王艷琴 張嬡 張琴 蒲曉芳

中國出生缺陷遺傳學研究報告指出，先天性心臟病（CHD）簡稱先心病，是我國兒童出生缺陷發(fā)病率最高的疾病[1]。隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，心導管術憑借其安全性高、創(chuàng)傷性小、康復快等優(yōu)點，已成為CHD首選治療方法[2-3]。兒童心導管術穿刺路徑常為股動脈、股靜脈，因術中反復穿刺、肝素化、術后壓迫止血方法不當、觀察護理不到位、患兒依從性差等因素，導致穿刺部位易出現外周血管并發(fā)癥[4]，如切口滲血、皮下淤血、皮下血腫，重者出現動靜脈瘺、假性動脈瘤、動靜脈血栓形成，增加患兒的不適感，延長住院天數，額外增加治療費用，甚至嚴重威脅患兒的生命安全[5]。有文獻[6-9]報道，CHD心導管術后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率1.6%~14.96%。以月為單位統計我科2018年心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，峰值高達14.55%，存在極大的安全隱患。因此，為降低心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，對CHD心導管術后患兒開展品管圈活動，并取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6—7月開展QCC活動前的170例行心導管術的CHD患兒作為對照組；選取2019年12月—2020年4月開展QCC活動后的175例行心導管術的CHD患兒作為觀察組。納入條件：心血管科病房經股動脈、股靜脈穿刺行心導管介入手術的患兒。排除條件：介入術前、術中已有穿刺處血管并發(fā)癥者；術前凝血功能異常者。對照組中男81例，女89例；平均4.99±3.50歲；手術類型：房間隔缺損介入封堵術42例，室間隔缺損介入封堵術38例，動脈導管未閉介入封堵術59例，射頻消融術15例，心導管造影術8例，肺動脈瓣狹窄球囊擴張術6例，側支血管封堵術1例，肺動靜脈瘺介入封堵術1例，其中51例為單純股靜脈穿刺，59例為股動脈穿刺，60例為股動脈、股靜脈同時穿刺。觀察組中男72例，女103例；平均4.80±3.58歲；手術類型：房間隔缺損介入封堵術41例，室間隔缺損介入封堵術36例，動脈導管未閉介入封堵術54例，射頻消融術25例，心導管造影術9例，肺動脈瓣狹窄球囊擴張術6例，側支血管封堵術2例，肺動靜脈瘺介入封堵術2例，其中63例為單純股靜脈穿刺，54例為股動脈穿刺，58例為股動脈、股靜脈同時穿刺。兩組患兒性別、年齡、手術類別、穿刺部位比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)術后護理，包括口頭健康宣教，術后切口按壓指導，活動指導等。

1.2.2 觀察組 開展品管圈活動，具體如下。

1.2.2.1 成立品管圈小組并選定主題 根據上下結合、自愿參與原則，成立品管圈小組，圈員10名，其中副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、主管護師3名、護師4名、護士1名。全體圈員在選定主題時踐行“以患兒為中心”的理念，以《中國醫(yī)院質量安全管理》團體標準為指引，共征集本科室10個現存的護理主題。運用主題選定評分表對每個主題分別從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個維度，采用“5、3、1”評分法進行評分，最終選定“降低兒童心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率”為此次品管圈活動主題。心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率(%)=心血管科心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生總例數/心血管科心導管術總例數×100%。

1.2.2.2 擬定計劃 活動時間為2019年5月—2020年4月。制訂活動計劃并繪制甘特圖，對活動涉及的人、事件、任務、地點、進度等加以統籌規(guī)劃,各環(huán)節(jié)專人負責，確保活動進度按計劃進行。

1.2.2.3 現狀把握 全體成員梳理心導管術術后各個環(huán)節(jié)，自制“心導管介入術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率”查檢表，收集包括患兒一般資料，如姓名、性別、年齡；手術相關資料，如手術名稱、手術日期、手術時長、穿刺血管；外周血管并發(fā)癥相關資料，如并發(fā)癥類型、發(fā)生的時間、發(fā)生地點、發(fā)生原因、患兒及家屬的依從性、處置與轉歸等。為確保收集數據的準確性，由QCC成員負責資料的收集與填寫，采取培訓測量方法、雙人測量、留取并發(fā)癥的照片等方式進行質量控制。共調查QCC活動開展前行心導管術患兒170例，其中有24例術后出現外周血管并發(fā)癥。按照心導管術外周血管并發(fā)癥發(fā)生環(huán)節(jié)繪制改善前柏拉圖，如圖1所示。根據80/20原則，確定此次活動主題改善重點為“降低心導管術后患兒在病區(qū)監(jiān)護及轉運途中的外周血管并發(fā)癥發(fā)生率”。

