王寧 廖可怡 鄭婉清 周婷婷 孫詩涵 楊玉琴 徐江華

2019年12月以來，新冠肺炎在全球持續(xù)蔓延，目前我國疫情防控工作已轉(zhuǎn)為常態(tài)化，這離不開疫情期間廣大醫(yī)務(wù)工作者作出的重大貢獻。臨床護士作為抗擊疫情的主力軍，在新冠肺炎救治工作中發(fā)揮著重要作用[1]。期間他們不僅面臨著職業(yè)暴露以及長時間處于高強度工作環(huán)境的巨大壓力，在照護患者的過程中，還面臨著死亡的威脅與刺激。出于對患者的同情和共情，護士自身如不能及時進行心理調(diào)節(jié)，易致替代性創(chuàng)傷發(fā)生。替代性創(chuàng)傷（vicarious traumatization, VT）指助人者內(nèi)在經(jīng)驗的轉(zhuǎn)變，是同理投入于被救者的創(chuàng)傷經(jīng)歷所產(chǎn)生的結(jié)果[2]，它會對個人的情感、信念、價值觀、判斷力等產(chǎn)生消極影響[3]，往往表現(xiàn)為易疲勞，體能下降，做噩夢，情緒不穩(wěn)，注意力不集中，對自己所經(jīng)歷的一切感到麻木、恐懼、絕望，并伴有創(chuàng)傷反應(yīng)與人際沖突[4]。因此，疫情下臨床護士的心理健康問題已成為一個緊迫的公共衛(wèi)生問題。應(yīng)對是心理應(yīng)激過程的重要中介因素，對應(yīng)激過程中的身心健康起著重要的調(diào)節(jié)作用[5-6]。Luzarus等[7]提出的壓力交互作用理論認為應(yīng)對是個體努力適應(yīng)內(nèi)外部壓力時所采取的認知和行為，這種認知和行為會隨著壓力情境和時間的改變而不斷變化。本研究旨在調(diào)查疫情防控常態(tài)化下臨床護士替代性創(chuàng)傷和應(yīng)對方式現(xiàn)狀，并探討兩者的相關(guān)性，為疫情期間針對臨床護士實施心理危機干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020年11月—2021年1月湖北省兩所三級甲等綜合醫(yī)院724名臨床護士為研究對象。納入條件：取得國家醫(yī)療機構(gòu)認可的護士執(zhí)業(yè)資格證書；從事臨床一線護理工作≥1年；知情同意，自愿參加本次調(diào)查。排除條件：實習護士、規(guī)培護士；疫情期間不在崗護士。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

（1）一般資料問卷：自行設(shè)計，內(nèi)容包括性別、年齡、職稱、職務(wù)、工作年限、疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)等。

（2）替代性創(chuàng)傷問卷：此問卷由韓雪編制[8]，包括心理和生理兩部分，共38個條目。其中心理部分包括情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、認知反應(yīng)、生活信念4個維度,共27個條目；生理部分共11個條目。該問卷以各維度得分與總分超過理論中值作為出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷的評定依據(jù)。問卷總體內(nèi)部一致性信度為0.93，各維度內(nèi)部一致性信度為0.73~0.92。

（3）特質(zhì)應(yīng)對方式問卷：此問卷為五級自評量表，用于反映個體存在的具有相對穩(wěn)定性的、與人格特質(zhì)有關(guān)的應(yīng)對策略。包括消極應(yīng)對（NC）和積極應(yīng)對（PC）2個維度，各10個條目，內(nèi)部一致性信度分別為0.69、0.70[9]。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，由調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向符合條件的研究對象說明調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，征得同意后，由研究對象現(xiàn)場掃碼填寫電子問卷。本研究共發(fā)放問卷750份，回收有效問卷724份，有效率96.53%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；采用Pearson相關(guān)分析探討臨床護士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對方式的相關(guān)性；采用多重線性回歸分析法分析臨床護士替代性創(chuàng)傷的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

本研究724名臨床護士中，男性44名，女性680名；年齡21~58歲，平均33.38±6.44歲；工作年限1~40年，平均11.35±7.43年。詳見表3。

2.2 臨床護士替代性創(chuàng)傷及各維度得分

臨床護士替代性創(chuàng)傷總分為70.75±21.96分，超過理論中值者21名，占總?cè)藬?shù)2.9%；各維度中，生活信念得分超過理論中值人數(shù)最多，為48名，占總?cè)藬?shù)6.6%，其次為出現(xiàn)情緒反應(yīng)者42名，占總?cè)藬?shù)5.8%。其余各維度得分見表1。

表1 臨床護士替代性創(chuàng)傷及各維度得分

2.3 臨床護士應(yīng)對方式得分

與國內(nèi)常模[9]比較，臨床護士積極應(yīng)對得分高于常模，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；消極應(yīng)對得分高于常模，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 臨床護士應(yīng)對方式與國內(nèi)常模比較（分）

