王寧 廖可怡 鄭婉清 周婷婷 孫詩涵 楊玉琴 徐江華

2019年12月以來，新冠肺炎在全球持續(xù)蔓延，目前我國疫情防控工作已轉(zhuǎn)為常態(tài)化，這離不開疫情期間廣大醫(yī)務(wù)工作者作出的重大貢獻(xiàn)。臨床護(hù)士作為抗擊疫情的主力軍，在新冠肺炎救治工作中發(fā)揮著重要作用[1]。期間他們不僅面臨著職業(yè)暴露以及長時(shí)間處于高強(qiáng)度工作環(huán)境的巨大壓力，在照護(hù)患者的過程中，還面臨著死亡的威脅與刺激。出于對(duì)患者的同情和共情，護(hù)士自身如不能及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，易致替代性創(chuàng)傷發(fā)生。替代性創(chuàng)傷（vicarious traumatization, VT）指助人者內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)的轉(zhuǎn)變，是同理投入于被救者的創(chuàng)傷經(jīng)歷所產(chǎn)生的結(jié)果[2]，它會(huì)對(duì)個(gè)人的情感、信念、價(jià)值觀、判斷力等產(chǎn)生消極影響[3]，往往表現(xiàn)為易疲勞，體能下降，做噩夢(mèng)，情緒不穩(wěn)，注意力不集中，對(duì)自己所經(jīng)歷的一切感到麻木、恐懼、絕望，并伴有創(chuàng)傷反應(yīng)與人際沖突[4]。因此，疫情下臨床護(hù)士的心理健康問題已成為一個(gè)緊迫的公共衛(wèi)生問題。應(yīng)對(duì)是心理應(yīng)激過程的重要中介因素，對(duì)應(yīng)激過程中的身心健康起著重要的調(diào)節(jié)作用[5-6]。Luzarus等[7]提出的壓力交互作用理論認(rèn)為應(yīng)對(duì)是個(gè)體努力適應(yīng)內(nèi)外部壓力時(shí)所采取的認(rèn)知和行為，這種認(rèn)知和行為會(huì)隨著壓力情境和時(shí)間的改變而不斷變化。本研究旨在調(diào)查疫情防控常態(tài)化下臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷和應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀，并探討兩者的相關(guān)性，為疫情期間針對(duì)臨床護(hù)士實(shí)施心理危機(jī)干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020年11月—2021年1月湖北省兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院724名臨床護(hù)士為研究對(duì)象。納入條件：取得國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；從事臨床一線護(hù)理工作≥1年；知情同意，自愿參加本次調(diào)查。排除條件：實(shí)習(xí)護(hù)士、規(guī)培護(hù)士；疫情期間不在崗護(hù)士。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

（1）一般資料問卷：自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、職稱、職務(wù)、工作年限、疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)等。

（2）替代性創(chuàng)傷問卷：此問卷由韓雪編制[8]，包括心理和生理兩部分，共38個(gè)條目。其中心理部分包括情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、認(rèn)知反應(yīng)、生活信念4個(gè)維度,共27個(gè)條目；生理部分共11個(gè)條目。該問卷以各維度得分與總分超過理論中值作為出現(xiàn)替代性創(chuàng)傷的評(píng)定依據(jù)。問卷總體內(nèi)部一致性信度為0.93，各維度內(nèi)部一致性信度為0.73~0.92。

（3）特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式問卷：此問卷為五級(jí)自評(píng)量表，用于反映個(gè)體存在的具有相對(duì)穩(wěn)定性的、與人格特質(zhì)有關(guān)的應(yīng)對(duì)策略。包括消極應(yīng)對(duì)（NC）和積極應(yīng)對(duì)（PC）2個(gè)維度，各10個(gè)條目，內(nèi)部一致性信度分別為0.69、0.70[9]。

1.3 調(diào)查方法

本研究采用問卷調(diào)查法，由調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向符合條件的研究對(duì)象說明調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法，征得同意后，由研究對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)掃碼填寫電子問卷。本研究共發(fā)放問卷750份，回收有效問卷724份，有效率96.53%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；采用Pearson相關(guān)分析探討臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性；采用多重線性回歸分析法分析臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

本研究724名臨床護(hù)士中，男性44名，女性680名；年齡21~58歲，平均33.38±6.44歲；工作年限1~40年，平均11.35±7.43年。詳見表3。

2.2 臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷及各維度得分

臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷總分為70.75±21.96分，超過理論中值者21名，占總?cè)藬?shù)2.9%；各維度中，生活信念得分超過理論中值人數(shù)最多，為48名，占總?cè)藬?shù)6.6%，其次為出現(xiàn)情緒反應(yīng)者42名，占總?cè)藬?shù)5.8%。其余各維度得分見表1。

