李月 李團 劉艷 字文麗 楊琴 鄒永梅 李仲妍 蔣艷 李瀟

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是一組以不完全可逆的、持續(xù)性的氣流受限為特點，臨床癥狀以呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短為主[1]。作為一種慢性疾病，在一定程度上是可以預(yù)防和治療的，但是疾病的發(fā)展是漸進性的、不可逆的。臨床治療在一定程度上控制了癥狀，但病情進展過程中并發(fā)癥較多，嚴重影響了生存質(zhì)量，損害了心理健康，使家庭經(jīng)濟負擔(dān)加重，照顧壓力增大[2]。研究[3]表明，腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球法等肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高肺功能和運動耐力，從而減少COPD急性發(fā)作次數(shù)和住院率、病死率，但上述方法步驟較多，且訓(xùn)練過程難以量化，患者較難掌握，或在急性期出現(xiàn)呼吸困難時不能實施?？棺韬粑?xùn)練（RT）針對不同患者的抗負荷能力，根據(jù)患者的承受負荷調(diào)整沙袋的重量，從而更好地適應(yīng)個體運動需求，被廣泛應(yīng)用。本研究旨在利用循證醫(yī)學(xué)，探討RT對COPD患者的康復(fù)作用，以期為臨床提供循證基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

主題詞與自由詞檢索結(jié)合，檢索文獻時間為建庫至2021年11月20日，系統(tǒng)檢索中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI），萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）及維普數(shù)據(jù)庫（VIP）；外文數(shù)據(jù)庫：Cochrane library、Web of Science 、Embase、PubMed。 收 集RT應(yīng)用于COPD患者的隨機對照試驗（RCT）。外文數(shù)據(jù)庫以“Lung Disease, Obstructive OR Obstructive Lung Disease OR Obstructive Pulmonary Diseases OR Pulmonary Disease, Obstructive OR Pulmonary Diseases,Obstructive”AND“resistance breathing training” 為檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫以“慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞肺疾病、慢阻肺疾病、慢性阻塞性肺疾患、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺阻塞性肺疾病”和“RT”為檢索詞。

1.2 文獻篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入條件 ①研究類型為關(guān)于“RT應(yīng)用于COPD患者”的隨機對照試驗；②研究對象符合臨床診斷并被確診為COPD的患者，年齡>18歲，性別不限；③干預(yù)措施，對照組進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合RT；④結(jié)局指標(biāo)，肺 功 能 指 標(biāo)（FEV1/FVC、FVC、FEV1、PaO2）、6MWT、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）等。

1.2.2 排除條件 ①資料不全、無法獲取原始資料的文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③聯(lián)合其他干預(yù)措施的研究；④缺乏結(jié)局指標(biāo)；⑤非中、英文的文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取

把初篩檢索文獻的題目導(dǎo)入Note Express，查重后剔除重復(fù)的文獻。閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。采用“滾雪球”法手工檢索最終納入文獻的參考文獻，防止遺漏。由2名研究者參考Cochrane文獻評價標(biāo)準(zhǔn)進行文獻質(zhì)量評價，雙方交叉比對，意見不一致由第3人判斷，并最終確定納入文獻。文獻篩選嚴格按照收錄和排除標(biāo)準(zhǔn)進行，閱讀全文后提取資料，內(nèi)容主要包括第一作者姓名、文獻發(fā)表時間、研究類型、樣本量、介入措施、介入時間、結(jié)局指標(biāo)和研究對象等。

1.4 質(zhì)量評價

2名研究者按照Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊[4]的RCT研究文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，獨立評價最終納入文獻的質(zhì)量，內(nèi)容包括隨機方法、分配隱藏、盲研究對象和干預(yù)者、盲結(jié)局評價者、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)局報告及其他偏倚，意見不一致時引入第3位科研人員討論。每個項目分為3項評估內(nèi)容：低風(fēng)險、高風(fēng)險和不清楚。如果納入的文獻條目都滿足低風(fēng)險為A級，有的條目滿足低風(fēng)險為B級，每個條目都不滿足低風(fēng)險為C級，并予以排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對最終納入的研究數(shù)據(jù)進行薈萃分析。先對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，如P>0.05，I2<50%表示異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行分析；反之，P≤0.05，I2≥50%表示異質(zhì)性較大，需進一步查找其異質(zhì)性的來源，若各研究結(jié)果間無臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析；若存在臨床異質(zhì)性，如干預(yù)時間長短、樣本量多少等出入過大，研究者應(yīng)對數(shù)據(jù)重新分組后再進行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初檢獲得文獻99篇，依據(jù)篩選方法、排除與納入標(biāo)準(zhǔn)，然后經(jīng)過“滾雪球”法，手工檢索參考文獻，按照圖1流程進行篩選，最終納入5篇文獻。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本信息（表1）

