彭希 石澤亞 劉芷靜 何沛秦 尹淑慧

主動脈內球囊反搏（IABP）是使用最早、應用最廣的機械循環(huán)輔助工具之一，通過球囊在心臟的舒張期和收縮期充氣放氣來增加冠脈灌注，以提高心輸出量，常用于急性心肌梗死合并心源性休克的患者[1-2]。此類患者機體常處于應激狀態(tài)，由于IABP在治療過程中長時間的約束制動使患者難以耐受，依從性差，且機器運轉過程中的噪聲易使患者出現(xiàn)睡眠障礙，加上疾病因素的影響及有創(chuàng)性診療操作等外源性不良刺激[3]，患者容易出現(xiàn)躁動不安、焦慮等負性情緒，導致護理不良事件的發(fā)生。有研究報道[4]，IABP非計劃性拔管率高達25%，其相關并非癥發(fā)生率可達21%[5]。研究顯示[6-7]，合理鎮(zhèn)靜可以有效降低IABP護理不良事件的發(fā)生，并降低患者發(fā)生認知功能障礙的風險。

目前右美托咪定作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物已經廣泛應用于心血管疾病治療中。研究顯示[3,8-9]，IABP術后患者早期應用右美托咪定，可減輕患者應激反應，改善心功能，有利于患者的情緒管理。但鎮(zhèn)靜過深或過淺都會對患者造成不利的影響，對于IABP術后患者如何進行規(guī)范化鎮(zhèn)靜護理，目前國內外報道較少。本研究旨在探討護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略對IABP術后患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年和 2021年入住于湖南省人民醫(yī)院心內科重癥監(jiān)護室并植入IABP的患者為研究對象，納入條件： 符合歐洲心臟病學會制定的心肌梗死診斷標準[10]；IABP運行時間大于24 h者；有良好溝通交流能力；知情同意并自愿參與本研究。排除條件：合并有惡性腫瘤疾病或肝腎功能、凝血功能障礙者；有嚴重軀體疾病及精神障礙者；發(fā)熱及嚴重感染性疾病; 嚴重竇性心動過緩及低血壓患者。剔除條件：住院治療期間病情惡化或死亡者。按上述條件納入患者140例，按住院時間將2020年1—12月收治的IABP術后患者70例為對照組，2021年1—12月應用目標導向鎮(zhèn)靜策略的IABP術后患者70例為觀察組。其中對照組有1例患者因搶救無效死亡，3例患者因病情惡化放棄治療，予以剔除后，最終對照組納入66例患者，觀察組納入70例患者。其中對照組中男39例，女27例；年齡48~81歲，平均66.00±7.36歲；BMI 24.63±1.40；文化程度：小學及以下55例，中學7例，大專及以上4例；心功能分級：Ⅲ級51例，Ⅳ級15例。觀察組中男45例，女25例；年齡47~76歲，平均65.25±6.34歲；BMI 24.38±1.12；文化程度：小學及以下56例，中學12例，大專及以上2例；心功能分級：Ⅲ級47例，Ⅳ級23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者或家屬均簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 予以IABP術后常規(guī)護理, 具體包括IABP管路的管理，保持管道固定通暢，防止導管受壓、移位及脫出；保證IABP的有效觸發(fā)并監(jiān)測反搏效果，觀察生命體征、尿量等生理參數(shù)；預防感染，嚴格無菌操作；并發(fā)癥的觀察與護理等[11]。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，對使用右美托咪定的患者實施護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略。具體步驟如下。

（1）成立以護士長為組長的鎮(zhèn)靜管理小組：組內成員包括1名心內科專家，2名主治醫(yī)師及4名責任護士。

（2）擬定鎮(zhèn)靜方案：以Shehabi等[12]在2013年提出的早期目標導向鎮(zhèn)靜方案為基礎，由心內科專家、護士長及組內成員共同研討，初步制訂以淺鎮(zhèn)靜為目標的由護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜方案。