2.4 不同特征臨床護士替代性創(chuàng)傷的單因素分析

不同年齡、職稱、職務(wù)、工作年限、疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)的臨床護士替代性創(chuàng)傷得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。

表3 不同特征臨床護士替代性創(chuàng)傷得分比較（分）

2.5 臨床護士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

臨床護士替代性創(chuàng)傷總分及各維度與積極應(yīng)對呈負相關(guān)（P<0.05），與消極應(yīng)對呈正相關(guān)（P<0.05）。見表4。

表4 臨床護士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析（r）

2.6 臨床護士替代性創(chuàng)傷影響因素的多因素分析

以臨床護士替代性創(chuàng)傷總分為因變量，以應(yīng)對方式和單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的分析因素為自變量，進行多重線性回歸分析。自變量賦值方法如下，年齡：<31歲=0，>31~<36歲=1，36~<40歲=2，>40=3；職稱：初級=1，中級=2，副高及以上=3；職務(wù)：無=0，有=1；工作年限：<6年=1，6~<11年=2，11~<16年=3，≥16=4；疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)：否=0，是=1；積極應(yīng)對、消極應(yīng)對以原始值代入。結(jié)果顯示：多重線性回歸方程有統(tǒng)計學意義（F=137.079，P<0.001），R2為0.433，調(diào)整后R2為0.430。最終納入回歸方程的變量有消極應(yīng)對、積極應(yīng)對、職稱、疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)，見表5。

表5 臨床護士替代性創(chuàng)傷影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 疫情防控常態(tài)化下臨床護士替代性創(chuàng)傷現(xiàn)狀

本研究中，臨床護士替代性創(chuàng)傷的總分為70.74±21.96分，超過理論中值者21人，占總?cè)藬?shù)2.9%，可見，在疫情防控常態(tài)化下，臨床護士仍存在一定比例的替代性創(chuàng)傷，但低于2020年疫情初期醫(yī)護人員的替代性創(chuàng)傷評分[10-11]，這可能與不同時期疫情的嚴重程度不同有關(guān)。陳曉容等[10]研究針對的是2020年1—3月援鄂的醫(yī)療隊員，此時正處于疫情最嚴峻的時期，醫(yī)護人員承擔著巨大的救治壓力以及被感染的風險，經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件更多、更重。而目前我國疫情已得到有效控制，為“外防輸入、內(nèi)防反彈”，全國各地疫情防控常態(tài)化，平穩(wěn)的疫情形勢以及科學、嚴謹?shù)囊咔榉揽卮胧?，極大減少了醫(yī)護人員的創(chuàng)傷體驗。本研究中，臨床護士的替代性創(chuàng)傷主要為對生活信念的影響，占比6.6%，表現(xiàn)為疫情對臨床護士的人生觀、世界觀、自我認知和自我成長等方面的改變。其次為情緒反應(yīng)，占比5.8%，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁、自責、麻木、情緒低落等。

多項研究顯示[12-13]，疫情初期抗疫一線醫(yī)務(wù)人員普遍承受了較重的心理壓力，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒。當面對新冠肺炎患者生理和心理上的痛苦以及死亡時，醫(yī)務(wù)人員極易出現(xiàn)繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力[14]。研究表明[15]，繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力可正向預(yù)測替代性創(chuàng)傷，即繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力越大，越易出現(xiàn)心理痛苦、自責等負性情緒，從而加重替代性創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，與初級職稱和副高級職稱及以上的臨床護士相比，中級職稱的臨床護士替代性創(chuàng)傷得分較高。這可能與中級職稱的臨床護士作為臨床護理隊伍的主力軍，在疫情防控工作中承擔的責任更重，接觸到的患者創(chuàng)傷性經(jīng)歷更多有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，疫情期間未接受過心理輔導(dǎo)的臨床護士替代性創(chuàng)傷得分高于接受過心理輔導(dǎo)的臨床護士，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[15-16]。接受過心理輔導(dǎo)的臨床護士心理彈性更好，接觸創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更輕，有利于降低替代性創(chuàng)傷[15]。提示護理管理者應(yīng)重視疫情期間臨床護士替代性創(chuàng)傷的預(yù)防，尤其是直接參與抗疫一線工作的群體，應(yīng)加強心理健康狀況評估，并定期進行心理輔導(dǎo)，幫助其了解替代性創(chuàng)傷相關(guān)知識，以便有效預(yù)防替代性創(chuàng)傷的發(fā)生或及時控制其負面影響。