表1 納入研究文獻的基本信息

2.3 納入文獻的研究方法質(zhì)量評價

納入文獻質(zhì)量等級評價的結(jié)果表明，本研究納入的5篇文獻均為中等質(zhì)量，納入文獻的研究方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。研究中有3篇[5-7]使用隨機數(shù)字法，1篇[8]為隨機分配法，但分配方法不清楚。1篇[9]為隨機電腦法。被收錄的5篇文獻研究沒有報告所使用的分組隱蔽方案和盲結(jié)局評價者，可能會導(dǎo)致選擇偏差和測量偏差的存在。5篇[5-9]研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整性報告不清楚，可能會存在缺失數(shù)據(jù)，導(dǎo)致失訪偏倚。本研究中，雖然文獻質(zhì)量等級為B級，但各研究結(jié)果均表明RT可改善COPD患者肺功能。

表2 納入研究文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 RT對COPD患者肺功能評價指標(biāo)FVC的效果 FVC正常值為4.13 L。4項研究[6-9]評價了RT對COPD患者FVC的影響，各研究之間異質(zhì)性可接受（I2=0%,P=0.63），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，試驗組的FVC高于對照組（MD=0.86,95%CI：0.75,0.97）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見圖3。

2.4.2 RT對COPD患者肺功能評價指標(biāo)FEV1的效果 FEV1正常值為3.65 L。4項研究[6-9]評價了RT對COPD患者FEV1的影響，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。各研究之間有異質(zhì)性（I2=83%,P=0.0004），見圖4，可能與李朝英[8]研究樣本量少有一定關(guān)系。按照樣本量是否>60進行亞組分析，見圖5。

圖4 RT對COPD患者FEV1的影響森林圖

圖5 RT對COPD患者FEV1的亞組分析

李朝英[8]的研究報道了FEV1的情況，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗組患者FEV1明顯優(yōu)于對照組[MD=0.44,95%CI(0.17,0.71),P=0.001]。其他3個研究[6-7,9]報告了FEV1情況，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果表明：試驗組FEV1明顯優(yōu)于對照組[MD=1.03,95%CI(0.94,1.12)，P<0.00001]。

2.4.3 RT對COPD患者肺功能評價指標(biāo)1秒率的效果 1秒率（FEV1/FVC）正常值為大于70%。共2篇[5,8]文獻評價了RT對COPD患者1秒率的影響，各研究之間有一定的異質(zhì)性（I2=60%,P=0.12），選擇隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果表明，試驗組FEV1/FVC大于對照組（MD=4.28, 95%CI：1.14~7.43）, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見圖6。

圖6 RT對COPD患者1秒率的影響森林圖

2.4.4 RT對COPD患者6MWT的影響 3項研究[5-7]對RT可提高COPD患者6MWT的影響進行了評價，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。3項研究之間有一定的異質(zhì)性（I2=87%,P=0.0006），見圖7，可能與劉國英實施干預(yù)的時間比其他研究時間更長有關(guān)。根據(jù)≥6個月干預(yù)時間和<6個月干預(yù)時間進行亞組分析，見圖8。

圖7 RT對COPD患者6MWT的影響森林圖

圖8 RT對COPD患者6MWT的亞組分析

劉國英[5]研究結(jié)果表明：試驗組6MWT明顯優(yōu)于對照組[MD=33.77, 95%CI(14.94,52.60),P=0.0004]。其他2個研究[6-7]結(jié)果表明：試驗組患者6MWT明顯優(yōu)于對照組[MD=76.19, 95%CI(65.20,87.18)，P<0.00001]。