（3）鎮(zhèn)靜管理團隊成員工作內容：在科室開展鎮(zhèn)靜安全管理培訓，內容包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南及安全管理目標，鎮(zhèn)靜藥物作用原理及注意事項，以及評估使用躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（RASS）準確判別各種鎮(zhèn)靜水平的能力。主治醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜過程的全程監(jiān)督，評估患者病情并制訂鎮(zhèn)靜目標，責任護士根據(jù)鎮(zhèn)靜目標嚴格實施鎮(zhèn)靜流程，并指導護士實時監(jiān)測及評估患者鎮(zhèn)靜深度，及時調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量進行干預，實現(xiàn)應用最小劑量藥物達到最佳鎮(zhèn)靜效果的目標。實施過程中，如發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，由小組共同協(xié)商討論解決方案，及時優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略。

（4）目標導向鎮(zhèn)靜策略流程的實施：主治醫(yī)師開具醫(yī)囑后，評估患者病情并制訂鎮(zhèn)靜目標，由責任護士嚴格遵守目標導向鎮(zhèn)靜流程及方法實施。第一步：對IABP植入術后8 h內的患者遵醫(yī)囑使用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并以1μg/(kg·h)的初始速度進行持續(xù)靜脈泵入（無負荷劑量）；第二步：由責任護士通過RASS評分來評估患者鎮(zhèn)靜深度，評估結果及時反饋給主治醫(yī)師，并根據(jù)醫(yī)囑調整鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，使RASS評分控制在-2~0分。初次評估時間為使用右美托咪定1 h內，之后每30 min使用RASS進行動態(tài)評估1次，達到鎮(zhèn)靜目標后每2 h進行動態(tài)評估。當患者心率<60次/min，收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，停止右美托咪定的泵入，并告知主治醫(yī)師，以免出現(xiàn)心動過緩及低血壓事件。如覺察到患者發(fā)生病情變化及安全問題，護士立即同護士長及主治醫(yī)師進行溝通。

1.3 評價指標

（1）廣泛性焦慮量表（GAD-7）：于入院時、IABP術后24 h采用GAD-7評分,評估患者心理狀態(tài)。該量表由7個條目組成，每個條目的選項分別為完全不會、好幾天、一半以上的日子、幾乎每天，相應分數(shù)分別為0，1，2，3分，總分21 分，其中5~9、10~14、15~21分分別代表輕度、中度、重度焦慮癥[13]。

（2）NRS疼痛評分：于患者入院時、IABP術后24 h采用NRS疼痛評分,評估其疼痛程度。該量表使用數(shù)字來表示疼痛程度，疼痛程度用從0~10的11個數(shù)字表示。0表示無疼痛；1~3分表示輕度疼痛，睡眠不受影響；4~6分表示中度疼痛，睡眠受影響；7~10分為重度疼痛，嚴重影響睡眠[14]。

（3）非計劃性拔管發(fā)生率：在此定義為IABP使用期間，由于患者自身因素（如躁動、情緒激動、頻繁坐起不配合治療等）造成IABP管道滑脫或IABP機器無法正常運轉在計劃外拔除導管的比率。

（4）IABP并發(fā)癥發(fā)生率 ：包括下肢缺血、出血、血管損傷、IABP失功等[15]，收集患者IABP運行期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

（5）IABP運行時長：統(tǒng)計患者從IABP植入術后安返病房到拔除IABP的時長。

（6）住院天數(shù)：統(tǒng)計患者從入院到出院的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人分別錄入數(shù)據(jù)后進行核查，確保數(shù)據(jù)錄入無誤，使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù) ± 標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者入院時及術后24 h焦慮評分及疼痛評分比較

兩組患者入院時GAD-7評分及NRS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），IABP術后24 h觀察組GAD-7評分以及NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者入院時、IABP術后24 h GAD-7評分及疼痛評分比較（分）

2.2 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率及IABP總并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者非計劃性拔管發(fā)生率及IABP總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者非計劃性拔管發(fā)生率及IABP并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者IABP運行時長及住院天數(shù)比較

