呂夢穎 陸春婉 韓瑞玲 李香梅 黃琴

喉癌是發(fā)生于喉黏膜上皮組織的常見頭頸部惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的5.7%~9.6%，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-3]。目前喉癌治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后的呼吸功能改變、失聲、吞咽困難、長期氣管造瘺、容貌破壞等問題給患者的日常生活、人際交往帶來嚴重影響，常使患者產(chǎn)生悲觀、抑郁、焦慮等多種負性情緒，部分患者甚至對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生抵觸心理，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且對患者的生存預(yù)后產(chǎn)生不利影響[4-6]。健康教育被認為是提高患者康復(fù)依從性的主要途徑，但臨床實踐顯示常規(guī)灌輸式健康教育方式在喉癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果并不理想。賦能教育是基于賦能理論的一種健康教育方式，其核心是激發(fā)患者健康管理的內(nèi)在積極性，進而產(chǎn)生促進健康行為的改變，近年來研究顯示，賦能教育可通過改變癌癥患者的不良認知，提高其自我管理效能，進而提高生活質(zhì)量[7-8]，但關(guān)于賦能教育對喉癌術(shù)后患者生存預(yù)后影響的研究目前尚未見報道。本研究采用賦能健康教育對喉癌術(shù)后患者進行干預(yù)，以探討其對喉癌手術(shù)患者生活質(zhì)量、自我效能感及生存預(yù)后的影響，為臨床護理實踐及相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年4月—2020年4月在我院接受手術(shù)治療的106例喉癌患者為研究對象，納入條件：經(jīng)病理組織學(xué)確診為喉癌，擇期行手術(shù)切除；有一定讀寫與溝通能力；自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除條件：合并其他惡性腫瘤或嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；合并咽瘺、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥者；伴有發(fā)音、吞咽障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；喉癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；合并嚴重精神、心理疾病者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組53例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、臨床分期、手術(shù)方式、術(shù)后是否放療、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者基線資料比較

續(xù)表

1.2 護理方法

兩組患者均接受喉癌切除術(shù)治療，對照組術(shù)后采用常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括：圍術(shù)期飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識宣教、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理護理、氣管套管護理、日常生活注意事項等，并囑患者出院后定期復(fù)查。觀察組在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上實施賦能健康教育，具體方法如下。

（1）人員培訓(xùn)：對課題組成員進行為期1個月的理論培訓(xùn)和情景模擬演練，內(nèi)容包括：賦能教育概念、理論，具體應(yīng)用方法，人際溝通和心理護理技巧，并同時對喉癌術(shù)后語言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、氣管套管的自我管理方法進行統(tǒng)一培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后對參加培訓(xùn)人員進行理論和技能考核，由考核合格的成員組建賦能健康教育小組。

（2）實施賦能教育：教育過程分五步進行，①確立問題。小組成員根據(jù)患者入院時自我效能感水平制訂訪談具體內(nèi)容，然后采用開放、引導(dǎo)的談話方式對患者提問，如“您現(xiàn)在最關(guān)心的是什么？”“您認為改善現(xiàn)狀最大的困難是什么？”“您有什么想法？”“您知道手術(shù)后如何康復(fù)嗎？”鼓勵患者主動思考，并說出或?qū)懗龊戆┬g(shù)后康復(fù)過程中存在的問題及教育需求。②表達情感?；颊邌栴}確立后，小組成員鼓勵患者主動表達自我情感，將喉癌手術(shù)給患者帶來的不便和苦惱一并宣泄出來，在這個階段，小組成員一方面通過傾聽給予患者充分的情感支持，充分取得患者的信任，另一方面通過適時提問，如“那您覺得現(xiàn)在該怎么辦？”“您想改善目前的狀況嗎？”等，從而激發(fā)患者對自我行為改變的內(nèi)在動機和自我康復(fù)管理的責(zé)任感。③目標設(shè)定。與患者積極溝通，使患者明確自身短期和長期的改善目標，并以中立的態(tài)度給予專業(yè)性建議，一方面幫助患者建立適合自身條件的具體目標，另一方面積極提高患者自我管理的主觀能動性。④制訂計劃。根據(jù)患者設(shè)定的目標，小組成員遵循個體化原則，協(xié)助患者制訂操作性強的階段性康復(fù)計劃，并在賦能教育記錄本上詳細記錄，待效果評估時使用，在實施計劃的過程中，定期溝通反饋，對實施過程中的難點給予專業(yè)指導(dǎo)，使康復(fù)計劃能順利進行。⑤效果評估。小組成員每周對患者進行1次評估，連續(xù)3個月，其中住院患者采用面對面訪談的方式，出院患者采用電話的方式進行，評估患者康復(fù)計劃的完成情況，對已完成的計劃予以肯定，并記錄在賦能教育記錄本上，強化其信心，對未完成的計劃給予鼓勵，并與患者共同分析計劃無法完成的原因，不斷完善計劃，督促患者堅持康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

（1）自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）評估兩組患者的自我效能感，評估時間為干預(yù)前及干預(yù)3個月后，該量表包括10個項目，采用4級評分法，滿分40分，得分越高表示患者的自我效能感越強。