表1 臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷及各維度得分

2.3 臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)方式得分

與國內(nèi)常模[9]比較，臨床護(hù)士積極應(yīng)對(duì)得分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；消極應(yīng)對(duì)得分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)方式與國內(nèi)常模比較（分）

2.4 不同特征臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷的單因素分析

不同年齡、職稱、職務(wù)、工作年限、疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)的臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 不同特征臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷得分比較（分）

2.5 臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷總分及各維度與積極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)（P<0.05）。見表4。

表4 臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析（r）

2.6 臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷影響因素的多因素分析

以臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷總分為因變量，以應(yīng)對(duì)方式和單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析因素為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值方法如下，年齡：<31歲=0，>31~<36歲=1，36~<40歲=2，>40=3；職稱：初級(jí)=1，中級(jí)=2，副高及以上=3；職務(wù)：無=0，有=1；工作年限：<6年=1，6~<11年=2，11~<16年=3，≥16=4；疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)：否=0，是=1；積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)以原始值代入。結(jié)果顯示：多重線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=137.079，P<0.001），R2為0.433，調(diào)整后R2為0.430。最終納入回歸方程的變量有消極應(yīng)對(duì)、積極應(yīng)對(duì)、職稱、疫情期間是否接受過心理輔導(dǎo)，見表5。

表5 臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 疫情防控常態(tài)化下臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷現(xiàn)狀

本研究中，臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷的總分為70.74±21.96分，超過理論中值者21人，占總?cè)藬?shù)2.9%，可見，在疫情防控常態(tài)化下，臨床護(hù)士仍存在一定比例的替代性創(chuàng)傷，但低于2020年疫情初期醫(yī)護(hù)人員的替代性創(chuàng)傷評(píng)分[10-11]，這可能與不同時(shí)期疫情的嚴(yán)重程度不同有關(guān)。陳曉容等[10]研究針對(duì)的是2020年1—3月援鄂的醫(yī)療隊(duì)員，此時(shí)正處于疫情最嚴(yán)峻的時(shí)期，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著巨大的救治壓力以及被感染的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件更多、更重。而目前我國疫情已得到有效控制，為“外防輸入、內(nèi)防反彈”，全國各地疫情防控常態(tài)化，平穩(wěn)的疫情形勢(shì)以及科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊咔榉揽卮胧?，極大減少了醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)傷體驗(yàn)。本研究中，臨床護(hù)士的替代性創(chuàng)傷主要為對(duì)生活信念的影響，占比6.6%，表現(xiàn)為疫情對(duì)臨床護(hù)士的人生觀、世界觀、自我認(rèn)知和自我成長等方面的改變。其次為情緒反應(yīng)，占比5.8%，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、抑郁、自責(zé)、麻木、情緒低落等。

多項(xiàng)研究顯示[12-13]，疫情初期抗疫一線醫(yī)務(wù)人員普遍承受了較重的心理壓力，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒。當(dāng)面對(duì)新冠肺炎患者生理和心理上的痛苦以及死亡時(shí)，醫(yī)務(wù)人員極易出現(xiàn)繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力[14]。研究表明[15]，繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力可正向預(yù)測(cè)替代性創(chuàng)傷，即繼發(fā)性創(chuàng)傷壓力越大，越易出現(xiàn)心理痛苦、自責(zé)等負(fù)性情緒，從而加重替代性創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，與初級(jí)職稱和副高級(jí)職稱及以上的臨床護(hù)士相比，中級(jí)職稱的臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷得分較高。這可能與中級(jí)職稱的臨床護(hù)士作為臨床護(hù)理隊(duì)伍的主力軍，在疫情防控工作中承擔(dān)的責(zé)任更重，接觸到的患者創(chuàng)傷性經(jīng)歷更多有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，疫情期間未接受過心理輔導(dǎo)的臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷得分高于接受過心理輔導(dǎo)的臨床護(hù)士，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[15-16]。接受過心理輔導(dǎo)的臨床護(hù)士心理彈性更好，接觸創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)更輕，有利于降低替代性創(chuàng)傷[15]。提示護(hù)理管理者應(yīng)重視疫情期間臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷的預(yù)防，尤其是直接參與抗疫一線工作的群體，應(yīng)加強(qiáng)心理健康狀況評(píng)估，并定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助其了解替代性創(chuàng)傷相關(guān)知識(shí)，以便有效預(yù)防替代性創(chuàng)傷的發(fā)生或及時(shí)控制其負(fù)面影響。