觀察組患者IABP運行時長及住院天數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者IABP運行時長及住院時間比較

3 討論

3.1 護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略有利于減輕IABP術后患者焦慮及疼痛

心肌梗死的發(fā)生與疾病進展與焦慮情緒顯著相關，53%的心肌梗死患者伴隨焦慮癥狀，焦慮也增加了心臟死亡的風險[16-17]。而心前區(qū)劇烈疼痛產生的瀕死感可加重患者產生緊張、焦慮的心理，導致胸痛-焦慮-惡性心血管事件鏈。本研究中，兩組的GAD-7評分和NRS評分，在入院時比較差異無統(tǒng)計學意義，但患者植入IABP術后24 h通過實施干預方案后，觀察組評分低于對照組，提示觀察組的焦慮及疼痛程度較對照組低，說明目標導向鎮(zhèn)靜策略能夠減輕IABP術后患者焦慮狀態(tài)，緩解術后穿刺處傷口疼痛，對于穩(wěn)定患者病情起到了重要作用，同時也有利于患者疾病恢復。

3.2 護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略降低了IABP治療期間非計劃性拔管及并發(fā)癥的發(fā)生率

IABP導管具有管徑粗、長度長、血流量大等特點，再加上患者經常使用抗凝治療防止血栓，一旦發(fā)生非計劃性拔管事件，輕者增加患者痛苦，延長住院天數(shù)，重者危及生命。研究顯示[18]，非計劃性拔管的發(fā)生多由于患者躁動不安、肢體未有效約束或鎮(zhèn)靜不足所致。本研究顯示，觀察組非計劃性拔管率低于對照組，說明護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)靜效果良好，對于預防IABP非計劃性拔管具有一定作用。

長時間運行IABP可增加穿刺點出血、下肢缺血、血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率，多項研究顯示IABP治療時間延長是導致IABP并發(fā)癥增加的獨立危險因素[19-20]。本研究結果顯示,觀察組IABP并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，可能與觀察組IABP運行時間低于對照組有關，提示目標導向鎮(zhèn)靜策略可通過縮短IABP運行時間來預防并發(fā)癥，進而改善患者預后。分析原因可能是鎮(zhèn)靜策略有助于發(fā)揮臟器保護作用,促進心臟功能的恢復，從而縮短了IABP運行時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略縮短了住院時間

本研究結果顯示,實施護士為主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略后,患者住院時間明顯縮短。分析原因，心血管疾病患者多為老年人，本研究中患者平均年齡大于65歲，老年患者由于代謝減慢，易出現(xiàn)藥物蓄積導致呼吸抑制[21]。因此其鎮(zhèn)靜治療更強調適當?shù)脑瓌t。在實施護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略后，通過組織全科人員定期進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜實踐指南及安全目標的培訓，熟練掌握了常見鎮(zhèn)靜藥物作用原理及不良反應，提高了評估鎮(zhèn)靜水平的能力，使心血管疾病患者鎮(zhèn)靜治療形成規(guī)范化流程，最大限度降低了鎮(zhèn)靜藥物對患者呼吸功能的抑制。且在鎮(zhèn)靜過程中，有助于改善患者睡眠，使機體得到休養(yǎng)生息，有利于臟器功能的恢復[22]。以護士為主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略可促進患者的睡眠，有利于患者免疫功能、器官功能的修復。

4 小結

護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略在心血管重癥患者治療中取得了良好的成效，護士作為參與鎮(zhèn)靜策略的制定者、鎮(zhèn)靜措施的執(zhí)行者與主要的鎮(zhèn)靜評估者在整個策略實施過程中起著重要的主導作用。將護士主導的目標導向鎮(zhèn)靜策略應用于IABP患者中，有利于減輕患者焦慮與痛苦，降低非計劃拔管及并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升患者安全指數(shù)，縮短住院時間。但本研究樣本僅來源于某所三級甲等醫(yī)院，未來可進一步開展多中心隨機對照研究，以進一步觀察長期應用的效果。