線段上勾畫，眼睛可自由活動，無限制檢查時(shí)間。試驗(yàn)紙一側(cè)被刪除線段數(shù)量≤1/3評分為3分，被刪除線段數(shù)量>1/3，但<2/3評分為2分，被刪除線段數(shù)量≥2/3評分為1分，全部被刪除為0分。②畫鐘試驗(yàn)。指導(dǎo)患者在直徑為6.5 cm圓環(huán)之內(nèi)填寫12個(gè)鐘點(diǎn)數(shù)字。12個(gè)數(shù)字全部寫在一側(cè)為4分，大部分?jǐn)?shù)字位置錯誤為3分，每個(gè)數(shù)字間隔均等，位置不準(zhǔn)確為2分，大部分?jǐn)?shù)字位置準(zhǔn)確為1分，0分為完全準(zhǔn)確。③直線法評分。紙中央畫水平線段，護(hù)理人員指導(dǎo)患者目測找出中點(diǎn)，選取3條長度分別為5 cm、7.5 cm、10 cm線段。患者所找出重點(diǎn)位于線段一側(cè)≤1/5處為3分，中點(diǎn)位于線段一側(cè)在1/5~1/3之間為2分，位于中點(diǎn)線段一側(cè)在1/3~1/2處為1分，中點(diǎn)位于線段一側(cè)不超過0.5 mm處為0分[11]。

（2）視覺掃描能力：采用連線測試（TMT-A）進(jìn)行評價(jià)。要求患者按照順序一次性將數(shù)字圖形進(jìn)行排列，測試時(shí)，筆尖勿離開紙張，畫線需要穿過圖形，分別記錄完成時(shí)間、錯誤鏈接提醒次數(shù)、連接不能提醒數(shù)、抬筆提醒數(shù)[12]。

（3）踩踏精確性：采用多目標(biāo)踩踏任務(wù)（MTST）對患者踩踏精確性評價(jià)。正方形踩踏目標(biāo)共15行，每行隨機(jī)擺放3個(gè)彩色正方形，并被指定為目標(biāo)方塊，其他顏色作為干擾方塊。要求患者閉眼站在起始位置，接收指令后開始行走。記錄踩踏失敗、規(guī)避失敗、時(shí)間、步數(shù)[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組單側(cè)空間忽略恢復(fù)評分比較

干預(yù)前，兩組刪除試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、直線法評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組刪除試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、直線法評分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組單側(cè)空間忽略恢復(fù)評分比較（分）

2.2 兩組TMT-A測試比較

干預(yù)前，兩組測試完成時(shí)間、錯誤連接提醒數(shù)、抬筆提醒數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組測試完成時(shí)間、錯誤連接提醒數(shù)、抬筆提醒數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組TMT-A測試比較

2.3 兩組MTST測試比較

干預(yù)前，兩組規(guī)避失敗個(gè)數(shù)、踩踏失敗個(gè)數(shù)、用時(shí)、步數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組規(guī)避失敗個(gè)數(shù)、踩踏失敗個(gè)數(shù)、用時(shí)、步數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組MTST測試比較

3 討論

腦卒中由于腦部神經(jīng)受損，機(jī)體出現(xiàn)感覺障礙和運(yùn)動缺陷，大腦無法對損傷半球?qū)?cè)空間視覺、觸覺和嗅覺作出反應(yīng)，出現(xiàn)USN現(xiàn)象。USN是指對一側(cè)空間刺激的覺醒度降低，嚴(yán)重影響患者肢體功能和日常生活活動能力。本次研究結(jié)果顯示，觀察組完成時(shí)間、錯誤連接提醒數(shù)、抬筆提醒數(shù)均低于對照組。由此說明，基于運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練可提高患者視覺掃描能力。原因分析為運(yùn)動想象療法是一種特殊的運(yùn)動形態(tài)，經(jīng)過患者在大腦內(nèi)想象執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練各階段步驟，對中腦和額下皮層特殊區(qū)域神經(jīng)突觸產(chǎn)生刺激，通過突觸在特定區(qū)域內(nèi)完成信號傳遞，有助于推動大腦神經(jīng)系統(tǒng)的活動以及運(yùn)行功能，促使患者在想象中將動作真實(shí)做出來，加深記憶[14]。眼球掃描與追蹤訓(xùn)練可增強(qiáng)腦卒中單側(cè)空間忽略患者運(yùn)動靈活性，擴(kuò)大眼球運(yùn)動范圍。通過有效視覺掃描，對目標(biāo)快速準(zhǔn)確定位，促使患者在行走過程中獲得足夠的視覺空間信息，從而有效提高視覺掃描能力[15]。

本次研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組刪除試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、直線法評分低于對照組，踩踏失敗、規(guī)避失敗、時(shí)間、步數(shù)低于對照組。這與在顧琦等[16]研究結(jié)果相似。由此說明，基于運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練可促進(jìn)單側(cè)空間忽略的恢復(fù)，提高患者踩踏精準(zhǔn)性。原因分析為：基于運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練是以腦神經(jīng)功能可塑性為基礎(chǔ)，利用簡單追蹤訓(xùn)練與前庭眼球訓(xùn)練，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)對本體感覺、聽覺信息產(chǎn)生閉環(huán)控制[17]。在患者接受視覺信息后，通過視覺中樞形成視覺感知反應(yīng)與反饋，促使患者及時(shí)察覺障礙物，處理障礙物的位置、特征信息后，運(yùn)動速度與身體所處位置綜合反饋給大腦，從而調(diào)整運(yùn)動模式，規(guī)避障礙物，提高患者踩踏精確性[18-19]。

綜上所述，對腦卒中單側(cè)空間忽略患者實(shí)施基于運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練有助于單側(cè)空間忽略恢復(fù)，提高視覺掃描能力和踩踏精確性。本研究病例選取均來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，且樣本量較少，研究結(jié)果可能存在一定的偏差，希望在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證運(yùn)動想象療法的眼球運(yùn)動訓(xùn)練的有效性，為臨床腦卒中患者康復(fù)提供參考依據(jù)。