圖1 心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率改善前柏拉圖

1.2.2.4 目標設定 根據現況值、圈能力、累計百分比計算目標值，即目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）=14.12%-（14.12%×83.33%×81.66%）=4.50%

1.2.2.5 確定真因 全體圈員通過頭腦風暴法，從人、環(huán)、料、法4個方面分別查找導致外周血管并發(fā)癥發(fā)生的可能因素并繪制魚骨圖。通過查閱文獻、團隊共識法和特性要因圖分析，找到要因18條。依據“三現”原則進行真因驗證，根據真因驗證查檢表對數據進行進一步分析，按照80/20原則，最終確定真因為“轉運人員觀察護理不到位”“照護者知識缺乏”“鹽袋不易固定”“術后切口按壓時間過長”。見圖2。

1.2.2.6 對策實施

（1）制訂心導管術后切口護理專項培訓計劃：由科室N4級介入專科護士擔任培訓組長，科室主任及護士長負責審核培訓內容及培訓計劃。培訓重點包括心導管術后常見外周血管并發(fā)癥的識別、預防及護理，穿刺部位加壓包扎技能，不同環(huán)節(jié)穿刺處按壓方法，不同穿刺路徑穿刺處按壓時長，不同體質量患兒穿刺處按壓力度等。培訓形式多樣化，包括理論授課、操作示范、轉運途中切口出血應急演練。將心導管術后切口護理納入科室分層次培訓計劃，每年開展理論及技能培訓考核1次，每年開展應急演練1次。做好過程質控，每位患兒術后轉運前，當班介入巡回?？谱o士根據患兒個體因素、操作時長、穿刺路徑等情況進行有針對性的按壓指導，確保轉運人員掌握后方可進行轉運。

（2）制作并應用漫畫式健康宣教手冊：傳統的宣教方式因宣教內容專業(yè)性強、信息量大、患兒及家屬文化地域差異等導致宣教效果不理想[10]。漫畫健康宣教手冊是最受患兒及照顧者青睞的宣教形式之一[11-13]。開展QCC活動后，改進傳統健康宣教方式，應用漫畫式健康宣教手冊，①構思手冊內容。梳理心導管術后護理流程及宣教內容。漫畫內容以故事形式展開，以術后健康宣教內容為指引，以臨床實景為基礎，以手術流程為軸線鋪開。②制作漫畫手冊。根據患兒的生理和心理特點，小組討論并自行設計了一系列擬人化的卡通動物形象。由具有扎實繪畫功底的小組成員手工繪制卡通臨床情境圖，輔以充滿童趣的文字描述，形成漫畫式健康宣教手冊初稿。③審核漫畫手冊?？剖抑魅?、護士長、心導管主治醫(yī)師、心導管?？谱o士審核修訂制作成電子書和漫畫手冊。④漫畫式健康宣教手冊的應用與優(yōu)化。發(fā)放手冊供患兒及家屬閱讀，詢問閱讀體驗，調查健康宣教知識掌握程度，征求改進意見，持續(xù)優(yōu)化手冊內容。

（3）調整鹽袋壓迫時機：通過回溯查檢表數據，開展QCC活動前因轉運途中按壓操作難度大、轉運路程長、穿刺處局部壓力不恒定等原因導致局部穿刺處血管并發(fā)癥發(fā)生率高達37.5%。因此，將鹽袋壓迫止血的時機由改善前患兒術后回病房開始使用調整為術后在復蘇室即開始使用，保證了轉運途中的壓迫止血效果。