3 討論

3.1 RT改善了COPD患者FVC

FVC為用力肺活量，即深吸氣至肺總量（TLC）后，以最大力量、最快速率呼出的全部氣體量，包括肺活量（VC）和殘氣量（RV）[10]。FVC是評價肺功能的重要指標(biāo)，也是對呼吸道是否有阻力進行測定的重要項目。COPD患者早期FVC一般不降低，隨著氣道阻塞程度的加劇，氣道嚴重變窄，F(xiàn)VC也會隨之降低。若COPD患者病情逐漸加重，氣道受損，肺開始過度充氣，膈肌等呼吸肌的負荷增加，膈肌纖維的收縮力下降，致使膈肌的位置和功能出現(xiàn)障礙[11-12]。長期進行一定負荷的RT，可以增加氣道壓力，在一定程度上緩解氣道塌陷，延緩小氣道閉合時間。同時，經(jīng)過呼吸鍛煉，能擴大患者橫膈活動距離[13]，從而擴展狹窄氣道，降低呼吸阻力，使FVC得以提高。4項研究[6-9]結(jié)果顯示：抗阻訓(xùn)練干預(yù)后兩組FVC均高于干預(yù)前，且試驗組明顯優(yōu)于對照組。本文研究結(jié)果證明RT在一定程度上可以提高COPD患者的FVC。

3.2 RT改善了COPD患者FEV1

正常人3 s內(nèi)基本可將FVC全部呼出，按時間節(jié)點對第1秒的呼氣量進行分析，即FEV1，是指深吸氣至TLC后，開始呼氣，第1秒內(nèi)的呼出氣量[14]。FEV1是臨床常見的判斷氣流受限的客觀指標(biāo)之一。在COPD早期，氣道出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，呼氣受阻，氣流速度降低，F(xiàn)EV1作為第1秒內(nèi)的呼出氣量相比于FVC首先出現(xiàn)降低。進行RT，可有效擴展氣道，改善受限的呼氣功能，增加RV的呼出，改善肺內(nèi)充氣過多的情況[15]。加上呼吸肌的增強，肺及胸廓伸縮性的增加[16]，F(xiàn)EV1得以提高。4項研究[6-9]結(jié)果顯示：抗阻訓(xùn)練干預(yù)后兩組FEV1均高于干預(yù)前，且試驗組明顯優(yōu)于對照組。本文研究結(jié)果表明RT在一定程度上可以提高COPD患者的FEV1。但結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性，可能與某些研究的樣本數(shù)量不大有關(guān)。

3.3 RT改善了COPD患者肺功能評價指標(biāo)FEV1/FVC

FEV1/FVC（1秒率）是用力呼氣1秒量與1秒用力呼氣容積的比值，是反映早期氣流受限的敏感指標(biāo)[17]。因COPD早期FVC一般不會出現(xiàn)明顯變化，而FEV1作為判斷氣流受限的指標(biāo)，即可出現(xiàn)下降，所以1秒率的比值就會隨之下降。對COPD患者進行漸進性的RT，可以延長呼吸長度，降低呼吸頻率，不僅提高了患者吸氧量，還增加了RV的排出，減輕了呼吸肌的負擔(dān)，有效改善了呼吸功能[18]。同時，RT可以更好地避免外周小氣道過早閉合，改善呼吸肌的順應(yīng)性[19]，提高身體呼氣時的流速，提高患者的1秒率。2篇[5,8]研究文獻結(jié)果顯示：抗阻訓(xùn)練干預(yù)后，兩組1秒率均高于干預(yù)前，且試驗組明顯優(yōu)于對照組，表明RT在一定程度上可以提高COPD患者的1秒率。

3.4 RT提升了COPD患者的運動耐力

6MWT能很好地反映出COPD患者運動耐力[20]。一方面是因為RT可以提高肺泡與微血管的氣體交換能力，促使患者加強呼吸運動，增加耗氧量?；颊吆粑\動增強的同時，心臟的射血量也會隨之增加，運氧能力增強，最大耗氧量增加，從而使運動耐力得到一定程度的提高。另一方面，由于RT可以提高參與鍛煉的周圍肌肉力量，從而提高患者的運動耐力。3項研究[5-7]，研究結(jié)果顯示：抗阻訓(xùn)練干預(yù)后兩組6MWT均長于干預(yù)前，且試驗組步行距離長于對照組，表明RT可以在一定程度上提高COPD患者6MWT，但結(jié)果之間存在一定的異質(zhì)性，可能與患者康復(fù)訓(xùn)練時肌肉力量不足、訓(xùn)練時間不夠、害怕過度活動導(dǎo)致呼吸困難等心理因素有關(guān)。

4 結(jié)論

RT可有效地改善COPD患者的肺功能三大指標(biāo)（FVC、FEV1、1秒率），同時提高6MWT，提升整體生活質(zhì)量。本研究納入的5篇RCT均為B級文獻，缺少更高質(zhì)量的證據(jù)支持，且納入的研究數(shù)量較少，期待后期能涉及多個中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗研究報告，提高RT的廣泛適應(yīng)性，為規(guī)范科學(xué)探究COPD患者RT模式提供依據(jù)。