3.2 疫情防控常態(tài)化下臨床護士應(yīng)對方式現(xiàn)狀

本研究中臨床護士積極應(yīng)對方式得分為34.25±7.57分，高于國內(nèi)常模[9]，這與鄔燕平等[17]的研究結(jié)果一致。可見，面對疫情防控常態(tài)化形勢，臨床護士多能采取積極的應(yīng)對方式。究其原因，一方面可能與職業(yè)因素有關(guān)，護理人員較一般人群具有一定的專業(yè)素養(yǎng)和心理素質(zhì)，在遇到困難時，能夠迎難而上、積極面對；另一方面也與強大的組織支持有關(guān)，自疫情出現(xiàn)以來，為維護醫(yī)務(wù)人員的身心健康，國家衛(wèi)生健康委先后多次出臺相關(guān)指導(dǎo)意見[18-19]，要求加強醫(yī)務(wù)人員心理干預(yù)和疏導(dǎo)、加強人文關(guān)懷、創(chuàng)造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境等，這無疑為醫(yī)務(wù)人員提供了堅實的后盾，使他們能夠積極應(yīng)對疫情防控工作。

3.3 疫情防控常態(tài)化下臨床護士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，疫情防控常態(tài)化下，臨床護士替代性創(chuàng)傷與其應(yīng)對方式有相關(guān)性。其中，臨床護士所表現(xiàn)的情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、認知反應(yīng)、生活信念、生理反應(yīng)與消極應(yīng)對呈正相關(guān)，與積極應(yīng)對呈負相關(guān)。進一步多重線性回歸分析結(jié)果顯示，消極應(yīng)對和積極應(yīng)對是臨床護士替代性創(chuàng)傷的主要影響因素，消極應(yīng)對可正向預(yù)測替代性創(chuàng)傷，積極應(yīng)對可負向預(yù)測替代性創(chuàng)傷，即應(yīng)對方式越消極，越易發(fā)生替代性創(chuàng)傷；而應(yīng)對方式越積極，越能有效避免替代性創(chuàng)傷，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[20]。應(yīng)對方式在應(yīng)激和健康之間起著重要的中介作用[21-23]，在面對疫情防控工作時，臨床護士應(yīng)對方式的選擇會直接影響到其身心健康狀況。消極的應(yīng)對方式，如逃避、自責、情緒壓抑、易激惹等，會加重負性情緒體驗[24]，易促發(fā)替代性創(chuàng)傷；日益加重的創(chuàng)傷體驗又會進一步促使其選擇消極應(yīng)對來逃避替代性創(chuàng)傷帶來的絕望和痛苦，從而形成惡性循環(huán)[25]。積極的應(yīng)對方式，如樂觀地接受創(chuàng)傷性事件，積極地處理疫情防控工作中的各類問題，有利于提高其職業(yè)成就感[26]，降低其職業(yè)倦怠水平[27]，使其在疫情防控工作中能夠維持良好的情緒體驗，從而有效避免替代性創(chuàng)傷。本研究結(jié)果還顯示，與積極應(yīng)對相比，消極應(yīng)對對替代性創(chuàng)傷的影響更大。因此，護理管理者尤其要關(guān)注那些消極應(yīng)對表現(xiàn)突出的臨床護士，可通過定期進行多種形式的積極心理干預(yù)，改善臨床護士的負性情緒和消極應(yīng)對方式，使其能夠以積極樂觀的心態(tài)面對疫情防控工作。Arnold等[28]研究發(fā)現(xiàn)，替代性創(chuàng)傷帶來的不僅是消極影響，也會帶來積極影響，創(chuàng)傷工作者可從中獲得對自我覺知、人際體驗和生命價值觀的積極改變，即替代性創(chuàng)傷后成長，而尋求意義對于替代性創(chuàng)傷后成長的形成具有積極作用[29]。因此，在疫情的嚴峻考驗下，護理管理者應(yīng)積極引導(dǎo)臨床護士通過正念訓練、自我關(guān)懷等去探尋工作、人生的意義，以促進個人成長。

綜上所述，在疫情防控常態(tài)化下，臨床護士仍存在一定比例的替代性創(chuàng)傷，且與其職稱、是否接受過心理輔導(dǎo)及應(yīng)對方式密切相關(guān)，通過加強積極心理干預(yù)、引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對方式有助于預(yù)防替代性創(chuàng)傷。同時，護理管理者應(yīng)關(guān)注臨床護士職業(yè)價值感、人生意義感的培養(yǎng)，幫助臨床護士獲得替代性創(chuàng)傷后成長，這對于提升臨床護士的心理健康水平有著重要意義。本研究僅選取了湖北省兩所三級甲等綜合醫(yī)院的臨床護士為研究對象，樣本代表性欠佳，且僅探討了應(yīng)對方式對臨床護士替代性創(chuàng)傷的影響，今后將進一步擴大研究范圍、納入其他影響因素，進一步探討疫情下甚至疫情結(jié)束后臨床護士的替代性創(chuàng)傷狀況。