（2）生活質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)3個月后采用中國頭頸癌生命質(zhì)量測定量表（QLICP-HN）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，該量表由共性模塊和頭頸癌特異模塊構(gòu)成，共性模塊包括4個領(lǐng)域32個條目，即軀體功能、社會功能、心理功能、共性癥狀及副作用，特異模塊包括14個條目，每個條目均采用5級評分法，根據(jù)“一點也不”“有一點”“有些”“相當(dāng)”“非?！狈謩e記1、2、3、4、5分，其中負性條目得分為“6 -原始分”，正性條目的原始分即為條目得分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

（3）生存預(yù)后：兩組患者出院后均通過門診或電話等方式進行隨訪，每3個月隨訪1次，每例患者均連續(xù)隨訪2年。記錄兩組患者隨訪期間的生存、局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我效能感評分比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能感評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組自我效能感評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者GSES評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組生活質(zhì)量評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

2.3 兩組患者生存預(yù)后情況比較

兩組患者隨訪期間共有3例患者失訪，其中觀察組和對照組最終納入患者分別為52例和51例，至隨訪結(jié)束，觀察組總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率分別為94.23%、96.15%、86.54%，均高于對照組的78.43%、82.35%、68.63%，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生存預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 賦能健康教育能提高喉癌術(shù)后患者的自我效能感

自我效能感是指對目標成功實施并完成的信心，是人們能否產(chǎn)生行為動機的關(guān)鍵因素，對疾病康復(fù)具有積極作用，個體的自我效能感越高，就越有可能完成既定的行為目標，產(chǎn)生負面情緒的可能性也越小[10-14]。研究顯示喉癌術(shù)后患者的自我效能感普遍處于較低水平，原因可能與喉癌切除手術(shù)使患者呼吸、吞咽、發(fā)聲等生理功能以及容貌形象受到嚴重影響，導(dǎo)致其心理創(chuàng)傷較大，同時對疾病康復(fù)缺乏足夠認識有關(guān)[15-16]。賦能健康教育是一種通過激發(fā)患者內(nèi)在主觀能動性，提高患者自我效能來實現(xiàn)健康行為改變的教育方式。在問題確立過程中，賦能教育以患者為中心，通過開放式的訪談，教育者改變了患者在健康管理中消極被動的心態(tài)，使其能積極主動地參與到術(shù)后康復(fù)管理，為提高患者自我效能感奠定了基礎(chǔ)[17]。情緒表達可以使患者及時發(fā)泄不良情緒，幫助患者平復(fù)內(nèi)心，梳理自己對疾病和治療的看法，在逐步反思中正確認識術(shù)后康復(fù)管理的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。效果評估過程通過對患者完成階段性目標的肯定，能使患者獲得成功體驗，提高其在康復(fù)管理中的自信心[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后自我效能感評分高于對照組，表明賦能健康教育提高喉癌術(shù)后患者自我效能感的效果顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育方式。吳俊等[19]研究也證實賦能教育有助于促進老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者功能鍛煉自我效能的養(yǎng)成，與本研究結(jié)果一致。

3.2 賦能健康教育能提高喉癌術(shù)后患者生活質(zhì)量

隨著醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，喉癌患者已不再單純滿足于疾病的治愈，而對術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注呈逐年增高趨勢。喉癌手術(shù)所導(dǎo)致的語言交流障礙和容貌形象改變對喉癌患者重新回歸社會和人際交往產(chǎn)生消極影響，進而嚴重降低了患者的生活質(zhì)量[20-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后QLICP-HN量表總分及各模塊評分均高于對照組，表明與傳統(tǒng)健康教育相比，賦能健康教育對提高喉癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的效果更為顯著。分析原因可能與賦能教育提高了喉癌術(shù)后患者的自我效能感有關(guān)，自我效能感的提高能激發(fā)患者在疾病困境中尋找希望的內(nèi)在動力，幫助患者改變自我概念，以良好的心態(tài)應(yīng)對術(shù)后改變，重新適應(yīng)社會、回歸社會，進而提高術(shù)后生活質(zhì)量[23-26]。

3.3 賦能健康教育能改善喉癌術(shù)后患者生存預(yù)后

近年來喉癌手術(shù)、放療和化療的技術(shù)均有了很大程度的改進和提高，但喉癌患者的總體生存率并未見明顯提高[27-28]，分析原因可能與患者術(shù)后負性情緒和自我效能感降低有關(guān)。不同于其他癌癥手術(shù)，喉癌手術(shù)會給患者帶來不同程度的發(fā)音障礙和形象改變，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)多種負性情緒，多項研究均顯示負性情緒會降低癌癥患者的免疫力，使腫瘤控制率下降，進而影響生存預(yù)后[29-32]。因此健康教育成為喉癌綜合治療中不可或缺的組成部分，王志敏等[33]研究認為，賦能教育以患者為中心，激發(fā)其對健康管理的內(nèi)在動力，能增強鼻咽癌患者康復(fù)的信心，提高主動進行自我康復(fù)鍛煉的積極性與自我效能感，對降低并發(fā)癥的損害程度、促進患者康復(fù)具有重要影響。本研究將賦能健康教育應(yīng)用于喉癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示，觀察組患者總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率和無遠處轉(zhuǎn)移生存率均高于對照組，表明賦能健康教育可有效改善喉癌術(shù)后患者的生存預(yù)后。

綜上所述，賦能健康教育能有效提高喉癌手術(shù)患者的自我效能感和生活質(zhì)量，改善生存預(yù)后。由于本研究為單中心研究，受樣本量和研究環(huán)境限制，研究結(jié)論可能存在偏倚，因此需要多中心、大樣本的臨床研究予以進一步驗證。