（4）改變鹽袋固定方式：開展QCC活動前鹽袋未采取固定措施，因轉運路途顛簸、患兒躁動等情況易導致鹽袋移位或脫落，不能保證持續(xù)壓迫。開展QCC活動后，借助一次性彈力網帽固定鹽袋，優(yōu)點為操作方便、易觀察、透氣性好、壓力適宜、經濟實用、一人一用符合院感要求。具體使用方法：①術畢，醫(yī)生拔除血管鞘管，局部予以無菌紗布加壓包扎，再選用適宜規(guī)格的鹽袋予以切口局部按壓，壓力以切口不出血、術側足背動脈搏動良好為宜。②護士根據鹽袋規(guī)格準備相應長度的網帽，以剛好能覆蓋鹽袋為宜。③將網帽套至腹股溝區(qū)域，穿好網帽后，將鹽袋置于穿刺處及近心端2~3 cm處進行止血[14]。壓迫有效指標為穿刺處切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，雙足背動脈搏動對稱、有力，皮膚顏色、皮溫正常。

1.3 觀察指標

外周血管并發(fā)癥指拔出血管鞘進行切口包扎后所發(fā)生的血管并發(fā)癥。包括①切口滲血[15]，切口發(fā)生外出血，浸濕敷料，定為切口滲血。②皮下淤血[16]，血管受損破裂，血淤在皮下，局部皮膚呈青紫色，表面可有微微隆起和疼痛。③皮下血腫，因異常原因血管內的血液滲出血管外，并積聚在皮下組織，其中直徑超過5 mm，并伴有局部隆起或波動感，則屬于皮下血腫[17]。④動靜脈瘺、假性動脈瘤、動靜脈血栓形成均通過血管彩色多普勒超聲進行診斷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 目標達成率和進步率 目標達成率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=（3.43%-14.12%）/（4.50%-14.12%）×100%=111.12%。進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（14.12%-3.43%）/14.12%×100%=75.71%。見圖3。

圖3 兩組心導管術后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率

2.1.2 兩組患兒心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患兒心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 無形成果

通過品管圈的開展，團隊成員責任心、自信心、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協調能力、品管圈應用能力等方面均有明顯的提升。見表2。

表2 心血管科品管圈成員活動前后成長情況

3 討論

3.1 兒童CHD心導管介入手術與外周血管并發(fā)癥發(fā)生的關系

研究[2-3]表明，兒童心導管介入手術較外科手術更易發(fā)生外周血管并發(fā)癥，若發(fā)現不及時或護理不當，可能遺留嚴重功能障礙，甚至死亡。心導管介入術后外周血管并發(fā)癥的發(fā)生與術后護理密切相關，護理人員應高度重視，并采取有效干預措施。

3.2 品管圈活動可降低兒童心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率

本研究通過開展品管圈活動，使CHD患兒心導管術后外周血管并發(fā)癥發(fā)生率由14.12%降至3.43%，說明開展品管圈活動,能有效降低心導管術后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，與張琴等[14]、周曉燕[18]研究結果一致。品管圈活動開展后，研究者采取了一系列整改措施：①制訂心導管術后切口護理專項培訓計劃，明確培訓內容、方式、對象及時機，培訓后即進行理論及技能考核，對未掌握的知識或操作方法進行再次培訓和考核，直至完全掌握，進而提升護理人員理論知識及技能水平。②應用漫畫式健康宣教手冊進行術后教育，將宣教內容以漫畫故事形式展示，涉及場景均為臨床實際場景轉化而來，以消除患兒及家長的恐懼心理，漫畫內容通俗易懂，家長及患兒接受度高，從而提升了術后健康教育知曉率。③調整鹽袋壓迫時機，優(yōu)化鹽袋固定方式。術后在復蘇室即開始使用鹽袋壓迫止血，并借助一次性彈力網帽固定鹽袋，以保障壓迫止血效果，減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生。結果表明，對行心導管術的患兒開展QCC活動能發(fā)現術后護理存在的護理問題及安全隱患，通過持續(xù)質量改進，優(yōu)化了護理流程，提升了護理質量，保障了患兒安全。

3.3 品管圈活動能提高護理團隊綜合能力

本次品管圈活動，所有圈員共同參與，通過科學的方法解決臨床實際問題，運用科學的工具持續(xù)質量改進。護理團隊責任心、自信心、品管圈應用能力、溝通協調能力、團隊凝聚力、解決問題的能力均得到了提高。

綜上所述，品管圈活動能有效降低心導管術后患兒外周血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理團隊綜合能力，提升護理質量。本次研究發(fā)現使用鹽袋壓迫無明確的壓力值，不同型號的鹽袋仍不能完全滿足不同壓力的需求，因此探索出一種可用于兒童的可視化、可調節(jié)的止血工具仍值得未來進一步研究。