3.2 疫情防控常態(tài)化下臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀

本研究中臨床護(hù)士積極應(yīng)對(duì)方式得分為34.25±7.57分，高于國內(nèi)常模[9]，這與鄔燕平等[17]的研究結(jié)果一致?？梢姡鎸?duì)疫情防控常態(tài)化形勢(shì)，臨床護(hù)士多能采取積極的應(yīng)對(duì)方式。究其原因，一方面可能與職業(yè)因素有關(guān)，護(hù)理人員較一般人群具有一定的專業(yè)素養(yǎng)和心理素質(zhì)，在遇到困難時(shí)，能夠迎難而上、積極面對(duì)；另一方面也與強(qiáng)大的組織支持有關(guān)，自疫情出現(xiàn)以來，為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的身心健康，國家衛(wèi)生健康委先后多次出臺(tái)相關(guān)指導(dǎo)意見[18-19]，要求加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員心理干預(yù)和疏導(dǎo)、加強(qiáng)人文關(guān)懷、創(chuàng)造安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境等，這無疑為醫(yī)務(wù)人員提供了堅(jiān)實(shí)的后盾，使他們能夠積極應(yīng)對(duì)疫情防控工作。

3.3 疫情防控常態(tài)化下臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，疫情防控常態(tài)化下，臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷與其應(yīng)對(duì)方式有相關(guān)性。其中，臨床護(hù)士所表現(xiàn)的情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)、認(rèn)知反應(yīng)、生活信念、生理反應(yīng)與消極應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)，與積極應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步多重線性回歸分析結(jié)果顯示，消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)是臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷的主要影響因素，消極應(yīng)對(duì)可正向預(yù)測(cè)替代性創(chuàng)傷，積極應(yīng)對(duì)可負(fù)向預(yù)測(cè)替代性創(chuàng)傷，即應(yīng)對(duì)方式越消極，越易發(fā)生替代性創(chuàng)傷；而應(yīng)對(duì)方式越積極，越能有效避免替代性創(chuàng)傷，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[20]。應(yīng)對(duì)方式在應(yīng)激和健康之間起著重要的中介作用[21-23]，在面對(duì)疫情防控工作時(shí)，臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)方式的選擇會(huì)直接影響到其身心健康狀況。消極的應(yīng)對(duì)方式，如逃避、自責(zé)、情緒壓抑、易激惹等，會(huì)加重負(fù)性情緒體驗(yàn)[24]，易促發(fā)替代性創(chuàng)傷；日益加重的創(chuàng)傷體驗(yàn)又會(huì)進(jìn)一步促使其選擇消極應(yīng)對(duì)來逃避替代性創(chuàng)傷帶來的絕望和痛苦，從而形成惡性循環(huán)[25]。積極的應(yīng)對(duì)方式，如樂觀地接受創(chuàng)傷性事件，積極地處理疫情防控工作中的各類問題，有利于提高其職業(yè)成就感[26]，降低其職業(yè)倦怠水平[27]，使其在疫情防控工作中能夠維持良好的情緒體驗(yàn)，從而有效避免替代性創(chuàng)傷。本研究結(jié)果還顯示，與積極應(yīng)對(duì)相比，消極應(yīng)對(duì)對(duì)替代性創(chuàng)傷的影響更大。因此，護(hù)理管理者尤其要關(guān)注那些消極應(yīng)對(duì)表現(xiàn)突出的臨床護(hù)士，可通過定期進(jìn)行多種形式的積極心理干預(yù)，改善臨床護(hù)士的負(fù)性情緒和消極應(yīng)對(duì)方式，使其能夠以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疫情防控工作。Arnold等[28]研究發(fā)現(xiàn)，替代性創(chuàng)傷帶來的不僅是消極影響，也會(huì)帶來積極影響，創(chuàng)傷工作者可從中獲得對(duì)自我覺知、人際體驗(yàn)和生命價(jià)值觀的積極改變，即替代性創(chuàng)傷后成長，而尋求意義對(duì)于替代性創(chuàng)傷后成長的形成具有積極作用[29]。因此，在疫情的嚴(yán)峻考驗(yàn)下，護(hù)理管理者應(yīng)積極引導(dǎo)臨床護(hù)士通過正念訓(xùn)練、自我關(guān)懷等去探尋工作、人生的意義，以促進(jìn)個(gè)人成長。

綜上所述，在疫情防控常態(tài)化下，臨床護(hù)士仍存在一定比例的替代性創(chuàng)傷，且與其職稱、是否接受過心理輔導(dǎo)及應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)，通過加強(qiáng)積極心理干預(yù)、引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對(duì)方式有助于預(yù)防替代性創(chuàng)傷。同時(shí)，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注臨床護(hù)士職業(yè)價(jià)值感、人生意義感的培養(yǎng)，幫助臨床護(hù)士獲得替代性創(chuàng)傷后成長，這對(duì)于提升臨床護(hù)士的心理健康水平有著重要意義。本研究?jī)H選取了湖北省兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士為研究對(duì)象，樣本代表性欠佳，且僅探討了應(yīng)對(duì)方式對(duì)臨床護(hù)士替代性創(chuàng)傷的影響，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍、納入其他影響因素，進(jìn)一步探討疫情下甚至疫情結(jié)束后臨床護(hù)士的替代性創(chuàng)傷狀況。